DB11383-2017建筑工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料管理規(guī)程(純表格)

DB11/383-2017DB11/383-2017附錄A建設(shè)單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料用表（規(guī)范性附錄）北京市施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督備案登記表表AQ-A-1工程編碼：工程概況工程名稱工程地址工程規(guī)模M2（M）結(jié)構(gòu)類型層數(shù)工程總造價(jià)萬元工程類別計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期建設(shè)單位（蓋章）法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話（手機(jī))經(jīng)辦人電話（手機(jī))施工單位（蓋章）法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話（手機(jī))項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人電話（手機(jī))資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話（手機(jī))資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)項(xiàng)目安全員崗位證書編號(hào)備注監(jiān)督單位備注監(jiān)督注冊(cè)受理機(jī)構(gòu)（蓋章）經(jīng)辦人：年月日注：1本表由建設(shè)單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。2北京市建設(shè)工程安全監(jiān)督管理規(guī)定附表JD-1可代替此表。地上/地下管線及建（構(gòu)）筑物資料移交單表AQ-A-2編號(hào)工程名稱建設(shè)單位施工單位移交日期移交內(nèi)容：移交人：建設(shè)單位（章）接受人：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）：總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表（匯總表）表AQ-A-3-1編號(hào)工程名稱工程地點(diǎn)施工許可證號(hào)建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工總承包單位監(jiān)理單位□恢復(fù)施工前自查連續(xù)暫停施工的起止日期：年月日時(shí)至年月日時(shí)□假期施工前自查假期施工的起止日期：年月日時(shí)至年月日時(shí)我單位已牽頭，組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五方責(zé)任主體對(duì)履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任情況進(jìn)行了認(rèn)真自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患或管理漏洞，及時(shí)進(jìn)行了整改。目前本工程已經(jīng)自查整改合格，施工現(xiàn)場(chǎng)達(dá)到了（□恢復(fù)施工□假期施工）所必需的安全生產(chǎn)條件。此匯總表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填寫完整，按照要求將六張表報(bào)住房城鄉(xiāng)（市）建設(shè)委安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。建設(shè)單位：填表日期：年月日（單位公章）說明：1.此匯總表及各附表，五方責(zé)任主體必須保證填表內(nèi)容和簽字蓋章的真實(shí)有效。該表作為事故調(diào)查處理中追究相關(guān)方責(zé)任的重要依據(jù)。2.此匯總表及各附表□處應(yīng)當(dāng)勾選。3.建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)于按照要求及時(shí)報(bào)告安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)并留存此匯總表及各附表原件。4.各附表單位法定代表人簽字處，可加蓋單位法定代表人簽名章。建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(建設(shè)單位)表AQ-A-3-2編號(hào)工程名稱建設(shè)單位自查項(xiàng)目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中建設(shè)單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。□是□否本單位所有崗位的管理人員是否已經(jīng)到位。是否已經(jīng)督促施工總承包單位、監(jiān)理單位所有崗位的管理人員到位。□是□否是否對(duì)勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位的企業(yè)資質(zhì)及管理人員資格進(jìn)行了審查，是否符合有關(guān)要求。□是□否是否已經(jīng)牽頭組織建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位五方責(zé)任主體對(duì)履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理責(zé)任進(jìn)行認(rèn)真自查。針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或管理漏洞，是否及時(shí)進(jìn)行了整改?！跏恰醴袷欠窦皶r(shí)支付了安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)。□是□否是否存在《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號(hào)）中的違法發(fā)包行為。□是□否是否嚴(yán)格執(zhí)行本市現(xiàn)行的工期定額及有關(guān)規(guī)定，不得任意壓縮定額工期。確需調(diào)整的，是否組織了專門論證和審定?！跏恰醴袷欠裣蚴┕た偝邪鼏挝惶峁┝讼嚓P(guān)的地下管線、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料?！跏恰醴裆婕败壍澜煌ńㄔO(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)建設(shè)單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)建設(shè)單位的有關(guān)要求。是否督促其他參建單位落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件的要求。□是□否建設(shè)單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝环ǘù砣撕炞郑海▎挝还拢┙ㄔO(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(勘察單位)表AQ-A-3-3編號(hào)工程名稱勘察單位自查項(xiàng)目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中勘察單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十二條勘察單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察，提供的勘察文件應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要。

勘察單位在勘察作業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物的安全?！跏恰醴裆婕败壍澜煌ńㄔO(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)勘察單位的要求。□是□否□不涉及是否自覺遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)勘察單位的有關(guān)要求?！跏恰醴窨辈靻挝灰庖姡喉?xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝环ǘù砣撕炞郑海▎挝还拢┙ㄔO(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(設(shè)計(jì)單位)表AQ-A-3-4編號(hào)工程名稱設(shè)計(jì)單位自查項(xiàng)目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)中設(shè)計(jì)單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。提示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十三條設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，防止因設(shè)計(jì)不合理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)考慮施工安全操作和防護(hù)的需要，對(duì)涉及施工安全的重點(diǎn)部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計(jì)文件中注明，并對(duì)防范生產(chǎn)安全事故提出指導(dǎo)意見。

采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程，設(shè)計(jì)單位應(yīng)當(dāng)在設(shè)計(jì)中提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故的措施建議。

