醫(yī)學(xué)教程 第七章焦慮障礙

第七章焦慮障礙

(Anxietydisorders)

你體驗(yàn)過(guò)焦慮嗎？你是在什么情況下感到焦慮的？焦慮時(shí)有哪些表現(xiàn)？不輕松的主觀感覺(jué)

一系列行為（看起來(lái)緊張、坐立不安等）一系列生理反應(yīng)（心跳加快、肌肉緊張等）焦慮的感覺(jué)好不好？焦慮是非常有用的or焦慮是有害的？案例6艾琳：被擔(dān)憂統(tǒng)治（1）

艾琳是一名20歲的大學(xué)生，她很積極向上，但朋友并不多。她來(lái)到心理診所，訴說(shuō)自己有過(guò)分的焦慮，而且在控制自己的生活方面有困難。在她看來(lái)，任何事情都是一場(chǎng)突如其來(lái)的災(zāi)難。盡管她的平時(shí)成績(jī)已經(jīng)達(dá)到了90分（100分為滿分），她仍然認(rèn)為每次考試都可能不及格。結(jié)果是，每一門(mén)課只上了幾周后就被嚇得想放棄，因?yàn)樗ε伦约簾o(wú)法理解課程的內(nèi)容。艾琳一直擔(dān)憂，以至于上大學(xué)一個(gè)月后就退學(xué)了。一段時(shí)間，她情緒低落。情緒轉(zhuǎn)變后，她決定上當(dāng)?shù)氐膶？茖W(xué)校，認(rèn)為自己在這些課程上能學(xué)得好些。她在這所學(xué)校學(xué)了兩年，得到了全優(yōu)的成績(jī)，然后又進(jìn)入了一所4年制的大學(xué)。讀大三時(shí)，她變得躁動(dòng)不安，就來(lái)到了診所，說(shuō)她要放棄這門(mén)課或那門(mén)課，因?yàn)樗龥](méi)辦法學(xué)好它們。治療師和家長(zhǎng)費(fèi)了很大力氣才勸說(shuō)她繼續(xù)學(xué)下去并尋求更多的幫助。艾琳在她學(xué)完的課程中案例6艾琳：被擔(dān)憂統(tǒng)治（2）總能得到良好以上的成績(jī)，但她還是為每一次考試擔(dān)憂，害怕自己會(huì)掉隊(duì)，不能理解所學(xué)的東西或不能完成作業(yè)。艾琳不僅為上學(xué)的事情擔(dān)憂，還為自己和朋友之間的關(guān)系擔(dān)心。只要她有了一個(gè)男朋友，她就害怕自己會(huì)顯得很愚蠢，使他喪失對(duì)自己的興趣。實(shí)際上，她說(shuō)自己的每一次約會(huì)都非常美好，但還總是認(rèn)為下一次會(huì)成為一場(chǎng)災(zāi)難。當(dāng)關(guān)系進(jìn)一步發(fā)展，一些親密接觸很自然地發(fā)生了，艾琳又非常擔(dān)心因?yàn)樽约簺](méi)有經(jīng)驗(yàn)而使男友認(rèn)為自己幼稚和愚蠢。然而,她也承認(rèn)很喜歡一些初步的親密接觸，而且男友也能從中得到享受。但她仍然確信，下一次一定會(huì)闖禍。艾琳還為自己的健康擔(dān)憂。可能是因?yàn)橛行┏?，她有些過(guò)度緊張。后來(lái)，她吃每一頓飯的時(shí)候都認(rèn)為，如果吃的食物種類和量不正確，自己就會(huì)死去。她因?yàn)榕卵獕禾叨桓伊垦獕?，因?yàn)榕麦w重沒(méi)有減輕而案例6艾琳：被擔(dān)憂統(tǒng)治（3）不敢稱體重。她嚴(yán)格地限制飲食，結(jié)果有一段時(shí)間發(fā)生了病態(tài)性暴食（bingeeating），但發(fā)生得并不頻繁，還沒(méi)有達(dá)到引起警惕的程度。另外，艾琳還對(duì)自己的宗教信仰、與家人的關(guān)系，尤其是與媽媽和姐姐的關(guān)系擔(dān)憂。盡管艾琳偶爾有恐慌/驚恐發(fā)作，但這對(duì)她來(lái)說(shuō)不是主要的問(wèn)題。只要恐慌/驚恐一減弱，她馬上就開(kāi)始關(guān)注下一場(chǎng)可能的災(zāi)難。除了高血壓，艾琳還有緊張性頭痛、“神經(jīng)性胃痛”、胃里經(jīng)常積氣、偶爾腹瀉和輕微的腹痛。艾琳的生活就像一系列即將到來(lái)的災(zāi)難。她的媽媽稱害怕接艾琳的電話，也不敢自己一個(gè)人去看她，因?yàn)樗烂看我?jiàn)到艾琳，她都會(huì)發(fā)現(xiàn)女兒正經(jīng)歷一場(chǎng)危機(jī)。因?yàn)橥瑯拥脑颍諑缀鯖](méi)有朋友。即使這樣，當(dāng)她偶爾不焦慮時(shí)，和她在一起還是很愉快的。

