臨床心血管成像評(píng)估人工瓣膜和管道評(píng)估要點(diǎn)

心血管成像評(píng)估人工瓣膜和管道評(píng)估要點(diǎn)人工肺瓣膜和管道的評(píng)估要點(diǎn)①評(píng)估人工肺動(dòng)脈瓣需要了解所植入瓣膜和帶瓣管道的不同類型。②超聲心動(dòng)圖評(píng)估可能需要離軸、非常規(guī)切面。③在可行的情況下應(yīng)測(cè)量并報(bào)告多普勒峰值速度和平均壓差（以及DVI）。④需要對(duì)瓣膜返流的射流進(jìn)行彩色多普勒檢查和頻譜多普勒記錄，并注意其強(qiáng)度和斜率。⑤計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和心臟磁共振（CMR）可更好地確定人工肺動(dòng)脈瓣相關(guān)的血栓和鈣化。CMR對(duì)肺動(dòng)脈瓣反流（PR）的定量特別有幫助。⑥評(píng)估人工肺動(dòng)脈瓣反流的數(shù)據(jù)很少；可用的信息大多是通過(guò)評(píng)估自體肺動(dòng)脈瓣反流推導(dǎo)出來(lái)的。人工肺瓣膜評(píng)估自體肺動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈瓣的前上方，胸骨旁右心室流出道（RVOT）切面（從胸骨旁主動(dòng)脈瓣水平短軸切面基礎(chǔ)上獲得）或肋下聲窗是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）顯示肺動(dòng)脈瓣的最佳聲窗。人工瓣膜并不總在與原自體肺動(dòng)脈瓣相同的位置，特別是當(dāng)涉及管道時(shí)。使用超聲心動(dòng)圖時(shí)了解離軸切面可能很必要，這一點(diǎn)很重要。CT和CMR提供了更好的空間分辨率，應(yīng)該用來(lái)補(bǔ)充超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。在評(píng)估人工肺動(dòng)脈瓣時(shí)，RVOT和PA的解剖結(jié)構(gòu)以及RV的大小、功能和壓力的其他信息同樣很重要的。外科和經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)（PVR）自體病變肺動(dòng)瓣膜可以用帶瓣管道完全修復(fù)先天性缺陷，也可以在單純瓣膜病變時(shí)利用無(wú)管道人工瓣膜修復(fù)。帶瓣管道最常見的適應(yīng)癥是法洛四聯(lián)癥。其他適應(yīng)癥包括Rastelli手術(shù)（大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損）或Ross手術(shù)的一部分（先天性主動(dòng)脈瓣狹窄）或Yasui修復(fù)（主動(dòng)脈弓離斷合并小升主動(dòng)脈）。帶瓣管道通常是生物組織（如同種移植物、異種移植物）。支架生物瓣膜通常用于肺動(dòng)脈瓣返流，此類瓣膜最常見于以前接受過(guò)RVOT重建的患者。2000年首次報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管PVR，此后在部分患者中成為手術(shù)PVR的可行替代方法。兩種干預(yù)措施的結(jié)果都有利且具有可比性，經(jīng)導(dǎo)管PVR與較短的住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥相關(guān)，但心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較高。近年來(lái)，PVR手術(shù)的數(shù)量有所增加，外科PVR的數(shù)量呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。此外，美國(guó)各中心接受PVR的年齡明顯不同，官方數(shù)據(jù)表明，隨著時(shí)間的推移，接受PVR的較年輕患者總體上有所增加。趨勢(shì)表明，更多絕對(duì)數(shù)量的成年患者可能會(huì)前來(lái)評(píng)估置換人工瓣的病理并發(fā)癥。重要的是要了解手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管置換的類型，以更好地了解并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。人工肺動(dòng)脈瓣狹窄的評(píng)估超聲心動(dòng)圖和多普勒評(píng)估評(píng)估狹窄的嚴(yán)重程度時(shí)，需注意可能在人工瓣膜以外的部位出現(xiàn)高速血流。也可能存在分支血管狹窄或管道邊緣狹窄，并影響連續(xù)多普勒測(cè)量通過(guò)人工瓣膜的速度。