設(shè)計(jì)單位和注冊(cè)建筑師等注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)其設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)。□是□否涉及軌道交通建設(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)設(shè)計(jì)單位的要求?！跏恰醴瘛醪簧婕笆欠褡杂X遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)設(shè)計(jì)單位的有關(guān)要求。□是□否設(shè)計(jì)單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝环ǘù砣撕炞郑海▎挝还拢┙ㄔO(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(施工總承包單位)表AQ-A-3-5編號(hào)工程名稱施工總承包單位自查項(xiàng)目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中施工總承包單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任?！跏恰醴癜踩a(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)立及專職安全生產(chǎn)管理人員配備是否符合《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》(建質(zhì)[2008]91號(hào))的要求。是否已督促專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位按照要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員?！跏恰醴袷欠翊嬖凇督ㄖこ淌┕まD(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法（試行）》（建市〔2014〕118號(hào)）中的轉(zhuǎn)包、違法分包和掛靠行為?！跏恰醴袷欠褚雅c專業(yè)承包單位、專業(yè)分包單位和勞務(wù)分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)其進(jìn)行安全技術(shù)交底?！跏恰醴袷欠褚呀?jīng)按照要求對(duì)工人（尤其是新入場(chǎng)農(nóng)民工）進(jìn)行安全教育，保證受教育時(shí)間，保證培訓(xùn)內(nèi)容符合施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況。上崗作業(yè)的工人是否全部經(jīng)過考試合格?！跏恰醴裥氯雸?chǎng)農(nóng)民工的安全教育，是否采用親身實(shí)踐的體驗(yàn)式教育模式，或是展示事故案例，以達(dá)到使農(nóng)民工切身感受到施工現(xiàn)場(chǎng)到所在施工環(huán)境的危險(xiǎn)，認(rèn)識(shí)到安全防護(hù)措施的重要性。□是□否是否按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)、場(chǎng)容衛(wèi)生及消防保衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)》及《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)生活區(qū)設(shè)置和管理規(guī)范》、《建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料管理規(guī)程》、《綠色施工管理規(guī)程》等國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的施工安全、消防保衛(wèi)、綠色施工、食品衛(wèi)生管理等進(jìn)行了全面的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行整改，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)。□是□否對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，是否重新組織了驗(yàn)收，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)，確保在施工前達(dá)到了安全狀態(tài)?！跏恰醴袼狡鹬貦C(jī)、施工升降機(jī)、物料提升機(jī)和高處作業(yè)吊籃等投入使用前，是否督促產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行檢查和維護(hù)保養(yǎng)，是否組織產(chǎn)權(quán)單位等單位進(jìn)行驗(yàn)收，并按照規(guī)定報(bào)監(jiān)理單位簽字確認(rèn)。□是□否是否制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，建立了應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員，配備了必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備?！跏恰醴裆婕败壍澜煌ńㄔO(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)施工總承包單位的要求?！跏恰醴瘛醪簧婕笆欠褡杂X遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)施工總承包單位的有關(guān)要求?！跏恰醴袷┕た偝邪鼏挝灰庖姡喉?xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝环ǘù砣撕炞郑海▎挝还拢┙ㄔO(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)五方責(zé)任主體履責(zé)情況自查表(監(jiān)理單位)表AQ-A-3-6編號(hào)工程名稱監(jiān)理單位自查項(xiàng)目自查結(jié)果是否已經(jīng)履行了《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》、《北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理辦法》等法律法規(guī)中監(jiān)理單位的施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任。□是□否是否按照規(guī)定在施工現(xiàn)場(chǎng)配備與工程相適應(yīng)并具備安全管理知識(shí)和能力的安全監(jiān)理人員?！跏恰醴駥?duì)施工總承包單位組織的隱患排查和驗(yàn)收，是否進(jìn)行了審查并簽字確認(rèn)?！跏恰醴裆婕败壍澜煌ńㄔO(shè)工程，是否落實(shí)了《城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法》（建質(zhì)[2010]5號(hào)）等文件對(duì)監(jiān)理單位的要求?！跏恰醴瘛醪簧婕笆欠褡杂X遵守建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定及文件中對(duì)監(jiān)理單位的有關(guān)要求?！跏恰醴癖O(jiān)理單位意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝环ǘù砣撕炞郑海▎挝还拢└戒汢監(jiān)理單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料用表（規(guī)范性附錄）工程技術(shù)文件報(bào)審表表AQ-B2-1編號(hào)工程名稱日期致（項(xiàng)目監(jiān)理部）：我方已完成工程施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案等工程技術(shù)文件的編制和審批，請(qǐng)予以審查。附件：□施工組織設(shè)計(jì)□專項(xiàng)施工方案□施工方案□其它項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理(簽字)：年月日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理部(蓋章):專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：總監(jiān)理工程師(簽字)：年月日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）：年月日注:1本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。2建設(shè)單位僅對(duì)超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案簽署意見。安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表表AQ-B2-2編號(hào)工程名稱在施部位致_(項(xiàng)目監(jiān)理部)我方已落實(shí)了安全防護(hù)、文明施工措施。按施工合同規(guī)定,建設(shè)單位在年月日前支付該項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)（大寫）（小寫）現(xiàn)報(bào)上安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目落實(shí)清單，請(qǐng)予以審查并開具費(fèi)用支付證書。附件：安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目落實(shí)清單。項(xiàng)目經(jīng)理部(蓋章):項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):年月日注:本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付證書表AQ-B2-3編號(hào)工程名稱在施部位致（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同規(guī)定，經(jīng)審核施工單位的支付申請(qǐng)表，同意支付本期安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用，共計(jì)：（大寫）（小寫）請(qǐng)按合同約定付款。附件：1.施工單位付款申請(qǐng)表及附件（安全防護(hù)設(shè)施落實(shí)計(jì)劃書）。2.項(xiàng)目監(jiān)理部審查記錄。專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：項(xiàng)目監(jiān)理部（章）:總監(jiān)理工程師(簽字)：年月日注:本表由監(jiān)理單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工作聯(lián)系單表AQ-B2-4編號(hào)工程名稱日期致（單位）：事由：內(nèi)容：發(fā)出單位:發(fā)文單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：收文單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日注:本表由發(fā)出單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。監(jiān)理通知表AQ-B2-5編號(hào)工程名稱日期致（項(xiàng)目經(jīng)理部）：事由：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師(簽字):年月日注:本表由監(jiān)理單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。監(jiān)理通知回復(fù)單表AQ-B2-6編號(hào)工程名稱日期致___________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理部）：我方接到編號(hào)為的監(jiān)理通知單后，己按照要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。附件：需要說明的情況項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):年月日施工單位名稱：頊目經(jīng)理（簽字）：復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程暫停令表AQ-B2-7編號(hào)工程名稱日期致________________________________________________（項(xiàng)目經(jīng)理部）：由于___________________________________________原因，現(xiàn)通知你方于______年_____月_____日_____時(shí)起，暫停____________________________部位（工序）施工，并按照下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）:總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注:本表由監(jiān)理單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程復(fù)工報(bào)審表表AQ-B2-8編號(hào)工程名稱日期致_____________________________________________（項(xiàng)目監(jiān)理部）編號(hào)為《工程暫停令》所停工的部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于年月日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）:年月日審核意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）：年月日審批意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注:本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程復(fù)工令表AQ-B2-9編號(hào)工程名稱日期致________________________________________________（項(xiàng)目經(jīng)理部）：我方發(fā)出的編號(hào)為____________________________《工程暫停令》，要求暫停施工的部位（工序），經(jīng)查已具備復(fù)工條件。經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于______年_____月_____日_____時(shí)起恢復(fù)施工。附件：工程復(fù)工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理部(蓋章):總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注:本表由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。監(jiān)理報(bào)告表AQ-B2-10編號(hào)致：（主管部門）由（施工單位）施工的（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于年月日發(fā)出編號(hào)為的《監(jiān)理通知單》/《工程暫停令》，但施工單位未整改/停工。特此報(bào)告。附件：□監(jiān)理通知單□工程暫停令□其他項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）:總監(jiān)理工程師（簽字）:年月日注:本表由監(jiān)理單位填報(bào),主管部門、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、項(xiàng)目監(jiān)理部各一份。附錄C施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料用表（規(guī)范性附錄）工程概況表表AQ-C1-1編號(hào)工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積（m2）層數(shù)/幢數(shù)建筑物總高（m）結(jié)構(gòu)類型工程總造價(jià)（萬元）施工許可證號(hào)及發(fā)證機(jī)關(guān)施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證號(hào)合同工期實(shí)際開工日期單位名稱主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話（辦公、手機(jī)）建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)主要安全管理人員姓名證書號(hào)聯(lián)系電話建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全經(jīng)理或安全主管總監(jiān)理工程師注：本表由施工單位填寫。

危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程匯總表表AQ-C1-2編號(hào)001工程名稱：施工單位監(jiān)理單位危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程1、基坑支護(hù)與降水工程：開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。()2、土方開挖工程：開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。()3、模板工程及支撐體系：a、各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。()b、混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；()搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；()集中線荷載15kN/m2及以上；()高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。()c、承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。()4、起重吊裝工程及安裝拆卸工程：a、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。()b、采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。()c、起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。()5、腳手架工程：a、搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。()b、附著式整體和分片提升腳手架工程。()c、懸挑式腳手架工程。()d、吊籃腳手架工程。()e、自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。()f、新型及異型腳手架工程。()6、拆除、爆破工程：a、建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。()b、采用爆破拆除的工程。()7、其他危險(xiǎn)性較大的工程：a、建筑幕墻安裝工程。()b、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。()c、人工挖（擴(kuò)）孔樁工程。()d、地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。()e、預(yù)應(yīng)力工程。()f、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。()應(yīng)組織專家組論證工程1、深基坑工程：a、開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。(√)b、開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。()2、模板工程及支撐體系：a、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）b、混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m2及以上。（）c、承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（）3、起重吊裝及安裝拆卸工程：a、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。（）b、起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（）4、5、拆除、爆破工程：a、采用爆破拆除的工程。（）b、碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（）c、可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。（）d、文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。6、其它：a、施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。b、跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。c、開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。d、地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。e、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專家論證表表AQ-C1-3編號(hào)工程名稱總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家論證意見：論證結(jié)論：通過，可實(shí)施□未通過，進(jìn)行修改□（加蓋論證專用章）年月日專家簽名組長(zhǎng)（簽字）：專家（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理部(章)：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

