肺癌中醫(yī)臨床路徑及診療方案

肺癌中醫(yī)臨床路徑一、肺癌中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為內(nèi)科癌病之肺癌（TCD編碼：BNAOOO）西醫(yī)診斷：第一診斷為肺惡性腫瘤（ICD-10編碼：C34,901）（二）診斷依據(jù).疾病診斷診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范?第六分冊?原發(fā)性支氣管肺癌》。.證候診斷參照〃國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作鈿市癌診療方案〃（見附件X肺癌臨床常見證候：肺脾氣虛證肺陰虛證氣滯血瘀證痰熱阻肺證氣陰兩虛證（三）治療方案的選擇參照〃國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作緬市癌診療方案〃（見附件X.診斷明確，第一診斷為肺癌。.患者適合并接受中醫(yī)治療。(四)標準住院日為W28天。(五)進入路徑標準.第一診斷必須符合肺癌(TCD編碼：BNAOOO)和肺惡性中瘤疾病(ICD-10編碼：C34.901)的患者。.患者適合并接受中醫(yī)治療..患者同時具有其他疾病,若在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。(七)入院檢查項目.必需的檢查項目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、蛋白電泳。(3)心電圖(4)腫瘤標志物(5)胸、腹部影像學檢查(6)支氣管鏡及病理學檢查.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如免疫功能檢測、腦部影像學檢查、骨掃描等。(八)治療方案1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1)肺脾氣虛證：健脾補肺，益氣化痰(2)肺陰虛證：滋陰潤肺，止咳化痰3)氣滯血瘀證：行氣活血，化瘀解毒4)痰熱阻肺證：清熱化痰，袪濕散結5)氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰在以上辨證治療的基礎上，可以增加解毒散結的相關治療。.辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。.針灸治療：可根據(jù)不同病情選用不同的治療方法。.中藥外敷療法：根據(jù)病情需要選擇。.推拿治療：根據(jù)不同病情選用不同的治療方法。.其他療法：根據(jù)病情需要選擇泡洗、耳針等。.內(nèi)科基礎治療.護理：辨證施護。(九)出院標準.咳嗽、咯痰或咯血、胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解。.病情穩(wěn)定。.初步形成個體化的治療方案。(十)有無變異及原因分析.治療期間出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或合并癥，導致住院時間延長,住院費用增加。.合并有臟器轉(zhuǎn)移者，退出本路徑。.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行，退出本路徑。

二、肺癌中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為肺癌（月褪生中瘤）（TCD：BNAOOO內(nèi)科癟病，ICD10：C34.901）患者姓名：性：_年齡：一歲職業(yè)： 門診號：住院號：住院日期：年一月一日 出院時間： 年一月一日標準住院日＜28天 實際住院日：一天時間—年_月_日（第1天）一年一月—日（第2天）住院第3~14天（第1周期）主要診療工作詢問病史及體格檢查中醫(yī)四診信息采集進行中醫(yī)證候判斷書與病歷開具常規(guī)檢查、化驗單與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項住院醫(yī)師完成病歷書寫上級醫(yī)師查房確XE巾醫(yī)藥綜合治療方案（參照肺癌中醫(yī)診療方案）根據(jù)輔助檢查結果，確XE消療方案及日期而患者及家屬交代治療期間注意事項中醫(yī)四診信息采集進行中醫(yī)證候判斷調(diào)整中藥處方1~2次注目觀察不良反應并及時采取相應的治療措施重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理普食中藥治療臨時醫(yī)囑入院檢查血常規(guī)、尿‘吊’規(guī)、便常規(guī)。肝功能、腎功能、電解質(zhì)血糖、血脂、蛋白電泳。心電圖腫瘤標志物胸、腹部影像學檢查支氣管鏡及病理學檢查□其他檢查長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理昔食口中藥內(nèi)服長期醫(yī)囑腫瘤科常規(guī)護理分級護理普查中藥內(nèi)服（辨證施治）中藥注射劑臨時醫(yī)囑血常規(guī)心電圖中醫(yī)藥特色治療（可選）中藥穴位貼敷治療中藥泡洗針灸

要理作主向工入院介紹指導患者進行相關輔助檢查按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施觀察患者病情變化指導陪護工作定時巡視病房觀察患者病情變化指導陪護工作定時巡視病房情異錄病變記□無□有，原因：口無口有，原因：□無□有，原因：任士名責肛逵醫(yī)師簽名

