高血壓門診基本診療路徑

高血壓門診基本診療路徑（試行）一、高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象第一診斷為高血壓（ICD-10:I10.02）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）及《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年修訂版）。高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)（見表1）。表1血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140-159和/或90-992級(jí)高血壓（中度）160-179和/或100-1093級(jí)高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合高血壓（ICD-10疾病編碼:I10.02）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則生活方式干預(yù)、藥物治療。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）及《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年修訂版）。1.非藥物治療（生活方式干預(yù)）（1）減少鈉鹽攝入，每人食鹽量逐步降至6g/天，增加鉀鹽攝入。（2）合理膳食，減少脂肪攝入。（3）規(guī)律運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度中等，3-5次/周，約30分鐘/次。（4）控制體重。體重指數(shù)BMI（用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）<24kg/m2腰圍:<85cm(男)，<80cm(女)。（5）戒煙。（6）不飲酒或限制飲酒。如飲酒，則白酒<50毫升/天、葡萄酒<100毫升/天、啤酒<250毫升/天。（7）舒緩精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療（1）用藥原則采用較小的有效劑量達(dá)到療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥,爭(zhēng)取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為有效防止靶器官損害,要求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。積極推薦給藥1次/天而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。中效或短效藥則須用藥2～3次/天。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。為使2級(jí)以上高血壓或高危患者達(dá)到目標(biāo)血壓,常需要降壓藥聯(lián)合治療。（2）常用降壓藥主要有以下5類:鈣拮抗劑（鈣通道阻滯劑）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿藥(噻嗪類)、β受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α受體阻滯劑和其他降壓藥。鈣通道阻滯劑通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用，包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。二氫吡啶類鈣拮抗劑：如硝苯地平★、尼群地平★、拉西地平、氨氯地平★和非洛地平★等。此類藥物可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，并可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用為反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、踝部水腫、牙齦增生等。心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。非二氫吡啶類鈣拮抗劑：常用藥物為維拉帕米★和地爾硫卓★兩種。常見副作用為抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用。使用此類藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)常用藥包括卡托普利★、依那普利★、貝那普利★、雷米普利、培哚普利等，對(duì)高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。③血管緊張素受體拮抗劑(ARB)通過阻斷血管緊張素受體ⅡAT1受體發(fā)揮降壓作用，常用藥包括氯沙坦、纈沙坦★、厄貝沙坦★、替米沙坦等。ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。④利尿劑通過排鈉利尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪★和吲達(dá)帕胺★。吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用，高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用，腎功能不全者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯★等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。⑤受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用，尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常用藥物包括美托洛爾★、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾★等，美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。受體阻滯劑阻滯劑常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘為禁忌癥。慢性阻塞型肺病患者、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱為撤藥綜合征。⑥受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。表2基層高血壓降壓藥物選用參考方案1級(jí)高血壓尼群地平★10mg每日2次硝苯地平★10－20mg每日2－3次（每日3次）氨氯地平★2.5－5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次卡托普利★12.5－25mg每日2－3次依那普利★10mg每日1次貝那普利★10mg每日1次纈沙坦★80mg每日1次厄貝沙坦★75－150mg每日1次美托洛爾★12.5－25mg每日1－2次（50-200mg每日2次）氫氯噻嗪★12.5mg每日1次（25-100mg每日1-2次）吲達(dá)帕安★1.25－2.5mg每日1次2級(jí)高血壓尼群地平★10－20mg每日2次硝苯地平★10－20mg每日2－3次（每日3次）氨氯地平★5mg每日1次非洛地平★5－10mg每日1次卡托普利★12.5－25mg每日2－3次依那普利★10mg每日2次貝那普利★10mg每日2次纈沙坦★80mg每日2次厄貝沙坦★150mg每日1－2次美托洛爾★12.5－25mg每日1－2次（50-200mg每日2次）吲達(dá)帕安★1.25－2.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋貝那普利★10mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋纈沙坦★80mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋厄貝沙坦★150mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋貝那普利★10mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋纈沙坦★80mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋厄貝沙坦★150mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次依那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次貝那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次3級(jí)高血壓氨氯地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋貝那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋纈沙坦★80mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次氨氯地平★5mg每日1次＋厄貝沙坦★150mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋依那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋貝那普利★10mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋纈沙坦★80mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次非洛地平★5mg每日1次＋厄貝沙坦★150mg每日1次＋氫氯噻嗪★12.5mg每日1次（六）門診期間檢查項(xiàng)目1.基本檢查尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖、比重)，血鉀，血紅蛋白，以上均建議1年至少檢查1次。2.常規(guī)檢查血肌酐，空腹血脂，血尿酸，空腹血糖，心電圖，以上均建議1年至少檢查1次。3.選擇檢查眼底，超聲心動(dòng)圖，頸動(dòng)脈超聲。（七）變異及原因分析對(duì)門診常規(guī)治療效果差者，可酌情退出門診路徑，改為住院治療。二、高血壓門診基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1.初診高血壓轉(zhuǎn)診指征（1）合并嚴(yán)重的臨床癥狀或靶器官的損害；（2）年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；（3）疑為繼發(fā)性高血壓；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2.隨診高血壓轉(zhuǎn)診指征（1）按治療方案用藥2-3月,血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者,再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大,臨床處理有困難者；（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；（5）服藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；（6）高血壓伴發(fā)多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者。（二）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治上述情況下，高血壓的診斷已明確、治療方案已確定、血壓及伴隨臨床癥狀己控制穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回基層。注：★標(biāo)記的藥物為《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）或《江西省實(shí)施國(guó)家基本藥物制度增補(bǔ)目錄（基層部分2011年版）》中收錄的藥物。

三、高血壓門診基本診療路徑表單適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為高血壓?。↖CD-10:I10.02）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：初診日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)門診治療時(shí)間：４-12周時(shí)間初診第1天復(fù)診(第2–3周)主要診療工作□詢問病史與體格檢查□

完成門診初診病歷□

完成病情評(píng)估及治療方案□

向患者及家屬交待注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□詢問病史與體格檢查□

完成門診復(fù)診病歷□

根據(jù)患者病情變化和治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案□

防治藥物的不良反應(yīng)重點(diǎn)醫(yī)囑□

進(jìn)行疾病的宣教□低鹽低脂飲食□

運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙、限制飲酒，心理平衡□尿常規(guī)(尿蛋白、尿糖、比重);血鉀;血紅蛋白□血肌酐□空腹血脂□血尿酸□空腹血糖□心電圖□眼底（選做）□超聲心動(dòng)圖（選做）□CCB（視病情）□ACEI（視病情）□ARB（視病情）□β阻滯劑（視病情）□

利尿劑（視病情）□α受體阻滯（必