安全技術(shù)交底匯總表表AQ-C1-4編號(hào)工程名稱施工單位序號(hào)編號(hào)安全技術(shù)交底名稱交底日期備注填表人日期年月日注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

安全技術(shù)交底表表AQ-C1-5編號(hào)工程名稱施工單位交底部位工種安全技術(shù)交底內(nèi)容：針對(duì)性交底：交底人職務(wù)專職安全員監(jiān)督簽字接受交底單位負(fù)責(zé)人職務(wù)交底時(shí)間接

受

交

底

作業(yè)人員

簽

名注：1項(xiàng)目對(duì)操作人員進(jìn)行安全技術(shù)交底時(shí)填寫此表。2本表由總承包單位或?qū)I(yè)承包單位工程技術(shù)人員填寫，交底人、接受交底人、專職安全員各存一份。3簽名欄不夠時(shí)，應(yīng)將簽字表附后。北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄(匯總表)表AQ-C1-6施工單位資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理開工證號(hào)資質(zhì)工程名稱面積結(jié)構(gòu)類型層數(shù)在施部位開/竣工日期工程詳細(xì)地點(diǎn)表號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分1安全管理102生活區(qū)、辦公區(qū)管理103綠色施工104腳手架105模板支撐體系106安全防護(hù)107臨時(shí)用電108塔式起重機(jī)、起重吊裝109機(jī)械安全1010消防保衛(wèi)10總評(píng)分申報(bào)單位主管經(jīng)理簽字公章年月日檢查單位檢查負(fù)責(zé)人評(píng)語：年月日

北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（安全管理）表AQ-C1-7施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1資料安全生產(chǎn)責(zé)任制符合要求102安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備符合要求103安全管理目標(biāo)及考核符合要求54危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程辨識(shí)與安全專項(xiàng)施工方案符合要求55安全生產(chǎn)管理制度及領(lǐng)導(dǎo)帶班值班符合要求56施工組織設(shè)計(jì)、施工方案編制、審批及專家論證符合要求57安全技術(shù)交底符合要求58分包單位安全管理滿足要求59安全教育、培訓(xùn)、考核符合要求510特種作業(yè)持證上崗管理符合要求511地上、地下管線及建（構(gòu)）筑物管理符合要求512安全防護(hù)用品管理符合要求513安全生產(chǎn)費(fèi)用管理符合要求514生產(chǎn)安全事故管理符合要求515應(yīng)急救援管理符合要求516安全標(biāo)志符合要求517安全生產(chǎn)獎(jiǎng)罰及違章處理記錄符合要求518安全生產(chǎn)檢查及隱患整改記錄符合要求5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（生活區(qū)、辦公區(qū)）表AQ-C1-8施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1生活區(qū)、辦公區(qū)用電宿舍照明用電符合規(guī)定52生活區(qū)按規(guī)定設(shè)置充電柜53辦公區(qū)、生活區(qū)按規(guī)定設(shè)配電箱等裝置54生活區(qū)、辦公區(qū)設(shè)置臨時(shí)用房符合防火要求55臨時(shí)用房符合安全技術(shù)規(guī)范要求56環(huán)境衛(wèi)生條件符合要求57設(shè)置滿足使用要求58防暑降溫或取暖措施符合要求59食堂、廁所管理食堂衛(wèi)生環(huán)境符合標(biāo)準(zhǔn)510食堂設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)定511廁所符合標(biāo)準(zhǔn)、專人負(fù)責(zé)512資料生活區(qū)衛(wèi)生設(shè)施及衛(wèi)生責(zé)任區(qū)劃分平面布置圖513生活區(qū)、辦公區(qū)管理制度和食堂、廁所等衛(wèi)生管理制度514臨建工程消防驗(yàn)收表515項(xiàng)目職業(yè)健康檔案516食堂及炊事人員證件517食堂燃?xì)馄繖n案518各類應(yīng)急措施519檢查記錄及整改520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（綠色施工）表AQ-C1-9施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1綠色施工措施施工現(xiàn)場(chǎng)周邊采取圍擋措施，門前及圍擋附近及時(shí)清掃62施工現(xiàn)場(chǎng)主要道路及場(chǎng)地按要求進(jìn)行硬化處理63施工現(xiàn)場(chǎng)裸露地面、土堆按要求進(jìn)行覆蓋、固化或綠化64外腳手架按要求采用密目網(wǎng)進(jìn)行封閉65施工現(xiàn)場(chǎng)按要求灑水降塵。易產(chǎn)生揚(yáng)塵的機(jī)械應(yīng)配備降塵防塵裝置，易產(chǎn)生揚(yáng)塵的建材按要求存放在庫房或者嚴(yán)密遮蓋66建筑垃圾土方砂石運(yùn)輸車輛應(yīng)采取措施防止車輛運(yùn)輸遺撒，手續(xù)齊全57樓內(nèi)清理垃圾須采用密閉式專用垃圾道或采用容器吊運(yùn)58施工現(xiàn)場(chǎng)按要求安裝遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)59施工現(xiàn)場(chǎng)按要求設(shè)置密閉式垃圾站，按規(guī)定及時(shí)清運(yùn)510施工現(xiàn)場(chǎng)按要求使用預(yù)拌混凝土和預(yù)拌砂漿511施工現(xiàn)場(chǎng)按要求設(shè)置專業(yè)化洗車設(shè)備或設(shè)置沖洗車輛的設(shè)施512有限制施工基礎(chǔ)降水和非傳統(tǒng)水源再利用措施513強(qiáng)噪聲施工機(jī)具采取封閉措施，夜間施工不違規(guī)，噪聲排放不超標(biāo)，有監(jiān)測(cè)記錄514現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施及器具有節(jié)能和降耗措施415現(xiàn)場(chǎng)料具碼放整齊，有減少資源消耗和材料節(jié)約再利用措施416食堂安裝油煙凈化裝置，并保持有效417對(duì)施工區(qū)域內(nèi)的遺址文物、古樹名木、土地植被有保護(hù)方案和措施418施工現(xiàn)場(chǎng)辦公區(qū)、生活區(qū)應(yīng)與施工區(qū)分開設(shè)置，保持安全距離419資料工程項(xiàng)目建立綠色施工管理組織機(jī)構(gòu)、制度、措施520綠色施工培訓(xùn)教育、檢查整改及各項(xiàng)記錄5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（腳手架）表AQ-C1-10施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1腳手架腳手架所用材質(zhì)符合規(guī)范52腳手架地基、基礎(chǔ)符合規(guī)范53架體縱距、橫距、步距符合規(guī)范54架體剪刀撐、斜撐、斜桿符合方案要求55架體與建筑物拉接符合標(biāo)準(zhǔn)56使用荷載符合規(guī)范57作業(yè)層防護(hù)齊全有效58附著升降腳手架架體構(gòu)造符合規(guī)范59附著升降腳手架安全裝置、附著支座的設(shè)置符合規(guī)范要求510附著式升降腳手架安裝與升降符合規(guī)范要求511附著式升降腳手架使用管理符合規(guī)定512懸挑式腳手架懸挑梁及搭設(shè)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求513懸挑式鋼平臺(tái)安裝、使用符合規(guī)范要求514架體、平臺(tái)穿墻螺栓設(shè)置符合方案要求515馬道搭設(shè)符合要求，防護(hù)齊全，有防滑措施516資料腳手架、平臺(tái)設(shè)計(jì)方案、審批手續(xù)、專家論證資料517腳手架、平臺(tái)驗(yàn)收記錄，附著式升降腳手架使用管理符合規(guī)定518安全技術(shù)交底519腳手架檢查記錄，隱患整改記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（模板支撐體系）表AQ-C1-11施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1模板支架構(gòu)配件材質(zhì)符合要求52支架基礎(chǔ)符合規(guī)范要求53支架構(gòu)造符合規(guī)范要求104支架穩(wěn)定符合規(guī)范要求105施工荷載符合標(biāo)準(zhǔn)106防護(hù)齊全有效57大模板模板制作與吊運(yùn)符合要求58吊裝與拆除符合要求59模板存放符合標(biāo)準(zhǔn)要求510電梯井操作平臺(tái)電梯井操作平臺(tái)符合要求511資料模板施工方案、審批手續(xù)1012模板驗(yàn)收記錄1013安全技術(shù)交底514檢查及隱患整改記錄515職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（安全防護(hù)）表AQ-C1-12施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1基坑工程基坑按照施工方案開挖52基坑施工采取有效防坍塌措施53基坑、溝槽周邊防護(hù)、馬道或爬梯搭設(shè)符合規(guī)定54基坑、溝槽周邊荷載符合要求55基坑降排水符合規(guī)定56防護(hù)、高處作業(yè)安全防護(hù)用品使用符合規(guī)定57臨邊防護(hù)符合規(guī)定58洞口防護(hù)符合規(guī)定59安全通道及防護(hù)棚搭設(shè)符合規(guī)定510立網(wǎng)封閉嚴(yán)密，水平安全網(wǎng)設(shè)置符合規(guī)定511垂直交叉作業(yè)防護(hù)措施符合規(guī)定512有限空間檢測(cè)、通風(fēng)符合規(guī)定513設(shè)備設(shè)施和防護(hù)措施符合規(guī)定514施工作業(yè)、旁站監(jiān)督符合規(guī)定515資料施工方案、應(yīng)急預(yù)案及相關(guān)記錄516安全技術(shù)交底及驗(yàn)收記錄517有限空間作業(yè)審批，有限空間氣體檢測(cè)記錄518基坑監(jiān)測(cè)記錄519檢查及隱患整改記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（臨時(shí)用電）表AQ-C1-13施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1配電線路外電線路的安全距離和防護(hù)措施符合規(guī)范要求52配電線路規(guī)格、型號(hào)符合施組及規(guī)范要求53配電線路敷設(shè)、安裝符合規(guī)范要求54接地與接零保護(hù)系統(tǒng)配電系統(tǒng)采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)55PE線規(guī)格、型號(hào)、連接符合規(guī)范要求56接地與防雷裝置安裝及接地電阻值符合規(guī)范要求57配電箱與開關(guān)箱配電系統(tǒng)采用三級(jí)配電、逐級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng)58配電箱、開關(guān)箱箱內(nèi)配置、安裝及使用符合規(guī)范要求59配電箱（柜）、開關(guān)箱防護(hù)措施符合標(biāo)準(zhǔn)要求510配電室設(shè)置及管理符合規(guī)范要求511開關(guān)箱符合“一機(jī)、一閘、一漏、一箱”512用電設(shè)備與照明裝置用電設(shè)備電源線敷設(shè)及連接符合規(guī)范要求513手持電動(dòng)工具使用管理符合規(guī)范要求514電焊機(jī)的安裝、使用和專用開關(guān)箱符合規(guī)范要求515照明電源電壓和照明燈具安裝、使用符合規(guī)范要求516照明低壓變壓器安裝、使用及專用箱符合規(guī)范要求517資料臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)編制、變更及審批手續(xù)518臨時(shí)用電管理協(xié)議、安全技術(shù)交底、驗(yàn)收、調(diào)試、檢測(cè)等資料519檢查、隱患整改記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（塔式起重機(jī)、起重吊裝）表AQ-C1-14施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1塔式起重機(jī)基礎(chǔ)、軌道敷設(shè)符合規(guī)定52安全裝置、限位、保險(xiǎn)等齊全有效53專用配電箱，電源線等電氣安全符合要求54起重機(jī)的附著、錨固符合規(guī)定55安裝、頂升、拆除符合要求56作業(yè)環(huán)境和群塔作業(yè)有安全保證57起重吊裝與吊運(yùn)作業(yè)流動(dòng)式起重機(jī)、門橋式起重機(jī)等起重設(shè)備安裝、使用符合規(guī)定58吊裝作業(yè)、吊運(yùn)作業(yè)符合規(guī)范59吊鉤、吊具符合要求，吊索具按規(guī)定使用510吊運(yùn)構(gòu)件、物料及碼放符合要求511司機(jī)、信號(hào)指揮司索人員持證上崗512吊裝、吊運(yùn)作業(yè)人員應(yīng)有可靠安全措施513資料機(jī)械設(shè)備平面布置圖514產(chǎn)權(quán)單位、拆裝單位、起重機(jī)械相應(yīng)的資格、資質(zhì)，安拆告知、備案等資料515機(jī)械租賃、拆裝合同及安全管理協(xié)議書，租賃單位、承租雙方共同對(duì)塔式起重機(jī)組和信號(hào)工交底516基礎(chǔ)、安裝、頂升、附著錨固驗(yàn)收記錄，檢測(cè)報(bào)告517起重、吊裝施工方案、起重機(jī)械安拆方案、群塔作業(yè)方案、應(yīng)急預(yù)案及審批518機(jī)械操作人員、信號(hào)指揮司索人員、起重吊裝人員花名冊(cè)及操作證復(fù)印件519使用管理、維修保養(yǎng)、檢查及隱患整改記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日

