經(jīng)尿道前列腺電切綜合征

經(jīng)尿道前列腺電切綜合征————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 病例討論：經(jīng)尿道前列腺電切綜合征汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院程明華病例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中發(fā)生煩躁、表情淡漠、呼吸困難及低血壓患者，男，65歲，ASAII級(jí)，因進(jìn)行性排尿困難1年余入院。術(shù)前診斷為前列腺I(mǎi)II度肥大并尿潴留，擬行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)。既往無(wú)高血壓、心臟病等病史。術(shù)前檢查血漿電解質(zhì)及肝腎功能均未見(jiàn)異常。常規(guī)連續(xù)硬脊膜外麻醉，選用局麻藥為3%鹽酸氯普魯卡因，麻醉效果滿(mǎn)意，麻醉平面在T10以下，術(shù)中未予靜脈輔助麻醉藥物。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP/DP（MAP）、R、SpO2。以4%甘露醇為沖洗液行TURP手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)135min，切除前列腺組織約80克，術(shù)中有靜脈竇破裂，失血約1000ml。手術(shù)開(kāi)始約100min左右，患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、寒顫、肢冷，繼而顯示表情淡漠、血壓下降、心率減慢、SpO2降低至90%以下，患者球結(jié)膜明顯水腫，聽(tīng)診雙肺可聞及輕微羅音，急查血電解質(zhì)示血Na+為112mmol/L。立即給予補(bǔ)鈉、擴(kuò)容、脫水、利尿、吸氧等綜合治療，并在行手術(shù)創(chuàng)面電凝止血后盡快結(jié)束手術(shù)。⒈何謂經(jīng)尿道前列腺電切綜合征？該患者應(yīng)診斷為經(jīng)尿道前列腺電切綜合征。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethralresectionofprostate,TURP）是用高頻電經(jīng)尿道將肥大的前列腺切除的一種手術(shù)，具有侵襲性小，出血少及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已逐步取代經(jīng)腹切除的傳統(tǒng)術(shù)式。TURP可能引起電切綜合癥（transurethralresectionsyndrome,TURS）。為了暴露手術(shù)野必須用不含電解質(zhì)的透明液體作膀胱灌注并持續(xù)沖洗，因此液體易經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面及切斷的前列腺靜脈或靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)而致血容量急劇增加，使血管內(nèi)負(fù)荷加大。又由于所用沖洗液是一種無(wú)離子溶液而導(dǎo)致稀釋性離子紊亂，尤其是低鈉血癥和水中毒等，臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心嘔吐、呼吸困難、高血壓、低血壓、少尿、心律紊亂、視力模糊、神志迷亂、驚厥和昏迷，嚴(yán)重者可引起死亡，這就是所謂TURS。TURS的發(fā)病率可達(dá)2.5%～20%，死亡率0.6%～5%。⒉引起TURS的原因有哪些？目前認(rèn)為T(mén)URS是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中包括大量非電解質(zhì)沖洗液的吸收、手術(shù)打擊、高齡體弱及術(shù)前合并有心、肺、腎疾病，某些毒性物質(zhì)的伴隨吸收等原因。產(chǎn)生TURS最根本的原因是機(jī)體對(duì)沖洗液的吸收，現(xiàn)已明確TURS臨床癥狀的發(fā)生及程度與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)關(guān)系。沖洗液進(jìn)入體內(nèi)的途徑有二條：一是經(jīng)血管內(nèi)途徑吸收，即直接通過(guò)被切開(kāi)的前列腺靜脈而吸收；二是經(jīng)血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱周?chē)杷山Y(jié)締組織而被吸收，或直接進(jìn)入腹腔而被吸收，或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素主要包括沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時(shí)間、切除組織的量，被切開(kāi)靜脈的數(shù)量和大小、解剖變異及手術(shù)技術(shù)等。