時間住院第15-27天（第2周期）住院第28天□中醫(yī)四診信息采集□住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁等主□進行中醫(yī)證候判斷□向患者交代出院后的注意事項，如復查時要□調(diào)整中藥處方1?2次間、門診隨診、下一周期治療時間診口療效、預后與出院評估療□上級醫(yī)師查房，根據(jù)復查（血常規(guī)、工肝腎功能、心電圖等）結果，確定患作者是否可以出院長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□腫瘤科常規(guī)護理□停用長期遺囑□一?三級護理臨時醫(yī)囑□普食□出院帶藥口中藥內(nèi)服□門診隨訪□中藥注射劑重口中醫(yī)藥特色治療（可選）占/\\\醫(yī)□中藥穴位貼敷治療口中藥泡洗囑□針靈臨時醫(yī)囑□血常規(guī)□肝腎功能□腫瘤標志物□心電圖主要□觀察患者病情變化□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)護理□指導陪護工作□出院指導，指導出院帶藥的時法服法工作□定時巡視病房病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.2.2.記錄責任護士簽名醫(yī)師簽名附件:肺癌診療方案一、診斷（-）疾病診斷診斷標準：參考中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范?第六分冊?原發(fā)性支氣管肺癌》。1病理學診斷無明顯可確認之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能確立病理學診斷：1、肺手術標本經(jīng)病理、組織學證實者；2、行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標本，經(jīng)組織學診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；3、頸和腋下淋巴結、胸壁、胸膜或皮下結節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌,且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其它器官原發(fā)癌者；4、經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)肺有癌灶，組織學診斷符合原發(fā)支氣管肺癌者。2細胞學診斷痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學標準者，診斷可以確立。須注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。3臨床診斷符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷：1、X線胸片見肺部有孤立性結節(jié)或腫塊陰影,其邊緣呈腦回狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（2-3個月）逐漸增大者，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結核或其它炎性病變者；2、節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（一般為2-3個月）發(fā)展為肺不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者；3、上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結明顯增大,短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側喉返神經(jīng)麻痹（排除結核和主動脈病變后）和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術創(chuàng)傷后\臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷,其中病理學、細胞學檢查結果是診斷肺癌的金標準。(二)證候診斷.肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便澹，舌質(zhì)淡苔薄，邊有齒痕,脈沉細。.肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞,舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄，脈細數(shù)。.氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄，脈弦或澀。.痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆，舌質(zhì)紅、苔厚膩、或黃,脈弦滑或兼數(shù)。.氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸,舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕,脈細。二、治療方案(-)辨證選擇口服中藥湯劑.肺脾氣虛證治法：健脾補肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃黃、黨參、白術、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生葭仁、川貝、杏仁等。.肺陰虛證治法：滋陰潤肺，止咳化痰。推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜簍、夏枯草等。.氣滯血瘀證治法：行氣活血，化瘀解毒。推薦方藥：四物湯加減。當歸尾、赤芍、仙鶴草、蘇仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術等。.痰熱阻肺證治法：清熱化痰，袪濕散結。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術、黨參、生葭仁、杏仁、瓜簍、黃苓、葦莖、金養(yǎng)麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芮、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。.對癥加減咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫荒、日草等。咳血：加仙鶴草、茜草、胸痛：加元胡、威靈仙、胸水：加亭房子、茯苓、發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。豬苓、龍葵、車前草、椒目等。地骨皮、青蒿、知母等。咳血：加仙鶴草、茜草、胸痛：加元胡、威靈仙、胸水：加亭房子、茯苓、發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、.辨病用藥在辨證論治的基礎上,可以加用2~3味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金養(yǎng)麥等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應用益肺清化膏/顆粒、金復康口服液、鶴蟾片、威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠曩、養(yǎng)正消積膠霎等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應用康萊特注射液、艾迪注射液、復方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。（四）外治法根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。（六）其他療法可根據(jù)病情選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當?shù)闹嗅t(yī)診療設備以提高療效，如射頻腫瘤治療儀等。（七）內(nèi)科基礎治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。參考《臨床診療指南——腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。（八）護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。三、療效評價（-）評價標準.中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（。）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。評價方法：治療前后癥狀總積分情況上瞰（療前/療后）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少之2/3有效：癥狀減輕，積分減少N1/3,<2/3無效：癥狀無減輕或減輕<1/3.生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響,治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標：卡氏評分，詳見附件2。評價方法：治療前后癥評分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降.客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定標準：a.目標病灶的評價CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%,至少維持4周。PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。SD病變穩(wěn)定（stabledisease）:基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD*b.非目標病灶的評價：CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。IR/SD未完全緩解（incompleteresponse）病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和/或^目標病灶明確進展。（二）評價方法對照患者入院前后的病情變化情況,采用以下方法進行評價：.中醫(yī)證候中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的肺癌中醫(yī)證候標準進行評價,詳見附件3.生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價，也可以通過觀察美國肺癌生存質(zhì)量量表（FACT-L4.0版1ECOG評分等作為參考。詳見附件3、4。.客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價，詳見附件5。.化驗指標血象、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關要求執(zhí)行。癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）咳嗽白天間斷咳嗽，不影響正常生活介于輕度和重度之間晝夜咳嗽頻繁或陣咳影響工作和睡眠痰血痰中帶血絲痰中有血塊，占1/2,或每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯血氣急活動后即氣急，呼吸困難（輕度發(fā)作）休息時亦感呼吸困難（中度發(fā)作）靜息時喘息明顯不能平臥，影響睡眠和活動胸痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作反復發(fā)作,疼痛劇烈難以忍受胸悶輕微胸憋胸悶明顯，時見太息胸悶如室發(fā)熱37.2?37.5℃37.6?38℃38.1℃lJJz唔痰晝夜哈痰10?60ml晝夜痰量60?100ml晝夜痰量100ml以上神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡微言食欲不振食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2口干咽燥稍覺口十，少飲水口干較明顯,飲水量較平常增加0.5至1倍口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上心悸偶感心悸常有心悸,103次以上嚴重心悸，需藥物治療自汗登汗偶有白汗及汗動則出汗，有盜汗不活動亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心，每天嘔吐1?2次每大嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形2?3次/日爛便，便澹，4?5次/日或稀便1?2次/日稀便，3次/日以上便秘大便干結，每日一行大便秘結，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡，苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津脈象弦細、濡弦細數(shù)、濡滑細弱、濡細、細數(shù)