北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（機(jī)械安全）表AQ-C1-15施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1施工升降機(jī)、物料提升機(jī)安全裝置、限位裝置等齊全有效52防護(hù)設(shè)施符合要求53附墻架與纜風(fēng)繩符合要求54鋼絲繩與對(duì)重符合要求55基礎(chǔ)與導(dǎo)軌架符合要求56動(dòng)力與傳動(dòng)符合要求57電氣安全與避雷設(shè)施符合要求58操作人員持證上崗符合要求59施工機(jī)具鋼筋加工機(jī)械、木工機(jī)械符合要求510混凝土機(jī)械、土石方機(jī)械符合要求511高處作業(yè)吊籃符合要求512其他施工機(jī)具符合要求513設(shè)備按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)514設(shè)備操作場(chǎng)所設(shè)置安全操作規(guī)程，明確責(zé)任人，設(shè)備停用后關(guān)機(jī)上鎖515資料機(jī)械設(shè)備臺(tái)賬、平面布置圖516機(jī)械租賃、安裝資質(zhì)及相關(guān)備案資料517租賃合同、安全協(xié)議，安裝、拆卸施工方案，作業(yè)人員安全技術(shù)交底518機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收、安全檢查及隱患整改記錄519操作人員花名冊(cè)及操作證復(fù)印件，教育考試記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日北京市施工現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分記錄（消防保衛(wèi)）表AQ-C1-16施工單位：工程名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)定分值1現(xiàn)場(chǎng)保衛(wèi)現(xiàn)場(chǎng)出入口設(shè)置門衛(wèi)室、配備值守人員52建筑材料、機(jī)具和成品等保衛(wèi)措施有效53要害部門、部位和塔吊防爬等措施有效54現(xiàn)場(chǎng)消防消防通道、應(yīng)急照明符合規(guī)范要求55防火警示和疏散指示標(biāo)識(shí)設(shè)置符合規(guī)范56臨時(shí)室外消防給水系統(tǒng)、器材設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)57臨時(shí)室內(nèi)消防給水系統(tǒng)、器材設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)58現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置專門的吸煙處，嚴(yán)禁隨意吸煙現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁吸煙59在建工程內(nèi)不得設(shè)置宿舍、倉庫，不準(zhǔn)存放易燃可燃材料510易燃易爆物品存放、搬運(yùn)、使用符合標(biāo)準(zhǔn)511明火作業(yè)符合規(guī)范要求512施工現(xiàn)場(chǎng)用電及電熱器具使用符合消防要求513臨時(shí)用房防火符合規(guī)范要求514資料消防保衛(wèi)設(shè)施平面圖和審批備案手續(xù)515現(xiàn)場(chǎng)消防保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)、制度、方案、預(yù)案、協(xié)議、演練及活動(dòng)記錄516消防設(shè)施、消防器材等檢驗(yàn)及驗(yàn)收和消防器材維修記錄517可能發(fā)生火災(zāi)的施工作業(yè)有防火措施、審批和交底518門衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄519檢查及隱患整改記錄520職工應(yīng)知應(yīng)會(huì)5應(yīng)得分實(shí)得分得分率折合標(biāo)準(zhǔn)分檢查員簽字：年月日安全檢查（隱患排查）記錄表表AQ-C1-17編號(hào)工程名稱施工單位施工部位/專業(yè)受檢單位負(fù)責(zé)人簽字檢查情況及存在隱患：整改措施及要求：檢查