膀胱內(nèi)壓對(duì)沖洗液的吸收影響很大，決定膀胱內(nèi)壓的主要因素是膀胱內(nèi)容量而非沖洗液的懸掛高度。沖洗液經(jīng)血管外吸收的閾值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其經(jīng)血管內(nèi)吸收的閾值，一旦出現(xiàn)前列腺包膜穿孔或膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產(chǎn)生沖洗液大量吸收。而創(chuàng)面開(kāi)放靜脈的數(shù)量與沖洗液吸收直接相關(guān)，因此，術(shù)中應(yīng)觀察患者出血情況，術(shù)者應(yīng)盡量減少創(chuàng)面出血而防止沖洗液吸收。當(dāng)沖洗液的吸收量較大時(shí)，細(xì)胞外液的急劇增加可產(chǎn)生水中毒和電解質(zhì)紊亂，特別是低鈉血癥。嚴(yán)重的低鈉血癥不僅可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,而且還影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發(fā)原有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴(yán)重的肺水腫、腦水腫,甚至出現(xiàn)高顱壓而危及患者的生命。⒊TURS的病理生理變化有哪些？⑴血液動(dòng)力學(xué)異常：TURS初期機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一個(gè)短暫的動(dòng)脈高壓期，接著出現(xiàn)動(dòng)脈壓的降低，繼而進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈低壓期。TURP術(shù)中發(fā)生TURS病人的病理生理變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30min內(nèi)由于沖洗液大量快速地吸收入血導(dǎo)致血容量升高，中心靜脈壓（CVP）升高，電解質(zhì)由組織間液進(jìn)入血漿，此期被稱(chēng)為阻礙期。接著水分很快地由血漿進(jìn)入組織間液，此時(shí)僅伴隨少量的電解質(zhì)轉(zhuǎn)移，被稱(chēng)為泄漏期。進(jìn)入泄漏期后，因?yàn)檠h(huán)血容量中的水分快速進(jìn)入組織間隙而使循環(huán)血容量迅速減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。⑵甘氨酸的影響：當(dāng)采用1.5%的甘氨酸溶液作為T(mén)URP的膀胱沖洗液時(shí)，甘氨酸的吸收對(duì)TURS的發(fā)生和癥狀有很大的影響。主要表現(xiàn)為：①直接副作用。此與甘氨酸的吸收直接相關(guān)，包括視網(wǎng)膜電位改變，視力模糊和促使腦垂體釋放ADH。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)往往不伴有其他的TURS癥狀。②非直接副作用。往往在沖洗液吸收30分鐘后出現(xiàn)，包括不適、惡心、嘔吐等。③高氨腦病。甘氨酸在體內(nèi)主要經(jīng)如下途徑代謝：A.在肝、腎組織中轉(zhuǎn)代謝后生成氨和二氧化碳；B.進(jìn)入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生非必需氨基酸，如絲氨酸等；C.生成草酸鹽經(jīng)尿排出。發(fā)生TURS時(shí)吸收入血的甘氨酸主要經(jīng)過(guò)途徑一的代謝產(chǎn)氨作用而導(dǎo)致高氨血癥，致使腦合成異常的神經(jīng)介質(zhì)，阻礙正常的神經(jīng)介質(zhì)如去甲腎上腺素與多巴胺的合成，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，導(dǎo)致高氨腦病。⑶體液稀釋效應(yīng)：①稀釋性低蛋白血癥。血漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降，根據(jù)Starling原理，這會(huì)促使水分從血管流入組織間隙，引起相應(yīng)器官的水腫。TURS病人發(fā)生上述癥狀時(shí)，其血漿蛋白水平一般僅為術(shù)前的50%～60%。②稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質(zhì)中對(duì)沖洗液吸收最敏感的指標(biāo)。