回想一下你自己曾經(jīng)體驗(yàn)過(guò)的焦慮感覺(jué)。你和艾琳的感覺(jué)之間主要的區(qū)別是什么？

過(guò)度焦慮!!!艾琳的焦慮和擔(dān)憂幾乎每時(shí)每刻都在發(fā)生，擔(dān)憂的進(jìn)程很難停止或得到控制。焦慮和擔(dān)憂同時(shí)讓她產(chǎn)生恐懼和一些軀體疾病。你有沒(méi)有認(rèn)真地考慮過(guò)焦慮的本質(zhì)？焦慮是什么?它是由什么引起的？焦慮和恐懼、煩惱有什么區(qū)別？

1概述

2驚恐障礙

3恐怖癥

4廣泛性焦慮障礙

5強(qiáng)迫癥

6創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙焦慮障礙1

概述1）概念焦慮：以生理性緊張的軀體癥狀和對(duì)未來(lái)的憂慮為主要特征的負(fù)面情緒狀態(tài)。焦慮、恐懼和煩惱的區(qū)別P183焦慮：先于危險(xiǎn)或不利情況發(fā)生；指向未來(lái)恐懼：面臨危險(xiǎn)時(shí)發(fā)生；指向現(xiàn)在煩惱：事后發(fā)生焦慮障礙：以過(guò)度焦慮為特征的一類心理障礙，其內(nèi)容不局限于焦慮，而是表現(xiàn)為許多不同的形式。1

概述2）研究歷史18世紀(jì)：神經(jīng)癥，指神經(jīng)系統(tǒng)的異常19世紀(jì)~20世紀(jì)50年代：神經(jīng)癥被認(rèn)為沒(méi)有神經(jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的神經(jīng)功能性疾?。ㄓ猩窠?jīng)病理形態(tài)學(xué)改變的疾病都被從神經(jīng)癥中分離出去），我國(guó)曾譯為神經(jīng)官能癥1980：DSM-III取消神經(jīng)癥這一類型，代之于焦慮障礙、軀體形式障礙、分離性障礙ICD-10：將神經(jīng)癥改為神經(jīng)癥性障礙我國(guó)的CCMD系統(tǒng)目前仍沿用神經(jīng)癥的名稱1

概述—3）焦慮障礙的診斷分類DSM-IV焦慮障礙主要類型驚恐障礙（伴有或不伴廣場(chǎng)恐怖）廣泛性焦慮障礙廣場(chǎng)恐怖（無(wú)驚恐障礙）特殊恐怖癥社交恐怖癥

強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病程：癥狀持續(xù)6個(gè)月以上CCMD-3神經(jīng)癥主要類型焦慮癥驚恐障礙(急性焦慮癥)廣泛性焦慮(慢性焦慮癥)恐懼癥(恐怖癥)場(chǎng)所恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐懼癥強(qiáng)迫癥神經(jīng)衰弱病程：癥狀持續(xù)3個(gè)月以上2

驚恐障礙P201

2.1概述

2.2臨床表現(xiàn)與診斷

2.3病因

2.4治療

2

驚恐障礙案例7羽希：被恐慌襲擊第一次是我25歲那年的事。那時(shí)我從醫(yī)院回到家已有幾個(gè)星期。我住院是做闌尾切除手術(shù)。當(dāng)時(shí)手術(shù)順利，沒(méi)有發(fā)生任何危險(xiǎn)的狀況，這也是我不能理解之后發(fā)生的那些事情的原因。一天晚上，我在入睡幾小時(shí)后突然被驚醒------我不能確定有多長(zhǎng)的時(shí)間------有了一種莫名其妙的不安，只記得我的心怦怦地跳，還有胸痛，那種感覺(jué)就像馬上要死了一樣------就像心臟病犯了。我感覺(jué)很不舒服，但又好像一切與自己無(wú)關(guān)。好像我的臥室霧蒙蒙的。我跑到了我姐姐的房間，但跑的時(shí)候覺(jué)得自己像是被人控制的木偶或機(jī)器人。我想我不但把自己嚇壞了，也把她嚇壞了。然后她就叫了救護(hù)車。驚恐/恐慌的來(lái)源：希臘自然之神Pan2