人員

簽名年月日復(fù)查

意見

復(fù)查人（簽字）：年月日注：本表一式兩份，檢查單位、被檢查單位各存一份。安全隱患整改反饋表表AQ-C1-18編號(hào)工程名稱施工單位 針對(duì)年月日（單位）檢查中發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)將采取措施及整改情況反饋如下：附件：（反饋時(shí)視實(shí)際情況附佐證資料）整改單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）反饋日期年月日注：本表一式兩份，檢查單位、被檢查單位各存一份。安全教育記錄表表AQ-C1-19編號(hào)培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象及人數(shù)培訓(xùn)部門或

召集人主講人記錄整理人培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)提綱：參加培訓(xùn)教育人員（簽名）年月日施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故登記表表AQ-C1-20編號(hào)工程名稱建筑面積(工程造價(jià))建設(shè)單位負(fù)責(zé)人電話總承包單位負(fù)責(zé)人電話施工單位負(fù)責(zé)人電話監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人電話工程地址結(jié)構(gòu)類型（層數(shù)）施工許可證號(hào)事故類別事故發(fā)生部位事故簡(jiǎn)要情況描述(包括事故經(jīng)過、人員傷亡情況等)：事故原因及責(zé)任分析安全負(fù)責(zé)人（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：特種作業(yè)人員登記表表AQ-C1-21編號(hào)工程名稱：施工單位（租賃單位）：序號(hào)姓名性別身份證號(hào)工種證件編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)有效期至年月進(jìn)退場(chǎng)時(shí)間項(xiàng)目經(jīng)理部審查意見：安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日監(jiān)理單位復(fù)核意見：經(jīng)復(fù)核，符合要求，同意上崗（）經(jīng)復(fù)核，不符合要求，不同意上崗（）監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：1本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。2表后附操作證復(fù)印件及網(wǎng)上證書查詢截圖。地上/地下管線保護(hù)措施驗(yàn)收記錄表表AQ-C1-22編號(hào)工程名稱施工單位驗(yàn)收部位驗(yàn)收結(jié)果：驗(yàn)收人員簽字年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放使用登記臺(tái)帳表AQ-C1-23編號(hào)序號(hào)發(fā)放單位勞動(dòng)防護(hù)用品名稱簽收人注：1防護(hù)用品名稱①安全帽、②安全帶、③絕緣手套、④絕緣鞋、⑤防滑鞋、⑥耳罩、⑦防護(hù)面罩、⑧護(hù)目鏡、⑨口罩。2項(xiàng)目經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理、物資部門負(fù)責(zé)人監(jiān)督勞動(dòng)防護(hù)用品的配備及管理。施工安全日志（年月—年月）（表AQ-C1-24）工程名稱：施工單位：專職安全員：

施工安全日志AQ-C1-24編號(hào)年月日星期天氣檢

查

情

況檢查部位存在問題處理情況專職安全員：注：施工安全日志由安全員填寫，每本填寫完后交項(xiàng)目安全部門存檔。班組班前講話記錄（年月—年月）（表AQ-C1-25）工程名稱：總承包單位：作業(yè)單位：班組名稱：班組班前講話記錄表AQ-C1-25編號(hào)工程名稱操作班組年月日當(dāng)天作業(yè)部位當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人數(shù)安全防護(hù)用品配備、使用安全帽、安全帶、反光馬甲等班前講話內(nèi)容參加活動(dòng)作業(yè)人員名單注:1班組班前講話記錄單獨(dú)組卷，每本填寫完后交項(xiàng)目安全管理部門存檔。2本表由班組負(fù)責(zé)填寫。帶班工作記錄（年月—年月）（表AQ-C1-26）工程名稱：?jiǎn)挝幻Q：帶班領(lǐng)導(dǎo)：帶班工作記錄AQ-C1-26編號(hào)年月日星期天氣帶班工作情況帶班工作內(nèi)容存在問題處理情況帶班領(lǐng)導(dǎo)簽字：注：帶班工作日志由負(fù)責(zé)帶班領(lǐng)導(dǎo)填寫，本人留存。生活區(qū)、辦公區(qū)臨建房屋消防驗(yàn)收表AQ-C2-1建設(shè)工程名稱臨建房屋地址臨建施工單位名稱企業(yè)資質(zhì)臨建施工負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話驗(yàn)收日期臨建房屋最高層數(shù)臨建房屋棟數(shù)建筑面積建筑設(shè)計(jì)選址情況防火間距與主體建筑間距與既有建筑距離成組布置間距（臨建房屋之間最小距離）安全疏散距離門到樓梯最遠(yuǎn)距離樓梯寬度房屋圍護(hù)結(jié)構(gòu)（保溫材料）材料材質(zhì)阻燃等級(jí)消防設(shè)施消防道路是否環(huán)行道路寬度m輕便滅火器材具消火栓座食堂管理液化石油氣鋼瓶是否設(shè)置專用儲(chǔ)存間氣灶與罐之間超過2m是否采用金屬管連接，連接裝置及配件是否安全可靠臨時(shí)用電臨電方案審批人審批單位電氣線路線路敷設(shè)情況取暖、空調(diào)插座設(shè)置是否滿足要求充電裝置及設(shè)置是否滿足要求安裝單位驗(yàn)收結(jié)論現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字年月日使用單位驗(yàn)收結(jié)論項(xiàng)目經(jīng)理簽字年月日監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論總監(jiān)理工程師簽字年月日注：本表由施工單位填寫并留存。施工噪聲監(jiān)測(cè)記錄表AQ-C3-1編號(hào)工程名稱監(jiān)測(cè)日期年月日監(jiān)測(cè)儀器型號(hào)監(jiān)測(cè)時(shí)間時(shí)分至?xí)r分監(jiān)測(cè)人測(cè)點(diǎn)等效連續(xù)A升級(jí)施工現(xiàn)場(chǎng)示意圖施工場(chǎng)地邊界及測(cè)點(diǎn)位置備注注：本表由施工單位填寫并留存。滿堂腳手架驗(yàn)收表表AQ-C4-1編號(hào)工程名稱施工單位分包單位驗(yàn)收部位高度m安裝日期序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1施工方案滿足危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程要求的，有專項(xiàng)安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計(jì)），審批手續(xù)完備、有效施工前有技術(shù)交底，交底有針對(duì)性2構(gòu)造要求立桿基礎(chǔ)必須堅(jiān)實(shí)，滿足立桿承載力要求。立桿下部必須設(shè)置縱橫向掃地桿搭設(shè)高度、寬比符合方案或規(guī)范要求，連墻件設(shè)置符合方案、規(guī)范要求作業(yè)層不得超過1層，腳手板滿鋪，水平安全網(wǎng)設(shè)置符合要求滿堂腳手架上人孔洞口處應(yīng)設(shè)馬道或爬梯，爬梯步距不得大于300mm，高度超過4m時(shí)應(yīng)設(shè)置馬道或搭設(shè)與結(jié)構(gòu)樓層相連接的通道3剪刀撐4其他要求驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)收人簽名總承包單位分包單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。落地式腳手架驗(yàn)收表表AQ-C4-2編號(hào)工程名稱總承包單位作業(yè)隊(duì)伍作業(yè)隊(duì)負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位搭設(shè)高度序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130規(guī)范要求高度24m以上的落地式腳手架搭設(shè)前必須編制安全專項(xiàng)施工方案，附設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全。搭設(shè)前需有技術(shù)交底。超過50m的腳手架應(yīng)有專家論證2立桿基礎(chǔ)3鋼管、扣件要求鋼管、扣件有復(fù)試檢測(cè)報(bào)告。宜采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕4架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須按樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，拉結(jié)點(diǎn)垂直、水平距離符合要求，拉結(jié)必須使用鋼性材料5剪刀撐設(shè)置腳手架必須設(shè)置連續(xù)剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應(yīng)符合規(guī)范要求6立桿、大橫桿、小橫桿的設(shè)置要求立桿間距應(yīng)符合要求；立桿對(duì)接必須符合要求大橫桿宜設(shè)置在立桿內(nèi)側(cè)，其間距及固定方式應(yīng)符合要求；對(duì)接須符合有關(guān)規(guī)定小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應(yīng)符合要求7腳手板及密目網(wǎng)的設(shè)置操作面腳手板鋪設(shè)必須符合規(guī)范要求。操作面護(hù)身欄桿和擋腳板的設(shè)置符合要求。操作面下方凈空超3m時(shí)須設(shè)一道水平網(wǎng)。架體須用密目網(wǎng)沿內(nèi)側(cè)進(jìn)行封閉，并固定牢固8其他卸料平臺(tái)、泵管、纜風(fēng)繩等不能固定在腳手架上；腳手架與外電架空線之間的距離應(yīng)符合規(guī)范要求，特殊情況須采取防護(hù)措施；馬道搭設(shè)符合要求；門洞口的搭設(shè)符合要求9其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目10驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)