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L以下，臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無(wú)力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷。⑷血鈉變化：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低鈉血癥是血鈉稀釋的結(jié)果，故利尿應(yīng)成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示，除血液稀釋的因素外，還有以下原因也可產(chǎn)生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產(chǎn)生的滲透性利尿可以引起排鈉增加而造成鈉丟失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房促尿鈉肽分泌過(guò)多，引起排鈉增加而使鈉丟失；經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對(duì)丟失，這種丟失與吸收量成正比；術(shù)中失血也可導(dǎo)致失鈉。⑸血鉀變化：可發(fā)生血鉀一過(guò)性上升10%～40%，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致心衰。目前應(yīng)用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的機(jī)會(huì)少于應(yīng)用甘氨酸沖洗液，其機(jī)理尚不清楚。⑹血漿滲透壓變化：通常血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，但對(duì)接受TURP手術(shù)的病人，即使輕～中度地吸收了低滲（1.2%～1.5%）的甘氨酸沖洗液，其血漿滲透壓也往往保持不變。有血漿滲透壓降低的病人很容易產(chǎn)生肺水腫和腦水腫。⑺腎臟功能受損：沖洗液吸收后可產(chǎn)生一個(gè)突然的滲透性利尿過(guò)程，繼而尿的分泌和排泄恢復(fù)正?；蚵杂袦p少。對(duì)僅有少量的沖洗液吸收（＜1L）的患者，沖洗液可以通過(guò)上述滲透性利尿作用而在短時(shí)間內(nèi)被完全排泄，并不產(chǎn)生典型的TURS的癥狀。當(dāng)沖洗液吸收過(guò)多時(shí)（＞2L），將會(huì)因TURP術(shù)中產(chǎn)生的ADH的抗利尿作用而導(dǎo)致水、鈉潴留，最后損害腎臟功能。⒋TURS時(shí)沖洗液大量吸收造成高血容量，為何會(huì)發(fā)生低血壓？與TURP病人低血壓相關(guān)的變量有：沖洗液吸收量、出血量、血鈉下降值、體溫下降值、切除前列腺重量、手術(shù)時(shí)間、獲得性血管容量和心血管病病史。沖洗液吸收量≥1000ml和體溫下降≥2.0℃TURP時(shí)由于手術(shù)創(chuàng)面處于相對(duì)高的灌注壓力下，沖洗液會(huì)不可避免地通過(guò)開(kāi)放的血管和淋巴管進(jìn)入體內(nèi)。少量沖洗液進(jìn)入后對(duì)人體影響不大，過(guò)量沖洗液吸收可以造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)低血壓或TURS。過(guò)量沖洗液吸收致低血壓的可能機(jī)理為：①血鈉稀釋性下降影響心臟傳導(dǎo)功能；②血漿滲透壓降低引起血管內(nèi)液體向組織間隙泄漏增加，造成有效血管容量減少。過(guò)量沖洗液吸收對(duì)心血管系統(tǒng)的影響已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視，但是，TURP病人圍手術(shù)期低溫常被忽視。TURP手術(shù)常在21℃左右室溫下進(jìn)行，采用的沖洗液多為室溫，大量的21⒌TURS的臨床表現(xiàn)有哪些？TURS的臨床癥狀主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，其發(fā)生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關(guān)。此外，還與患者的代償能力、反應(yīng)狀態(tài)以及沖洗液的溶質(zhì)有關(guān)。⑴循環(huán)系統(tǒng)：①血壓變化。TURS早期可因?yàn)闆_洗液在短期內(nèi)快速、大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高，臨床表現(xiàn)為高血壓，收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高20～60mmHg。