驚恐障礙--2.1概述驚恐障礙：又稱驚恐癥，是指以反復(fù)出現(xiàn)的驚恐發(fā)作為原發(fā)和主要臨床特征，并伴有持續(xù)地?fù)?dān)心再次發(fā)作或發(fā)生嚴(yán)重后果的一種焦慮障礙。驚恐障礙的核心癥狀:驚恐發(fā)作

(無(wú)可怕東西但卻感到恐懼)

患病率驚恐障礙終生患病率約：2%~4%終生患病率：3.5%；男女比率：2:5（美，90年代）多在成年早期發(fā)?。?5—40歲，平均年齡25歲）我國(guó)缺乏相應(yīng)的調(diào)查資料2

驚恐障礙--2.2.1臨床表現(xiàn)1）驚恐發(fā)作的特點(diǎn)驚恐發(fā)作常突然產(chǎn)生，l0分鐘左右到達(dá)高峰精神癥狀(災(zāi)難性想法)和軀體癥狀并存，可能出現(xiàn)暈厥通常持續(xù)20----30分鐘，極少超過(guò)1小時(shí)注：同一或不同個(gè)體驚恐發(fā)作的頻度和場(chǎng)景各有不同2）驚恐發(fā)作的三個(gè)基本類型情景相關(guān)型：與某些特定的情景或事件有關(guān)（在社交恐怖癥和特殊恐怖癥中多見(jiàn)）不可預(yù)料型：無(wú)提示的驚恐發(fā)作情景易感型：處于上兩者之間2

驚恐障礙--2.2.1臨床表現(xiàn)3）驚恐發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少4項(xiàng)&在10分鐘內(nèi)達(dá)到頂峰）心悸或心跳加速出汗震顫或發(fā)抖氣短（憋氣）或感到窒息感覺(jué)喉部有堵塞感胸部疼痛或不適惡心或腹部難受注：患者通常向醫(yī)生主訴軀體癥狀，易被誤診感到頭暈、站立不穩(wěn)或暈倒現(xiàn)實(shí)解體（不真實(shí)感）或人格解體（感到并非自己)害怕失去控制或?qū)⒁l(fā)瘋瀕死恐怖（害怕即將死去)感覺(jué)異常（麻木或刺痛感)寒顫或潮熱2

驚恐障礙--2.2.2診斷1）驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)P2032）病程（CCMD-3）1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作或首次發(fā)作后害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月3）預(yù)后約50%患者完全緩解，20%基本無(wú)變化病前功能良好，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫者，大多預(yù)后較好4）共病抑郁癥；其它焦慮障礙（如廣場(chǎng)恐怖癥、強(qiáng)迫癥等）

5）與其他焦慮障礙的區(qū)別：災(zāi)難性的想法“我快要發(fā)瘋了”、“我快要死了”等等2

驚恐障礙--2.3病因2.3.1生物學(xué)因素遺傳因素易于緊張的傾向性的遺傳神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)NE濃度高導(dǎo)致驚恐發(fā)作；腦干藍(lán)斑區(qū)乳酸鹽假說(shuō)腦內(nèi)CO2濃度增加神經(jīng)解剖學(xué)邊緣系統(tǒng)等大腦不同區(qū)域的功能損害2

驚恐障礙--2.3病因2.3.2心理社會(huì)因素產(chǎn)生應(yīng)激的生活事件觸發(fā)對(duì)焦慮的易感性心理分析的觀點(diǎn)對(duì)抗焦慮沖動(dòng)的防御機(jī)制不成功的表現(xiàn)行為學(xué)派的觀點(diǎn)“對(duì)恐懼的恐懼”(害怕的不是具體事件而是相關(guān)情景)認(rèn)知學(xué)派的觀點(diǎn)對(duì)自己的軀體感受過(guò)分敏感，并易于對(duì)這些感受做出災(zāi)難化的解釋和評(píng)價(jià)2

驚恐障礙--2.4治療2.4.1藥物治療2.4.2心理治療行為治療逐級(jí)暴露法或系統(tǒng)脫敏法讓患者暴露于現(xiàn)實(shí)的或想象的恐怖情景常結(jié)合放松訓(xùn)練認(rèn)知療法找出消極的或適應(yīng)不良的思維模式挑戰(zhàn)這種消極的思維模式用積極的或更為有益的想法代替消極想法放松訓(xùn)練+認(rèn)知行為治療（暴露于激發(fā)驚恐的內(nèi)在刺激）2