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名總承包單位分包單位其他單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。懸挑式腳手架驗(yàn)收表表AQ-C4-3編號(hào)工程名稱總承包單位搭設(shè)(安裝)單位驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130規(guī)范要求應(yīng)有安全專項(xiàng)施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算書，審批手續(xù)齊全，超過20m有專家論證2鋼管、扣件有復(fù)試檢測(cè)報(bào)告。宜采用外徑48.3mm，壁厚3.6mm的鋼管鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕3架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)腳手架必須按樓層與結(jié)構(gòu)拉結(jié)牢固，拉結(jié)點(diǎn)垂直、水平距離符合要求，拉結(jié)必須使用鋼性材料，按方案要求設(shè)置型鋼懸挑梁，外端的鋼絲繩或鋼拉桿與上一層建筑結(jié)構(gòu)斜拉結(jié)4懸挑梁設(shè)置要求懸挑鋼梁應(yīng)采用雙軸對(duì)稱截面的整根型鋼，鋼梁截面高度≥160mm,懸挑長(zhǎng)度應(yīng)按設(shè)計(jì)確定，固定段長(zhǎng)度不應(yīng)小于懸挑段長(zhǎng)度的1.25倍。型鋼懸挑梁固定端應(yīng)采用2個(gè)（對(duì)）及以上U型鋼筋拉環(huán)或錨固螺栓與建筑結(jié)構(gòu)梁板固定5剪刀撐設(shè)置腳手架必須設(shè)置連續(xù)剪刀撐，寬度及角度符合要求。搭接方式應(yīng)符合規(guī)范要求6立桿、大橫桿、小橫桿的設(shè)置要求立桿間距應(yīng)符合要求；立桿對(duì)接必須符合要求大橫桿宜設(shè)置在立桿內(nèi)側(cè)，其間距及固定方式應(yīng)符合要求；對(duì)接須符合有關(guān)規(guī)定小橫桿的間距、固定方式、搭接方式等應(yīng)符合要求7腳手板及密目網(wǎng)的設(shè)置操作面腳手板鋪設(shè)必須符合規(guī)范要求。操作面護(hù)身欄桿和擋腳板的設(shè)置符合要求。操作面下方凈空超3m時(shí)須設(shè)一道水平網(wǎng)。架體須用密目網(wǎng)沿內(nèi)側(cè)進(jìn)行封閉，并固定牢固8其他要求9驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)

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名總承包單位分包單位其他單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。附著式升降腳手架安裝驗(yàn)收表表AQ-C4-4編號(hào)工程名稱總承包單位搭設(shè)(安裝)單位搭設(shè)(安裝)單位負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ202規(guī)范要求應(yīng)有安全專項(xiàng)施工方案及設(shè)計(jì)計(jì)算書，專家論證等審核手續(xù)齊全備案情況應(yīng)按照有關(guān)要求辦理使用登記備案2豎向主框架各桿件的軸線應(yīng)匯交于節(jié)點(diǎn)處，并應(yīng)采用螺栓或焊接連接，如不匯交于一點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行附加彎矩驗(yàn)算各節(jié)點(diǎn)應(yīng)焊接或螺栓連接相鄰豎向主框架的高差≤30mm3水平支承桁架桁架上、下弦應(yīng)采用整根通長(zhǎng)桿件，或設(shè)置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接桁架各桿件的軸線應(yīng)相交于節(jié)點(diǎn)上，并宜用節(jié)點(diǎn)板構(gòu)造連接，節(jié)點(diǎn)板的厚度不得小于6mm3立桿支承位置架體構(gòu)架的立桿底端應(yīng)設(shè)置在上弦節(jié)點(diǎn)各軸線的交匯處4扣件擰緊力矩符合40N·m～65N·m5附墻支座每個(gè)豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應(yīng)設(shè)置一道附墻支座使用工況，應(yīng)將豎向主框架固定于附墻支座上升降工況，附墻支座上應(yīng)設(shè)有防傾、導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)裝置附墻支座應(yīng)采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個(gè)或采用單螺母加彈簧墊圈附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強(qiáng)度應(yīng)按設(shè)計(jì)要求確定，但不得小于C106架體構(gòu)造尺寸架高≤5倍層高架寬≤1.2m架體全高×支承跨度≤110㎡支承跨度直線型≤7m支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點(diǎn)處的架體外側(cè)距離≤5.4m續(xù)表AQ-C4-46架體構(gòu)造尺寸水平懸挑長(zhǎng)度不大于2m，且不大于跨度的1/2升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m水平懸挑端以豎向主框架為中心對(duì)稱斜拉桿水平夾角≥45°7防墜落裝置防墜落裝置應(yīng)設(shè)置在豎向主框架處并附著在建筑結(jié)構(gòu)上每一升降點(diǎn)不得少于一個(gè)，在使用和升降工況下都能起作用防墜落裝置與升降設(shè)備應(yīng)分別獨(dú)立固定在建筑結(jié)構(gòu)上應(yīng)具有防塵防污染的措施，并應(yīng)靈敏可靠和運(yùn)轉(zhuǎn)自如鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規(guī)格應(yīng)由計(jì)算確定，且不應(yīng)小于∮25mm防傾覆裝置中應(yīng)包括導(dǎo)軌和兩個(gè)以上與導(dǎo)軌連接的可滑動(dòng)的導(dǎo)向件8防傾覆設(shè)置在防傾導(dǎo)向件的范圍內(nèi)應(yīng)設(shè)置防傾覆導(dǎo)軌，且應(yīng)與豎向主框架可靠連接。在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個(gè)導(dǎo)向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/4應(yīng)具有防止豎向主框架傾斜的功能應(yīng)用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導(dǎo)軌之間的間隙應(yīng)小于5mm9同步裝置設(shè)置連續(xù)式水平支承桁架，應(yīng)采用限制荷載自控系統(tǒng)簡(jiǎn)支靜定水平支承桁架，應(yīng)采用水平高差同步自控系統(tǒng)，若設(shè)備受限時(shí)可選擇限制荷載自控系統(tǒng)10防護(hù)設(shè)施密目式安全立網(wǎng)規(guī)格型號(hào)≥2000目/100cm2，≥3kg/張。防護(hù)欄桿高度≥1.2m檔腳板高度≥180mm架體底層腳手板鋪設(shè)嚴(yán)密，與墻體無間隙11驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)