一般高血壓發(fā)生在阻礙期末，高血容量最為明顯的時(shí)候，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘。隨著病情的進(jìn)展，病人進(jìn)入泄漏期往往發(fā)生在TURP術(shù)末，低血容量最為明顯之時(shí)。此時(shí)收縮壓往往只有50～70mmHg，常伴有心動(dòng)過(guò)緩。此時(shí)病人對(duì)治療反應(yīng)較差，一些嚴(yán)重的病人可能會(huì)誘發(fā)心功能不全。②心率及心電圖異常。TURS早期出現(xiàn)心率加快，往后可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心率較正常水平下降10～15次/分。心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩,p波低平或消失，QRS波增寬，ST段下移，T波倒置，部分患者可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速。若心率過(guò)慢并伴低血壓時(shí)常可導(dǎo)致心衰。③胸痛。有些病人在沖洗液開(kāi)始吸收并且動(dòng)脈壓升高20～25mmHg后出現(xiàn)胸痛的癥狀。此種胸痛大多持續(xù)10min左右或當(dāng)動(dòng)脈壓降低后自行緩解，其機(jī)理尚不清楚。④呼吸道癥狀。呼吸困難是TURS的常見(jiàn)癥狀，可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致。繼續(xù)發(fā)展后可導(dǎo)致發(fā)紺和肺間質(zhì)水腫。全肺水腫一般發(fā)生在阻礙期末，低血壓開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)。中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀，但只有當(dāng)肺水腫或腦病損害時(shí),血pH值才會(huì)降到危險(xiǎn)值。⑤少尿、無(wú)尿。少尿、無(wú)尿易發(fā)生于血鈉明顯降低的病人，且病人術(shù)后常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，癥狀常被忽視。⑵神經(jīng)系統(tǒng)：①皮膚感覺(jué)異常。部分應(yīng)用甘氨酸作沖洗液的病人會(huì)在沖洗液大量吸收后產(chǎn)生皮膚燒灼、搔癢感，持續(xù)約2～3分鐘。其原因可能是由甘氨酸對(duì)周?chē)窠?jīng)的刺激作用所引起的。②一過(guò)性黑視。部分應(yīng)用甘氨酸作沖洗液的病人會(huì)在手術(shù)結(jié)束前出現(xiàn)視物模糊，嚴(yán)重者可在出現(xiàn)視物模糊5～10分鐘后發(fā)生一過(guò)性全盲。其機(jī)理在于甘氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)的阻滯劑，大量的甘氨酸吸收干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的正常功能。有研究認(rèn)為血中高甘氨酸水平可導(dǎo)致異常的腦電活動(dòng)，從而改變視聽(tīng)閾值。③頭部不適。主要表現(xiàn)為急驟發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、無(wú)意識(shí)行動(dòng)和行為混亂。當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損進(jìn)一步加重，可以出現(xiàn)肌肉震顫、肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、意識(shí)障礙和昏迷，最后出現(xiàn)肺水腫、腦水腫。就血管外吸收而言，其癥狀及血生化改變與血管內(nèi)吸收相似。但其起始較晚且過(guò)程延長(zhǎng)，且伴有下腹不適、脹痛等癥狀。⒍如何早期診斷TURS？對(duì)TURS的診斷治療不及時(shí)往往可以導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至引起死亡。故凡是在手術(shù)中出現(xiàn)不可解釋的生命體征異常、神志或尿量變化均應(yīng)高度懷疑TURS。若出現(xiàn)TURS的典型臨床表現(xiàn)以及血生化改變即可做出診斷。監(jiān)測(cè)沖洗液的吸收量也是幫助做出正確診斷以及判斷病情和指導(dǎo)治療的重要方法。血清鈉是TURS最直接和敏感的指標(biāo),血清鈉在手術(shù)60min開(kāi)始下降,100min顯著下降。血清鈉下降與沖洗液吸收呈正相關(guān),機(jī)體每吸收1000ml沖洗液,血清鈉平均下降5～8mmol/Ｌ。