恐怖癥P188案例8小A：對(duì)貓的恐懼在我身上存在一種可笑的心理現(xiàn)象：當(dāng)我看到貓時(shí)，就會(huì)極度地恐懼，甚至見(jiàn)了一幅畫(huà)著貓的畫(huà)，也會(huì)如此。在感到恐懼的同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)惡心、呼吸心跳加快、心慌、全身出汗。此時(shí)，我的腦子會(huì)出現(xiàn)如下的想法：“趕快離貓遠(yuǎn)一些，我不能忍受這種局面?！比缓缶团艿揭?jiàn)不著貓的地方去了。我從三四歲時(shí)起，就已經(jīng)開(kāi)始怕貓。記得我當(dāng)時(shí)看見(jiàn)兩只貓?jiān)诖蚣?打的滿身都是血，其中一只轉(zhuǎn)過(guò)身，雙眼瞪著我，這讓我渾身打顫，害怕極了。從此以后，我就再不敢去可能有貓的地方。去鄰居家前，必須了解他家是否有貓。我也不敢逛賣(mài)賀卡的商店，因?yàn)槔锩嬗性S多印著貓的卡片。這些情況極大地影響了我的日常生活，隨著時(shí)間過(guò)去,問(wèn)題變的越來(lái)越嚴(yán)重了。3

恐怖癥

3.1概述

3.2臨床表現(xiàn)與診斷

3.3病因

3.4治療

3

恐怖癥--3.1概述1）概念

恐怖癥/恐懼癥:對(duì)于特定事物或處境具有的強(qiáng)烈的恐懼情緒，患者采取回避行為，并有焦慮癥狀和植物性神經(jīng)功能障礙的一類心理障礙。注：1）患者害怕的物體或處境是外在的

2）患者知道自己的害怕是過(guò)分的、不應(yīng)該的或不合理的分類（依據(jù)ICD-10、DSM-Ⅳ、CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)）廣場(chǎng)恐怖癥社交恐怖癥特殊恐怖癥3

恐怖癥--3.1概述2）流行病學(xué)研究患病率美國(guó)：(Magee,1996)社交恐怖癥終生患病率:11.1%(男)和15.5%(女)(Keller,1994)特殊恐怖癥的終身患病率大約為11%

其中男性7%，女性16%(Keller,1994)廣場(chǎng)恐怖癥終身患病率為5.3%(女性約占75%)中國(guó)：全國(guó)12地區(qū)調(diào)查時(shí)點(diǎn)患病率為0.059‰(向孟澤等，1986）3

恐怖癥--3.2臨床表現(xiàn)與診斷3.2.1廣場(chǎng)恐怖癥(agoraphobia)

－又譯場(chǎng)所恐怖癥3.2.2社交恐怖癥（socialphobia）3.2.3特殊恐怖癥（specificphobia）3

恐怖癥--3.2.1廣場(chǎng)/場(chǎng)所恐怖癥害怕開(kāi)放的空間或害怕離家（或獨(dú)自在家）害怕置身于人群擁擠場(chǎng)合以及難以逃回安全處所之地1）三個(gè)特點(diǎn)：a）焦慮癥狀擔(dān)心昏倒或失去自控；伴有植物性神經(jīng)功能激活的表現(xiàn)；程度嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)驚恐發(fā)作b）焦慮均在特定情境中發(fā)生人群擁擠的場(chǎng)合、封閉場(chǎng)所、難以立即逃到安全的地方等情境c）回避行為立即從恐怖情境中逃走或回避恐怖情境害怕無(wú)法離開(kāi)某處3

恐怖癥--3.2.1廣場(chǎng)/場(chǎng)所恐怖癥2）診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM--Ⅳ）P191DSM--Ⅳ強(qiáng)調(diào)驚恐障礙的診斷CCMD-3強(qiáng)調(diào)廣場(chǎng)恐怖癥的診斷，不管有無(wú)驚恐障礙3）流行病學(xué)情況女性比男性較為多見(jiàn)約1/3~1/2的患者伴發(fā)抑郁癥狀，少數(shù)患者伴發(fā)有強(qiáng)迫癥狀3

