跌倒、墜床不良事件不良事件RCA分析PDCA改善成果匯報(bào)

跌倒、墜床不良事件改善成果匯報(bào)醫(yī)院：XX縣醫(yī)院匯報(bào)人：XX定義：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒（墜床）發(fā)生人次數(shù)（包括造成傷害和未造成傷害的）與同期住院患者人日數(shù)的比例（千分比）計(jì)算公式：住院患者跌倒（墜床）發(fā)生率=——————x1000‰跌倒（墜床）發(fā)生率定義與衡量指標(biāo)同期住院患者跌倒墜床人次數(shù)同期內(nèi)住院患者總床日數(shù)2020年不良事件匯總分析2020年1-12月份對(duì)我院不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共發(fā)生不良事件118例，其中跌倒（墜床）占27例，居上報(bào)首位2020年跌倒（墜床）統(tǒng)計(jì)2020年全年對(duì)發(fā)生跌倒（墜床）不良事件統(tǒng)計(jì)共計(jì)27例，其中上半年跌倒（墜床）不良事件20例，上半年占全年的74%現(xiàn)況調(diào)查與分析調(diào)查時(shí)間：2020年1月~6月調(diào)查資料：不良事件上報(bào)表現(xiàn)況值：分子：目標(biāo)值：分母：2049299=0.41‰2020年1-6月份跌倒（墜床）發(fā)生率對(duì)發(fā)生跌倒（墜床）的科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生跌倒（墜床）最多的科室集中在神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科原因分析—魚(yú)骨圖人機(jī)料法環(huán)護(hù)士患者家屬宣教形式單一評(píng)估不詳細(xì)未按級(jí)護(hù)理巡視病房依從性差認(rèn)知功能減退自理能力低下頻繁更換外出未告知護(hù)士神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科跌倒、墜床發(fā)生率升高安全意識(shí)差床檔扶手呼叫器燈光病區(qū)空間狹小特殊用藥后無(wú)交待未懸掛警示標(biāo)識(shí)年齡偏大輪椅、平車病號(hào)服無(wú)防滑墊入院時(shí)未正確評(píng)估未及時(shí)維修維護(hù)損壞未及時(shí)維修不會(huì)使用老舊不會(huì)使用廁所無(wú)扶手外走廊扶手懸掛衣物損壞未及時(shí)維修夜間未開(kāi)地?zé)魩鶡魮p壞未及時(shí)報(bào)修病區(qū)無(wú)儲(chǔ)物柜病區(qū)物品擺放凌亂病房管理制度陪護(hù)管理制度未落實(shí)探視人員多擁擠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病情變化時(shí)未及時(shí)評(píng)估未落實(shí)未遵守不合身拖鞋過(guò)大防滑性差無(wú)便盆無(wú)溫馨提示卡對(duì)策原因?qū)Σ叻桨竿瓿蓵r(shí)限負(fù)責(zé)人1無(wú)溫馨提示卡在醒目位置張貼溫馨提示卡1周科室護(hù)士長(zhǎng)2未懸掛警示標(biāo)識(shí)制作警示標(biāo)識(shí)2周護(hù)理部XX3廁所無(wú)扶手全院廁所安裝扶手3周后勤XX4探視人員多擁擠病區(qū)安裝門禁3周后勤XX5宣教形式單一①開(kāi)展健康宣教小講堂②科室開(kāi)展患教會(huì)③制作宣教小視頻④制作宣教手冊(cè)3周科室護(hù)士長(zhǎng)及骨干整改方案：1.重新修訂XX縣醫(yī)院護(hù)理評(píng)估表（三表）。2.護(hù)理部統(tǒng)一下發(fā)了防跌倒/墜床警示標(biāo)識(shí)。3.進(jìn)行多種形式健康宣教，每個(gè)病房懸掛紙質(zhì)版健康宣教

手冊(cè)，開(kāi)展患教會(huì)等。4.在廁所安裝扶手，并張貼防跌倒警示標(biāo)識(shí)。5.各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，告知保潔員保持地面清潔干燥的重要性，保證洗手間清潔無(wú)水漬，在樓道放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)，防止患者跌倒事件的發(fā)生。6.各病區(qū)安裝門禁，實(shí)行封閉式管理，減少外來(lái)人員隨意進(jìn)出病區(qū)，實(shí)行一床一陪護(hù)管理。方案實(shí)施：對(duì)策1實(shí)施日期2020年8月3日至8月9日內(nèi)容科室護(hù)士長(zhǎng)將制作好的溫馨提示卡，張貼在廁所醒目位置對(duì)策2實(shí)施日期2020年8月10日至8月24日內(nèi)容護(hù)理部XX主任將制作好的標(biāo)識(shí)下發(fā)科室，要求科室按評(píng)估需求及時(shí)懸掛對(duì)策

3實(shí)施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容后勤XX主任，將全院病區(qū)廁所安裝扶手，在墩地后或有水的區(qū)域，及時(shí)擺放“小心地滑”警示標(biāo)識(shí)對(duì)策

4實(shí)施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容后勤XX主任負(fù)責(zé)將全院病區(qū)安裝門禁，實(shí)行封閉式管理，減少外來(lái)人員隨意進(jìn)出病區(qū)，實(shí)行一床一陪護(hù)原則對(duì)策

5實(shí)施日期2020年8月25日至9月14日內(nèi)容病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科室骨干，發(fā)揮聰明才智，開(kāi)展科室患教會(huì)，宣傳手冊(cè)，健康小講堂等：①入院時(shí)針對(duì)不同疾病向患者及陪護(hù)講解可能誘發(fā)跌倒墜床的危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)安全意識(shí)。②按護(hù)理級(jí)別巡視病房，要求陪護(hù)人有能力照顧患者，并指導(dǎo)陪護(hù)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候休息，更換陪護(hù)后及時(shí)補(bǔ)充宣教。③護(hù)理人員采用事實(shí)舉例及反復(fù)宣教的方式，提高患者及陪護(hù)人的警惕度，進(jìn)而提高依從性④發(fā)現(xiàn)不良行為及時(shí)制止，必要時(shí)給予約束通過(guò)以上工作的落實(shí)，2020年7月份~12月份跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)明顯下降，7~12月份共發(fā)生7例，環(huán)比上半年減少13例。調(diào)查時(shí)間：2020年7月~12月調(diào)查資料：不良事件上報(bào)表改善后：分子：7效果確認(rèn)分母：61113=0.11‰跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)明顯下降說(shuō)明廁所安裝扶手，溫馨提示卡，樓道放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)，病區(qū)安裝門禁等措施發(fā)揮了主要作用，可進(jìn)一步落實(shí)。宣教形式多樣化，在科室了解到，責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)告知內(nèi)容更加詳細(xì)，患者及家屬對(duì)防跌倒/墜床的知識(shí)內(nèi)容了解更多，能從思想上高度重視，正確使用床檔，明確標(biāo)識(shí)的作用，起到了陪護(hù)的真正作用。效果評(píng)價(jià)2021年1~6月跌倒（墜床）發(fā)生5例，發(fā)生率為：5/62562=0.08‰，同比2020年1~6月份跌倒（墜床）發(fā)生率降低0.33‰效果追蹤標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理跌倒/墜床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落實(shí)繼續(xù)推行并持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部把住院患者跌倒、墜床作為敏感指標(biāo)進(jìn)行控制監(jiān)管,