有學(xué)者認(rèn)為患者若無(wú)臨床癥狀,但血清鈉水平下降到125mmol/Ｌ或更低,則可診斷為T(mén)URS。⒍怎樣對(duì)TURS進(jìn)行綜合治療？對(duì)TURS應(yīng)盡早做出診斷，及早診斷對(duì)治療效果和預(yù)后幫助極大。早期出現(xiàn)的輕、中度的高血壓往往不需要治療。胸痛通常在出現(xiàn)后5～15分鐘內(nèi)自行緩解，否則可予吸氧或舌下含硝酸甘油等治療。發(fā)紺可以通過(guò)吸氧、維持電解質(zhì)平衡來(lái)治療。低血壓必須及早治療以免發(fā)展成為不可逆的休克和腎功能衰竭。低血壓治療應(yīng)保持動(dòng)脈收縮壓不低于100mmHg，而不是要立即恢復(fù)到術(shù)前水平。如血清鈉降低>8mmol/L，應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)，如血清鈉降低至125mmol/L，應(yīng)立即終止TUVP，或改開(kāi)腹，防止低鈉血癥進(jìn)一步發(fā)展，確保患者的生命安全。輕度的低鈉血癥可以通過(guò)利尿來(lái)治療。對(duì)血鈉低于120mmol/L的中、重度低鈉血癥的治療目前還存在爭(zhēng)論。部分學(xué)者反對(duì)使用高滲鹽水，他們認(rèn)為這可能引起血管容量負(fù)荷過(guò)重和引起肺水腫。另有主張應(yīng)用高滲鹽水，認(rèn)為應(yīng)用高滲鹽水不僅不會(huì)導(dǎo)致CVP上升和肺水腫，相反可以迅速糾正由于稀釋性低鈉血癥所引起的低血壓、心律失常和腦水腫等表現(xiàn)，加速康復(fù)，降低死亡率。當(dāng)血鈉濃度＜90mmol/L時(shí)，目前所有的方法其療效均不佳，病人常死于心衰。對(duì)無(wú)尿的患者，在已給予全身支持治療并且收縮壓恢復(fù)到正常范圍時(shí)可以采用利尿措施。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用高滲甘露醇較袢利尿劑為佳。因?yàn)楦事洞荚诋a(chǎn)生利尿作用時(shí)，通過(guò)腎臟排鈉的作用較袢利尿劑為少，故不會(huì)因?yàn)樵诶蜻^(guò)程中大量排鈉而加重低鈉血癥。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到無(wú)尿持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以導(dǎo)致腎臟功能永久性損害，故應(yīng)及時(shí)處理。另外,TURP術(shù)中可出現(xiàn)心肌損害,心肌酶升高,并認(rèn)為與術(shù)中電灼前列腺組織有關(guān);術(shù)中發(fā)生肺栓塞及急性溶血性腎功能衰竭也有報(bào)道;術(shù)中還可能出現(xiàn)菌血癥、敗血癥。因此,對(duì)于特殊的TURP術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)綜合考慮和治療。⒎怎樣才能減少TURS的發(fā)生？⑴減少?zèng)_洗液的吸收：①?lài)?yán)格手術(shù)指征，前列腺重量小于30g為宜；②提高手術(shù)技巧，認(rèn)清解剖標(biāo)志,避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔；③縮短手術(shù)時(shí)間:手術(shù)時(shí)間以1h左右為宜；④降低沖洗壓力，沖洗壓力控制在3.92kPa～5.89kPa,在保證術(shù)野清晰的情況下盡量減少?zèng)_注液的靜脈逆流。⑤避免全身麻醉:可盡量早發(fā)現(xiàn)TURS的癥狀及穿孔后的體征。⑥當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)不可控制的高血壓時(shí)應(yīng)及時(shí)中止手術(shù)。⑵選擇適當(dāng)?shù)臎_洗液：理想的沖洗液應(yīng)具備下列條件：無(wú)毒，無(wú)菌；能維持機(jī)體滲透壓，不溶血；低導(dǎo)電性；透明度高，結(jié)晶性低；價(jià)格便宜，易于制備；有利尿作用。目前臨床常用的沖洗液有:①葡萄糖液。常用低滲液(4%溶液)或等滲溶液(5%溶液),優(yōu)點(diǎn)是不溶血、不導(dǎo)電,價(jià)廉。缺點(diǎn)為透明性較差,影響觀察,粘度大使手套、器具發(fā)粘影響操作,使術(shù)后血糖升高。②甘氨酸液。甘氨酸液為非必需氨基酸,易通過(guò)血腦屏障,等滲液為2.1%溶液。為減少甘氨酸吸收并發(fā)癥,常用1.1%或1.5%溶液,優(yōu)點(diǎn)為偶導(dǎo)電性,缺點(diǎn)有可能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起高氨