附件2.KPS評分標準Karnofsky(KPS)評分標準評分體力狀況100正常，無癥狀及體征90能進行正?；顒?，有輕微癥狀及體征80勉強可進行止書活動，有一些癥狀或體征70生沽可目理，但不能維持正常生活或工作60生活^大部分自理，但偶爾需要別人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡附件3.美國肺癌生存質(zhì)量量表（FACT-L4.0版）【生理狀況】一點也不有一點有些相當非常GP1我精力不濟□oOi□2□3□4GP2我感到惡心□0□1□2口3□4GP3因為我身體不好，我成了家庭的負擔□o□1□2□3□4GP4我感到疼痛□0□1□2口3□4GP5治療的副作用讓我覺得不舒服□()口1□2□3□4GP6本髓了□0□1□2口3□4GP7我不得不臥床□0□1□2口3□4【社會朦庭狀況】一點也不有一點有些相當非常GS1我覺得和朋友們疏遠了□0□1□2口3□4GS2我在感情上得到家人的支持□()口1□2□3□4GS3物導到朋友和鄰居的支持□0□1□2口3□4GS4我的家人已能正視我患病這一事實□()01□2□3□4GS5家里不大談論我的病情□0□1□2口3□4GS6我與自己的配偶（或給我主要支持的人）很親近□0□1□2口3□4Q1不管你最近的性生活怎樣,請回答以下一個問題，如果你不愿意回答，請在框中打鉤選擇匚，并跳問下一部分。GS7我對自己的性生活感到滿意□0□1□2口3□4【情感狀況】一點也不有一點有些相當非常GE1我感到悲傷□()□1□2□3□4GE2我為自己這樣對待疾病感到自豪□0□1□2口3□4

GE3在與疾病的抗爭中，我越來越感到失望□0□1□2口3□4GE4我感到緊張□()口1□2□3□4GE5我擔心我可能會死□0□1□2口3□4GE6我擔心自己的疾病會更糟□0□1□2口3□4【功能狀況】一點也不有一點有些相當非常GF1我能夠工作（包括在家里工作）□o口1□2□3□4GF2我的工作（包括在家的工作）令我有成就感□0□1□2口3□4GF3我能夠享受生活□()口1□2□3□4GF4我已能面對自己的疾病□0□1□2口3□4GF5我睡得很好□()01□2□3□4GF6我在享受我通常做的娛樂活動□0□1□2口3□4GF7我對現(xiàn)在的生存質(zhì)量感到滿意□0□1□2口3□4【附加的關注情況】一點也不有一點有些相當非常B1我呼吸短促□0□1□2口3□4C2我體重在下降□0□1□2口3□4L1我的思維清晰□()01□2□3□4L2我一直在咳嗽□0□1□2口3□4B5我受脫發(fā)困擾□oOi□2□3□4C6我的食欲好□0□1□2口3□4

L3我感到胸悶□0□1□2口3□4L4我呼吸順暢□()口1□2□3□4Q3您曾抽過煙嗎？沒有有Zh 如果有：L5我對此后悔□0□1□2口3□4附件4.ECOG評分標準ECOG評分標準級別體力狀況0正?；顒?有癥狀，但幾乎完全可自由活動2有時臥床，但白天臥床時間不超過50%3需要臥床，臥床時間白天超過50%4臥床不起5死亡附件5RECIST評價標準⑴腫瘤病灶的測量①腫瘤病灶的定義：a.可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），常規(guī)檢測條件下病灶最大徑之20mm或螺旋CT檢測最大徑＞10mmob不可測量病灶小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑＜20mm或螺旋CT檢測最大徑＜10mm）和其它真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癟、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用"可評價病灶"概念。所有數(shù)據(jù)使用標尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測量應該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療開始前4周內(nèi)。②測量方法：基線狀態(tài)和隨診應用同樣的技?？诜椒ㄟM行病灶評估。如果影像學方法和臨床查體檢查同時用來評價療效時,應以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結或皮膚結節(jié)，皮膚病灶應用標尺標記大小制成彩色照片存檔。a.X片胸片：肺實質(zhì)內(nèi)清晰明確的病灶可作為可測量病灶，但仍推薦CT掃描的方法。b.CT和MRI：是目前最可靠、重復性最好的療效評價方法。對于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連領描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應個體化制定。注：CT掃描原則上要求最小的病灶不應該小于2倍的掃描層厚。沒有禁忌癥的一