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名總承包單位安裝單位分包等其他單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。附著式升降腳手架提升、下降作業(yè)前驗(yàn)收表表AQ-C4-5編號(hào)工程名稱總承包單位搭設(shè)(安裝)單位搭設(shè)(安裝)單位負(fù)責(zé)人驗(yàn)收部位驗(yàn)收時(shí)間序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工工具式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ202規(guī)范要求方案、應(yīng)急預(yù)案符合要求2附墻支座設(shè)置每個(gè)豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應(yīng)設(shè)置一道附墻支座附墻支座上應(yīng)設(shè)有完整的防墜、防傾、導(dǎo)向裝置3升降裝置設(shè)置單跨升降式可采用手動(dòng)葫蘆；整體升降式應(yīng)采用電動(dòng)葫蘆或液壓設(shè)備；應(yīng)啟動(dòng)靈敏，運(yùn)轉(zhuǎn)可靠，旋轉(zhuǎn)方向正確4防墜落裝置設(shè)置防墜落裝置應(yīng)設(shè)置在豎向主框架處并附著在建筑結(jié)構(gòu)上每一升降點(diǎn)不得少于一個(gè)，在使用和升降工況下都能起作用防墜落裝置與升降設(shè)備應(yīng)分別獨(dú)立固定在建筑結(jié)構(gòu)上應(yīng)具有防塵防污染的措施，并應(yīng)靈敏可靠和運(yùn)轉(zhuǎn)自如5防傾覆裝置設(shè)置防傾覆裝置中應(yīng)包括導(dǎo)軌和兩個(gè)以上與導(dǎo)軌連接的可滑動(dòng)的導(dǎo)向件在防傾導(dǎo)向件的范圍內(nèi)應(yīng)設(shè)置防傾覆導(dǎo)軌，且應(yīng)與豎向主框架可靠連接6障礙物無障礙物阻礙外架的正?；B墻桿件應(yīng)全部拆除7電纜線路開關(guān)箱中的對(duì)線路負(fù)荷的計(jì)算要求；設(shè)置專用的開關(guān)箱8驗(yàn)收結(jié)論：驗(yàn)

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名總承包單位安裝單位分包等其他單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。電梯井操作平臺(tái)驗(yàn)收表表AQ-C4-6編號(hào)工程名稱平臺(tái)類型驗(yàn)收部位搭設(shè)（安裝）單位序號(hào)項(xiàng)目驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收結(jié)果1設(shè)計(jì)計(jì)算方案設(shè)計(jì)方案，平面圖，并附單獨(dú)的計(jì)算書2材料平臺(tái)制作符合方案要求，材質(zhì)、焊縫、吊點(diǎn)滿足使用要求3支撐點(diǎn)平臺(tái)獨(dú)立支撐點(diǎn)不得少于四個(gè)，并應(yīng)對(duì)稱設(shè)置。支撐構(gòu)件符合設(shè)計(jì)要求。支撐點(diǎn)應(yīng)在同一水平面上4平臺(tái)安裝平臺(tái)安裝就位后應(yīng)保證平穩(wěn)，與電梯井壁的間隙不得大于5cm電梯井操作平臺(tái)下方不得吊掛任何物品驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收時(shí)間：年月日驗(yàn)收簽字項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全主管搭設(shè)單位使用單位/班組注：本表由搭設(shè)單位填報(bào)，總承包單位、搭設(shè)單位、使用單位各存一份。卸料平臺(tái)驗(yàn)收表表AQ-C4-7編號(hào)工程名稱總承包單位搭設(shè)(安裝)單位搭設(shè)(安裝)單位驗(yàn)收部位卸料平臺(tái)類型序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案設(shè)計(jì)符合規(guī)范要求，編制、審核、審批手續(xù)齊全2懸挑式鋼平臺(tái)中的有關(guān)規(guī)定以及相關(guān)要求平臺(tái)結(jié)構(gòu)的懸挑主梁使用整根的槽鋼（或工字鋼）平臺(tái)承載面積不宜大于20㎡；長(zhǎng)寬比不應(yīng)大于1.5∶1平臺(tái)臨邊應(yīng)設(shè)置不低于1.5m的防護(hù)欄桿，欄桿內(nèi)側(cè)設(shè)置硬質(zhì)材料的擋板懸挑式鋼平臺(tái)上的操作人員不應(yīng)超過2人平臺(tái)內(nèi)側(cè)設(shè)置荷載（噸位）標(biāo)示牌，且注明各種物料放置數(shù)量和碼放要求主、副鋼絲繩繩徑不得小于∮21.5mm，繩卡設(shè)置符合要求錨固點(diǎn)、錨固件符合相關(guān)要求3落地式卸料平臺(tái)平臺(tái)基礎(chǔ)、掃地桿設(shè)置及架體搭設(shè)符合方案設(shè)計(jì)及相關(guān)要求；有載荷標(biāo)示牌；卸料平臺(tái)周邊防護(hù)符合要求平臺(tái)搭設(shè)使用鋼管、扣件等主要材料材質(zhì)符合要求平臺(tái)架體連墻件、剪刀撐設(shè)置符合要求4其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目5驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)收人簽名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安裝單位負(fù)責(zé)人其他驗(yàn)收人員監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。馬道驗(yàn)收記錄表表AQ-C4-8編號(hào)工程名稱總承包單位搭設(shè)(安裝)單位搭設(shè)(安裝)單位驗(yàn)收部位馬道類型序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果1施工方案符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130規(guī)范要求2材料鋼管、扣件規(guī)格材質(zhì)應(yīng)符合要求，無嚴(yán)重銹蝕、彎曲、壓扁或有裂紋3間距立桿、橫桿間距符合設(shè)計(jì)規(guī)范要求；單獨(dú)坡道的立、橫桿間距不得大于1.5m，小橫桿間距不得大于1m；馬道嚴(yán)禁搭設(shè)在有外電線路的一側(cè)寬度人行坡道寬度不小于1m，運(yùn)料坡道寬度不小于1.5m，寬度超過2m應(yīng)有單獨(dú)的設(shè)計(jì)方案和計(jì)算書坡度人行道坡度應(yīng)不大于1:3，運(yùn)料坡道坡度不大于1:64腳手板腳手板必須鋪嚴(yán)、鋪牢，對(duì)頭搭接時(shí)端部下設(shè)雙排鋼管，并用鉛絲捆綁牢固5剪力撐馬道兩側(cè)須按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)搭設(shè)剪力撐。搭設(shè)外附馬道架時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)連墻桿設(shè)置6平臺(tái)馬道轉(zhuǎn)彎處應(yīng)設(shè)有平臺(tái).護(hù)身欄和腳手板7驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)