先前的ASE指南闡述了評(píng)估PVR的一般成像注意事項(xiàng)和面臨的挑戰(zhàn)，包括RVOT的非常規(guī)形狀、人工瓣膜的位置，及其與外科置入管道的相關(guān)性。瓣膜梗阻的超聲心動(dòng)圖評(píng)估應(yīng)包括:（1）人工瓣膜類型和大小等特征;（2）梗阻定性指標(biāo)（如血栓、血管翳）觀察;（3）狹窄嚴(yán)重程度量化;（4）與之前連續(xù)檢查評(píng)估的任何變化。此外，應(yīng)通過(guò)三尖瓣反流（如果存在）評(píng)估右心室收縮壓。值得注意的是，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣置換狹窄時(shí)的肺動(dòng)脈收縮壓是右室收縮壓與通過(guò)阻塞瓣膜之間的壓差。生物瓣仍然是PVR最常見的類型。然而，這些瓣膜最終可能會(huì)失效，需要更換。肺動(dòng)脈瓣位很少植入機(jī)械瓣，因此影響這些瓣膜的病理數(shù)據(jù)很少。鑒于PVR時(shí)較年輕的年齡是人工瓣膜失敗的預(yù)后因素，并且越來(lái)越多的PVR手術(shù)在較年輕的患者中進(jìn)行，人工肺動(dòng)脈瓣狹窄將變得越來(lái)越普遍。人工瓣膜失效或功能障礙主要表現(xiàn)為狹窄而非反流，在首次植入10年內(nèi)發(fā)生率約為80%。當(dāng)PVR或管道發(fā)生心內(nèi)膜炎時(shí)，診斷時(shí)梗阻比重度反流更常見：分別為53%和29%。由于梗阻可能發(fā)生在管道遠(yuǎn)端或肺動(dòng)脈，而非瓣膜處，因此確定狹窄的部位很重要。PW多普勒有助于確定梗阻的準(zhǔn)確部位。管道狹窄和對(duì)右心室的影響也是梗阻性病變的標(biāo)志。定量參數(shù)一般限于峰值速度和平均壓差（圖23）。有數(shù)據(jù)表明，與生物瓣膜相比，肺動(dòng)脈瓣位正常功能的機(jī)械瓣更有可能具有更低的峰值速度和平均壓差。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）和三維（3D）評(píng)估TEE在評(píng)估PVR時(shí)可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榉蝿?dòng)脈瓣是前部的結(jié)構(gòu)，如果是管道則位置不典型。通常，TEE于食管中段切面顯示肺動(dòng)脈瓣，探頭角度為50°~70°，或深部經(jīng)胃切面顯示，探頭角度約為50°~90°。彩色多普勒超聲有助于定位人工瓣膜，從0°~90°平移以找到最佳角度，對(duì)先天性心臟病患者尤其有效。PW和CW多普勒對(duì)評(píng)估瓣膜或管道狹窄非常重要。經(jīng)食管中段切面的實(shí)時(shí)3D或3D放大（探頭角度為50°~70°）可顯示從肺動(dòng)脈側(cè)或RVOT側(cè)的肺動(dòng)脈瓣整面切面，旋轉(zhuǎn)至12點(diǎn)位可顯示前瓣葉。除了追蹤瓣膜開口外，3D數(shù)據(jù)集的多平面重建可用于快速評(píng)估三個(gè)瓣葉接合處是否鈣化或融合。對(duì)于經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣膜再植，心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）能更好地顯示同種移植物或管道，并能識(shí)別與人工瓣膜相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎。心臟磁共振（CMR）評(píng)估穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（SSFP）或梯度回波動(dòng)態(tài)成像可以顯示人工肺動(dòng)脈瓣、右心室和主肺動(dòng)脈及其分叉。由于黑血成像或門控渦輪（快速）自旋回波對(duì)金屬偽影的敏感性降低，在有支架偽影時(shí)可使用，并可對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估以彌補(bǔ)靜態(tài)圖像的局限性。通過(guò)人工瓣膜的全平面相位對(duì)比成像可以分別評(píng)估通過(guò)瓣膜、管道和/或主肺動(dòng)脈峰值速度。如果存在支架偽影，可以在支架偽影的近端和遠(yuǎn)端設(shè)置相位對(duì)比。峰值速度一般略低于多普勒超聲心動(dòng)圖在最佳角度所測(cè)得的峰值速度。對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影獲得的三維數(shù)據(jù)集可用于進(jìn)一步識(shí)別狹窄區(qū)域。T1時(shí)間長(zhǎng)的晚期釓增強(qiáng)可用于鑒別血栓是否為狹窄的原因。CMR不能準(zhǔn)確評(píng)估人工瓣膜或管道的鈣化情況。