恐怖癥--3.2.2社交恐怖癥3

恐怖癥—3.2.2社交恐怖癥案例9比利：過(guò)分害羞比利是家里的模范男孩。他按時(shí)完成作業(yè)，從不找麻煩，服從父母的管束。在一般情況下，他都保持非常安靜和沉默的狀態(tài)，很難引起別人的注意。但是，當(dāng)他進(jìn)入初中以后，他父母很早就注意到的一些現(xiàn)象變的非常顯著起來(lái)。比利沒(méi)有朋友，即使班上的絕大部分學(xué)生參加學(xué)校里的社交活動(dòng)或體育活動(dòng)，他也不愿意加入其中。當(dāng)他父母準(zhǔn)備去問(wèn)他班主任的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)班主任也正在準(zhǔn)備找他們。班主任告訴比利的父母,比利從來(lái)不參加社交活動(dòng)，也不在班上發(fā)言。如果提前知道要他回答問(wèn)題，比利一整天都會(huì)感到胃里不舒服。如果老師向他提問(wèn)，想得到一個(gè)問(wèn)題的答案，通常都很費(fèi)勁，而且回答不會(huì)比“是”或“否”更詳細(xì)。更加麻煩的是，每當(dāng)?shù)搅宋顼埖臅r(shí)候，他不是吃飯，而是躲進(jìn)男廁所的一個(gè)小隔間里。據(jù)他自己說(shuō)，這種情況已經(jīng)有好幾個(gè)月了。除了父母之外，他幾乎害怕在任何人面前受尷尬或被羞辱。3

恐怖癥--3.2.2社交恐怖癥1）概念社交恐怖癥：又稱社交焦慮障礙，指對(duì)一種或多種人際處境存在持久的強(qiáng)烈恐懼和回避行為。

恐懼自己會(huì)做出丟臉的言談舉止或表情尷尬2）社交恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)P1923）與廣場(chǎng)恐怖癥的區(qū)別焦慮:害怕別人給予不好評(píng)價(jià)和自己感到發(fā)窘、狼狽不堪回避行為：避開(kāi)與他人的接觸與交談4）病程及預(yù)后P1923

恐怖癥--3.2.3特殊恐怖癥1）概念又譯特定恐懼癥，是指對(duì)存在或預(yù)期的某種特殊物體或情境的不合理焦慮。有多少特定事物或情景，就有多少恐怖癥類型2）分類（DSM-Ⅳ）動(dòng)物型自然環(huán)境型血液-注射-外傷型（有明顯家族史）情景型3）診斷標(biāo)準(zhǔn)P1943恐怖癥—3.3病因3.3.1生物學(xué)因素3.3.2心理社會(huì)因素1）心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)2）行為主義觀點(diǎn)恐懼行為是通過(guò)學(xué)習(xí)而習(xí)得的回避性條件反射；觀察學(xué)習(xí)；間接學(xué)習(xí)；準(zhǔn)備狀態(tài)等3）認(rèn)知理論的觀點(diǎn)高估所害怕情景和事物的危險(xiǎn)性；自我推薦學(xué)說(shuō)P1984）人格和父母教養(yǎng)方式

3

恐怖癥---3.4治療3.4.1藥物治療3.4.2心理治療行為治療系統(tǒng)脫敏法滿貫療法（沖擊療法）模仿法認(rèn)知治療社交恐怖其他心理治療冷水恐怖癥4

廣泛性焦慮障礙P209

4.1概述

4.2臨床表現(xiàn)與診斷

4.3病因

4.4治療4

廣泛性焦慮障礙---4.1概述1）概念（GAD）

又叫泛化性焦慮障礙，指對(duì)一系列事件或活動(dòng)呈現(xiàn)出持續(xù)性的、過(guò)分的、難以控制的緊張不安，并伴有相關(guān)的負(fù)性或緊張癥狀的一種慢性焦慮障礙。2）流行病學(xué)研究患病率一般：2%-5%我國(guó)：1.48‰（1986）男女比例：1:24

廣泛性焦慮障礙---4.2臨床表現(xiàn)與診斷1）臨床表現(xiàn)核心癥狀：漂浮不定的焦慮（過(guò)分的、不現(xiàn)實(shí)的）與恐怖癥的差別：沒(méi)有明顯的回避行為其他癥狀：肌肉緊張、精神不安、易疲勞、某種程度的易激惹、難以入睡和注意力很難集中等與抑郁癥的區(qū)別先有焦慮癥狀，后感覺(jué)不幸福；無(wú)晨重夜輕的情緒變化；常難以入睡和睡眠不穩(wěn)，少見(jiàn)早醒不是對(duì)事物缺乏興趣或?qū)η巴緹o(wú)望4

廣泛性焦慮障礙---4.2臨床表現(xiàn)與診斷1）臨床表現(xiàn)患有GAD的人常為生活中的各種瑣事?lián)鷳n“你是否對(duì)很小的事情過(guò)分擔(dān)憂”，回答“是”的概率：廣泛性焦慮障礙：100%驚恐障礙：40%社交恐怖癥：40%強(qiáng)迫性障礙：60%特殊恐怖癥：50%廣場(chǎng)恐怖癥：50%不同年齡段GAD患者普遍的擔(dān)憂對(duì)象有所不同兒童：學(xué)業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)、社會(huì)交往中的表現(xiàn)、身體受傷等成年人：孩子可能遭遇的不幸、家人的健康、工作機(jī)會(huì)、家務(wù)活、能否準(zhǔn)點(diǎn)赴約等老年人：更傾向于關(guān)心健康問(wèn)題；睡眠問(wèn)題4