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名項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人其他驗(yàn)收人員注：本表由搭設(shè)單位填報(bào)，總承包單位、搭設(shè)單位各存一份?？奂戒摴苣０逯误w系驗(yàn)收表表AQ-C5-1編號(hào)工程名稱施工單位分包單位驗(yàn)收部位高度m安裝日期序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1安全施工方案模板支撐體系工程應(yīng)有安全專項(xiàng)施工技術(shù)方案（或設(shè)計(jì)），審批手續(xù)完備、有效高度超過8米，或跨度超過18m，施工總荷載大于15kN/m2,或集中線荷載大于20kN/m的支撐體系，其專項(xiàng)方案應(yīng)經(jīng)過專家論證，并根據(jù)專家意見進(jìn)行修改支撐體系的材質(zhì)應(yīng)符合有關(guān)要求施工前應(yīng)有技術(shù)交底，交底應(yīng)有針對(duì)性。2構(gòu)造要求立桿基礎(chǔ)必須堅(jiān)實(shí)，滿足立柱承載力要求。立桿下部必須設(shè)置縱橫向掃地桿構(gòu)造應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130的有關(guān)規(guī)定立桿、橫桿的間距必須按安全施工技術(shù)方案（計(jì)算書）要求搭設(shè)可調(diào)絲桿的伸出長(zhǎng)度應(yīng)符合方案的要求立桿最上端的自由端長(zhǎng)度不得大于500mm3剪刀撐采用滿堂紅支撐體系時(shí)，四邊與中間每隔五排支架立桿應(yīng)設(shè)置一道豎向剪刀撐，由底至頂連續(xù)設(shè)置；高于4m時(shí)，頂端和底部必須設(shè)置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設(shè)置間距應(yīng)小于或等于4m，連墻件設(shè)置符合方案要求4其他要求驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)收人簽名總承包單位搭設(shè)單位使用單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。碗扣式鋼管模板支撐體系驗(yàn)收表表AQ-C5-2編號(hào)工程名稱施工單位分包單位驗(yàn)收部位高度m安裝日期序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1安全施工方案模板支撐體系工程應(yīng)有專項(xiàng)安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計(jì)），審批手續(xù)完備、有效支撐體系的材質(zhì)應(yīng)符合有關(guān)要求施工前應(yīng)有技術(shù)交底，交底應(yīng)有針對(duì)性。2構(gòu)造要求立桿基礎(chǔ)必須堅(jiān)實(shí)，滿足立柱承載力要求。立桿下部需按規(guī)定設(shè)置縱橫向掃地桿構(gòu)造應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《建筑施工碗扣式腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ166的有關(guān)規(guī)定立桿、橫桿的間距必須按安全施工技術(shù)方案（計(jì)算書）要求搭設(shè)可調(diào)絲桿的伸出長(zhǎng)度不得超過200mm立桿最上端的自由端長(zhǎng)度不得大于700mm3剪刀撐模板支撐架四周從底到頂連續(xù)設(shè)置豎向剪刀撐；中間縱、橫向由底至頂連續(xù)設(shè)置豎向剪刀撐，其間距應(yīng)小于4.5m；當(dāng)模板支撐架高度大于4.8m時(shí)，頂端和底部必須設(shè)置水平剪刀撐，中間水平剪刀撐設(shè)置間距應(yīng)小于或等于4.8m4其他要求驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)收人簽名總承包單位搭設(shè)單位使用單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。承插型盤扣式鋼管模板支撐體系驗(yàn)收表表AQ-C5-3編號(hào)工程名稱施工單位分包單位驗(yàn)收部位高度m安裝日期序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容與要求驗(yàn)收結(jié)果1安全施工方案模板支撐體系工程應(yīng)有專項(xiàng)安全施工技術(shù)方案（或設(shè)計(jì)），審批手續(xù)完備、有效高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10kN/m2,或集中線荷載大于15kN/m的支撐體系，其專項(xiàng)方案應(yīng)經(jīng)過專家論證，并根據(jù)專家意見進(jìn)行修改支撐體系的材質(zhì)應(yīng)符合有關(guān)要求施工前應(yīng)有技術(shù)交底，交底應(yīng)有針對(duì)性2構(gòu)造要求構(gòu)造應(yīng)符合《建筑施工承插型盤扣式鋼管支架安全技術(shù)規(guī)程》JGJ231的有關(guān)規(guī)定基礎(chǔ)應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求,并應(yīng)平整堅(jiān)實(shí),立桿與基礎(chǔ)間應(yīng)無松動(dòng)、懸空現(xiàn)象，底座、支墊應(yīng)符合規(guī)定立桿上端自由端長(zhǎng)度不得大于650mm。高度不超過8m的滿堂模板支架，步距不宜超過1.5m；高度超過8m的模板支架，步距不得超過1.5m可調(diào)托座和可調(diào)底座伸出水平桿的懸臂長(zhǎng)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)限定要求；可調(diào)托座絲桿外露長(zhǎng)度嚴(yán)禁超過400mm，插入立桿或雙槽鋼托梁長(zhǎng)度不得小于150mm；可調(diào)底座調(diào)節(jié)絲桿外露長(zhǎng)度不應(yīng)大于300mm插銷應(yīng)具有可靠防拔脫構(gòu)造措施，且應(yīng)設(shè)置便于目視檢查楔入深度的刻痕或顏色標(biāo)記；插銷外表面應(yīng)與水平桿和斜桿桿端扣接頭內(nèi)表面吻合，插銷連接應(yīng)保證捶擊自鎖后不拔脫；水平桿扣接頭與立桿連接盤的插銷應(yīng)擊緊至所需插入深度的標(biāo)志刻度掃地桿的最底層水平桿離地高度不應(yīng)大于550mm續(xù)表AQ-C5-33剪刀撐斜桿高度不超過8m的滿堂模板支架，架體四周外立面向內(nèi)的每一跨每層均應(yīng)設(shè)置豎向斜桿，架體整體底層以及頂層均應(yīng)設(shè)置豎向斜桿，并應(yīng)在架體內(nèi)部區(qū)域每隔5跨由底至頂縱、橫向均設(shè)置豎向斜桿或采用扣件鋼管打折的剪刀撐，當(dāng)架體高度超過4個(gè)步距時(shí)，應(yīng)設(shè)置頂層水平斜桿或扣件鋼管水平剪刀撐；高度超過8m的模板支架，豎向斜桿應(yīng)滿布設(shè)置，沿高度每隔4～6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步距應(yīng)設(shè)置水平層斜桿或扣件鋼管剪刀撐；當(dāng)模板支架搭設(shè)成無側(cè)向拉結(jié)的獨(dú)立塔狀支架時(shí)，架體每個(gè)側(cè)面每步距均應(yīng)設(shè)豎向斜桿，當(dāng)有防扭轉(zhuǎn)要求時(shí)，在頂層及每隔3～4個(gè)步距應(yīng)增設(shè)水平層斜桿或鋼管水平剪刀撐4其他要求驗(yàn)收結(jié)論：年月日驗(yàn)收人簽名總承包單位搭設(shè)單位使用單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目生產(chǎn)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全主管：監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：年月日注：本表由施工單位填報(bào)，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

基坑支護(hù)驗(yàn)收表表AQ-C6-1編號(hào)工程名稱總承包單位基坑支護(hù)工程施工單位序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1各類管線保護(hù)基礎(chǔ)施工前建設(shè)單位必須以書面形式向施工企業(yè)提供詳細(xì)的與施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)的地上（下）管線和地下工程資料，施工企業(yè)應(yīng)采取保護(hù)措施2基坑支護(hù)開挖深度超過1.5m，應(yīng)根據(jù)土質(zhì)和深度情況按規(guī)定放坡或采取固壁措施，邊坡設(shè)置應(yīng)符合要求；基坑深度超過5m的，地質(zhì)條件或周邊環(huán)境較復(fù)雜的基坑（槽）,必須編制安全專項(xiàng)施工方案，并組織專家進(jìn)行論證，經(jīng)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師審批，施工與方案相符3臨邊防護(hù)及排水措施開挖深度超過2m的，必須設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)或兩道防護(hù)欄桿，用密目網(wǎng)封閉，夜間應(yīng)設(shè)紅色標(biāo)志燈；雨季施工期間必須有良好的排水措施4其他坑邊堆物、堆料、停置機(jī)具等符合有關(guān)規(guī)定；馬道或爬梯設(shè)置應(yīng)符合要求；應(yīng)定期對(duì)基坑支護(hù)變形情況、毗鄰建筑物沉降情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)5其他增加的驗(yàn)收項(xiàng)目6驗(yàn)收結(jié)論：年月日總承包項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：其他驗(yàn)收人員：年月日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理工程師：