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）當(dāng)明顯的支架相關(guān)偽影影響CMR充分評(píng)估時(shí)，CT可用于評(píng)估肺動(dòng)脈瓣或管道，當(dāng)狹窄的病因不明確或評(píng)估經(jīng)皮結(jié)構(gòu)介入治療時(shí)可能會(huì)有幫助。建議采用心電圖門控對(duì)比增強(qiáng)全心動(dòng)周期成像，特別是在需要經(jīng)皮介入治療的情況下。鈣化是結(jié)構(gòu)性瓣膜變性的指標(biāo)，但不能用于定量狹窄程度。瓣葉增厚、血管翳或血栓也可以評(píng)估導(dǎo)致狹窄的其他原因。如果以前的手術(shù)記錄不可用，心臟CT可以通過(guò)面積或周長(zhǎng)測(cè)量得出的有效直徑來(lái)確定瓣膜或管道的大小。然而，需要注意的是，這些測(cè)量在管道中不太準(zhǔn)確，因?yàn)樾g(shù)后鈣化會(huì)導(dǎo)致管道大小和形狀的改變。人工肺動(dòng)脈瓣返流的評(píng)估超聲心動(dòng)圖和多普勒評(píng)估專門評(píng)估人工肺動(dòng)脈瓣反流（PR）的數(shù)據(jù)很少；因此，可用的信息是通過(guò)評(píng)估自體肺動(dòng)脈瓣反流來(lái)推導(dǎo)的。表16詳細(xì)介紹了不同程度人工肺動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重程度的超聲心動(dòng)圖結(jié)果，表17為各種成像方式評(píng)估PR方面的優(yōu)缺點(diǎn)。?除非存在其他導(dǎo)致基線右心室擴(kuò)張的原因。急性PR除外。右心室容積超負(fù)荷通常伴有典型室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。?尼奎斯特極限為50-60cm/sec；該參數(shù)適用于中心射流，而非偏心射流?！旒眲p速并非嚴(yán)重PR所特有，也可能在嚴(yán)重的右心室舒張功能障礙時(shí)發(fā)生。{反流體積和分?jǐn)?shù)的截?cái)嘀滴吹玫胶芎玫尿?yàn)證。PR的超聲心動(dòng)圖評(píng)估應(yīng)包括：（1）人工瓣膜類型和大??；（2）相關(guān)的解剖異常，如退化或贅生物；（3）反流嚴(yán)重程度的定量；（4）與之前連續(xù)檢查評(píng)估的任何變化。此外，還需要評(píng)估舒張期右心室大小和室間隔位置和運(yùn)動(dòng)。在退行性變和心內(nèi)膜炎中，人工肺動(dòng)脈瓣狹窄比反流更常見。然而，對(duì)于帶瓣管道，管道狹窄和瓣膜反流都可能發(fā)生。彩色、PW和連續(xù)多普勒用于輔助評(píng)估。彩色多普勒顯示進(jìn)入右心室流出道的舒張期血流，射流持續(xù)時(shí)間和射流寬度有助于確定嚴(yán)重程度。嚴(yán)重PR射流持續(xù)時(shí)間短，因?yàn)榉蝿?dòng)脈和右心室舒張壓很快平衡，因此很難直觀觀察到PR。人工瓣膜環(huán)的彩色射流寬度>50%提示嚴(yán)重PR。這些參數(shù)在偏心和瓣周反流中不太可靠。PW多普勒顯示遠(yuǎn)端主肺動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)提示至少中度PR。短暫的舒張減速時(shí)間也提示嚴(yán)重PR，但這也取決于右心室的順應(yīng)性。在一項(xiàng)比較CMR和超聲心動(dòng)圖的研究中，壓差半降時(shí)間（PHT）為4.9m/sec2提示需要肺動(dòng)脈瓣介入治療。目前可外推到人工瓣膜的PR定量方法有限。將PVR正下方獲得的每搏輸出量與主動(dòng)脈瓣或二尖瓣處獲得的每博輸出量進(jìn)行比較，可以提供反流體積和分?jǐn)?shù)的測(cè)量值（分別在無(wú)AR或MR的情況下）。返流分?jǐn)?shù)<30%被認(rèn)為是輕度的，>50%被認(rèn)為是重度的。TEE和3D評(píng)估TEE有助于評(píng)估PR的嚴(yán)重程度。TEE能更好地觀察人工瓣膜鈣化和血栓。3DTEE也可以通過(guò)實(shí)時(shí)3D、3D縮放或多平面重建進(jìn)行PR評(píng)估。3DTEE能夠顯示反流開口瓣膜的整面切面。當(dāng)TEE不能確定時(shí)，可考慮應(yīng)用ICE評(píng)估PVR。CT評(píng)估雖然CT可用于檢測(cè)瓣葉的活動(dòng)性和有無(wú)脫垂，但其時(shí)間分辨率有限。此外，盡管已證實(shí)解剖反流開口可作為量化AR的有效工具，但尚無(wú)關(guān)于PR的研究。然而，CT可能有助于對(duì)瓣周反流進(jìn)行精確定位和量化。CMR評(píng)估CMR評(píng)估反流的優(yōu)點(diǎn)是利用相位對(duì)比成像進(jìn)行量化（圖24）。CMR在定量PR方面優(yōu)于超聲