廣泛性焦慮障礙---4.2臨床表現(xiàn)與診斷2）診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ）A）對(duì)多種事件或活動(dòng)呈現(xiàn)出過(guò)分的焦慮和擔(dān)憂，至少持續(xù)

6個(gè)月以上。B）患者感到難以控制自己不去擔(dān)憂。C）這種焦慮和擔(dān)憂同時(shí)伴有至少如下3項(xiàng)（兒童只需1項(xiàng)）坐立不安或感到緊張；容易疲勞；思想難以集中或腦子一下子變得空白；易激惹；肌肉緊張；睡眠障礙（入睡困難、睡眠淺或易醒）D、F排除標(biāo)準(zhǔn)E功能損害指標(biāo)4

廣泛性焦慮障礙---4.3病因4.3.1生物學(xué)的解釋遺傳；神經(jīng)遞質(zhì)4.3.2心理學(xué)的解釋1）心理分析學(xué)派的解釋未形成合適的防御2）行為學(xué)派的解釋條件反射（對(duì)已存在的內(nèi)外刺激的憂慮）3）認(rèn)知學(xué)派的解釋對(duì)應(yīng)激事件形成不可控的知覺(jué)對(duì)危險(xiǎn)做出過(guò)度評(píng)價(jià)，形成病理性焦慮反應(yīng)注意力自動(dòng)化地集中于危險(xiǎn)信息4

廣泛性焦慮障礙---4.4治療4.4.1藥物治療4.4.2心理治療1）心理分析學(xué)派幫助患者認(rèn)識(shí)到?jīng)_突的真正根源2）行為學(xué)派放松訓(xùn)練系統(tǒng)脫敏等3）認(rèn)知學(xué)派改變患者對(duì)外界刺激的“危險(xiǎn)”評(píng)價(jià)5

強(qiáng)迫癥

案例10丁于：被儀式奴役丁于19歲，是大學(xué)一年級(jí)新生，主修哲學(xué)，因?yàn)閮x式性行為而影響了生活能力，因此從學(xué)校退學(xué)。他在洗手或清潔時(shí)的儀式性行為花費(fèi)了太多的時(shí)間，以致他無(wú)法做其他任何事情，所以，他放棄了個(gè)人的清潔衛(wèi)生。因?yàn)橐坏┫丛杈蛶缀醪荒芡Ｏ聛?lái)，因此他只好不去洗澡，并停止理發(fā)、刮胡須、刷牙及換衣服。他很少離開(kāi)房間，為避免去廁所，他在紙巾上大便，在紙杯中小便，把垃圾存在一個(gè)角落。他只在深夜家人睡了以后才吃飯。為了能吃飯，他先深深地呼氣，發(fā)出嘶嘶的響聲，咳嗽，不斷地干咳，然后趁肺中沒(méi)有空氣的時(shí)候，把盡可能多的事物填在嘴里.如果不這樣吃飯，他就認(rèn)為自己就會(huì)變得瘋狂或著魔。他只吃一種花生醬、糖、牛奶和雞蛋的混合物。他認(rèn)為其他食物都是受了污染的。當(dāng)他走路的時(shí)候,總是用腳尖邁小碎步，還不停地回頭看看,如果不這樣，他認(rèn)為他的家庭就會(huì)發(fā)生災(zāi)難，但他偶爾也可以跑的比較快。他會(huì)把左邊的胳膊從衣袖中完全退出來(lái)，好像是殘疾人一樣。

5

強(qiáng)迫癥5.1概述

5.2臨床表現(xiàn)

5.3病因

5.4治療5

強(qiáng)迫癥---5.1概述1）概念（OCD）又稱強(qiáng)迫性障礙，是以不能為主觀意志所克制的、反復(fù)出現(xiàn)的觀念和行為為臨床特征，患者認(rèn)識(shí)到這些觀念和行為是毫無(wú)意義的、不合理的，以致引起顯著的焦慮和痛苦的一種心理障礙。主要臨床特征：強(qiáng)迫觀念；強(qiáng)迫行為對(duì)于OCD患者，危險(xiǎn)的事物是一種觀念、影像或沖動(dòng)2）流行病學(xué)研究美國(guó)(2002)調(diào)查：終生患病率為2.6%男性發(fā)病高峰13-15歲，女性20-24歲男女比例基本接近5

強(qiáng)迫癥---5.2臨床表現(xiàn)5.2.1強(qiáng)迫觀念(obsessions)5.2.2強(qiáng)迫行為(compulsion)共同點(diǎn)癥狀反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能夠察覺(jué)癥狀具有“屬我”性：既非外力所致，又“非我所愿”癥狀往往令自己內(nèi)心焦慮、痛苦癥狀表現(xiàn)難以控制或擺脫OCD患者的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的表現(xiàn)可輕可重10%--15%的“正?！贝髮W(xué)生有檢查行為(Geen等,1986)強(qiáng)迫觀念和侵?jǐn)_思維傷害從高高的窗戶跳下的沖動(dòng)把某人推到火車前面的沖動(dòng)希望某人會(huì)死去不潔或疾病認(rèn)為去公共浴池或其他公共場(chǎng)所會(huì)染上疾病認(rèn)為碰到衛(wèi)生間的馬桶座會(huì)染上疾病對(duì)安全、記憶等表示懷疑認(rèn)為自己沒(méi)有把門(mén)鎖好認(rèn)為自己忘了關(guān)煤氣灶認(rèn)為事情安排的不夠完美5

強(qiáng)迫癥---5.2.1強(qiáng)迫觀念OCD的核心癥狀，是指反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象或意向。1）強(qiáng)迫思維（抽象的思想）一些字句、話語(yǔ)、觀念或信念，反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域，干擾了正常思維過(guò)程，但又無(wú)法擺脫。2）強(qiáng)迫表象（形象的內(nèi)容）反復(fù)呈現(xiàn)逼真、形象的內(nèi)容3）強(qiáng)迫性恐懼（情緒）對(duì)自己情緒的恐懼，而非對(duì)外部事物或處境的恐懼4）強(qiáng)迫意向（強(qiáng)迫沖動(dòng)）

一種強(qiáng)有力的內(nèi)在驅(qū)使，一種將要行動(dòng)起來(lái)的沖動(dòng)感5

強(qiáng)迫癥---5.2.1強(qiáng)迫觀念

我總有一些“可怕”的想法。當(dāng)我想到自己的男朋友時(shí)，我會(huì)希望他去死；當(dāng)母親下樓梯時(shí)，我會(huì)希望她從上面滾下來(lái)摔斷脖子;當(dāng)姐姐說(shuō)要帶她的小孩去海灘時(shí)，我會(huì)希望他們都被淹死。這些想法簡(jiǎn)直快把我弄瘋了。我愛(ài)他們：為什么我還希望他們遇上這么可怕的事情呢？這使我變的野蠻，覺(jué)得自己是不恥于社會(huì)的瘋子，也許讓我去死都比“詛咒”我所愛(ài)的人更好。Baer以100名患者為樣本發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的強(qiáng)迫觀念為以下幾種（1986）：不潔物（55%）；侵犯沖動(dòng)（50%）；性的內(nèi)容（32%）；軀體關(guān)注（35%）；對(duì)稱的需要（37%）以完美的順序來(lái)安排事物或以特別的方式來(lái)做事情5

強(qiáng)迫癥---5.2.2強(qiáng)迫行為1）概念又名強(qiáng)迫動(dòng)作，旨在減少由于強(qiáng)迫觀念帶來(lái)的痛苦煩惱而被迫進(jìn)行的外顯的行為或內(nèi)隱的精神活動(dòng)。強(qiáng)迫行為可以是行為的（如洗手、檢查、排序）也可以是觀念性的（如計(jì)數(shù)、禱告、以特殊順序想某些詞)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為是相互聯(lián)系的（強(qiáng)迫懷疑→檢查）2）特點(diǎn)強(qiáng)迫行為常常是“不可思議的”強(qiáng)迫行為是反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的5

強(qiáng)迫癥---5.2.2強(qiáng)迫行為3）表現(xiàn)形式強(qiáng)迫洗滌：如洗手、洗衣等強(qiáng)迫檢查：繼發(fā)于強(qiáng)迫性懷疑之后強(qiáng)迫詢問(wèn)：反復(fù)要求他人不厭其煩地給予解釋或保證強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：反復(fù)計(jì)數(shù)大樓層數(shù)、路邊樹(shù)木數(shù)等強(qiáng)迫整理：過(guò)分要求整齊強(qiáng)迫儀式行為：復(fù)雜的有固定格式的行為組合強(qiáng)迫性遲緩：源于過(guò)分強(qiáng)調(diào)事情對(duì)稱性或精確性大部分OCD患者都表現(xiàn)有清潔、洗手、檢查行為強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)P2205

強(qiáng)迫癥---5.3病因5.3.1生物學(xué)的解釋遺傳；腦影像學(xué)；生化機(jī)制5.3.2心理社會(huì)因素1）心理分析理論的觀點(diǎn)強(qiáng)迫行為來(lái)自于被壓抑的攻擊性沖動(dòng)或性欲望2）行為主義理論的觀點(diǎn)獲得和維持的兩階段理論3）認(rèn)知理論的觀點(diǎn)負(fù)性自動(dòng)想法

5

強(qiáng)迫癥---5.4治療5.4.1藥物治療一線治療或輔助治療；與心理治療結(jié)合5.4.2心理治療1）心理分析療法解釋被壓抑的欲望和沖動(dòng)，讓患者面對(duì)其所真正害怕的東西2）認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法重新審視自己的情感和行為，放棄兒童模式3）認(rèn)知行為療法暴露與反應(yīng)阻止法4）森田療法忍受痛苦，為所當(dāng)為；忍受痛苦，有所不為；尋找痛苦，為所怕為

強(qiáng)迫下的掙扎08.05.12汶川地震08.05.12汶川地震08.11.2云南楚雄特大泥石流08.04.28膠濟(jì)鐵路特大交通事故10.11.15上海高層公寓特大火災(zāi)礦井爆炸01.9.11恐怖襲擊01.9.11恐怖襲擊

我們有沒(méi)有遭遇過(guò)創(chuàng)傷事件？創(chuàng)傷事件發(fā)生后人們會(huì)有什么樣的反應(yīng)？暴露于創(chuàng)傷事件會(huì)帶來(lái)深深的恐懼和無(wú)助，從此以后，不幸的受害者經(jīng)?；貞浕蛘咴趬?mèng)魘中重現(xiàn)那些畫(huà)面。在創(chuàng)傷后產(chǎn)生的情感障礙可發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙6.1概述

6.2臨床表現(xiàn)與診斷

6.3病因

6.4治療6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.1概述1）概念創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD：是指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情景后，而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙。通常在創(chuàng)傷事件后經(jīng)過(guò)一段無(wú)明顯癥狀的潛伏期才發(fā)?。摲?gt;1個(gè)月）癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)一個(gè)月以上特點(diǎn)：時(shí)過(guò)境遷后的痛苦體驗(yàn)仍然驅(qū)之不去，持續(xù)回避與事件有關(guān)的刺激，并長(zhǎng)期處于警覺(jué)焦慮狀態(tài)。CCMD--3中歸入應(yīng)激相關(guān)障礙中6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.1概述2）與其他應(yīng)激相關(guān)障礙的區(qū)分急性應(yīng)激障礙（急性心因性反應(yīng)）P233創(chuàng)傷事件之后4周內(nèi)發(fā)病（幾分鐘或幾小時(shí)）短暫的心理異常，一般在數(shù)天或一周內(nèi)緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（延遲性心因性反應(yīng)）創(chuàng)傷事件之后至少1個(gè)月后發(fā)生適應(yīng)性障礙由于長(zhǎng)期明顯的生活環(huán)境改變或應(yīng)激事件后的適應(yīng)期間,主觀上產(chǎn)生痛苦和情緒變化，并常伴有社會(huì)功能受損的一種狀態(tài)應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)起病，病程一般不超過(guò)6個(gè)月主要臨床表現(xiàn)為情緒失調(diào)，如焦慮不安、煩惱等6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.1概述3）流行病學(xué)研究發(fā)病率各年齡人群均可發(fā)生，男女比例基本相同張北地區(qū)地震：3個(gè)月和9個(gè)月內(nèi)PTSD發(fā)生率分別為18.8%和24.2%（汪向東等，1999）嚴(yán)重車禍：PTSD發(fā)生率約為15%--20%遭受強(qiáng)奸：PTSD發(fā)生率約為32%--55%涉及人與人之間的創(chuàng)傷性事件比交通事故和自然災(zāi)害更常引起PTSD遭受強(qiáng)奸的受害者PTSD發(fā)生率55%，事故受累者7.5%，耳聞?wù)?%只有與創(chuàng)傷事件極其接近或身臨其境才會(huì)產(chǎn)生PTSD6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.2臨床表現(xiàn)與診斷1）主要臨床表現(xiàn)反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件（中心癥狀）無(wú)法控制地回想遭受創(chuàng)傷的經(jīng)歷和體驗(yàn)（閃回）夢(mèng)中反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性事件或做噩夢(mèng)觸景生情，引發(fā)強(qiáng)烈心理反應(yīng)或生理反應(yīng)回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻木回避反應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶分離或麻木警覺(jué)性增高過(guò)度警覺(jué)；容易受驚嚇；易疲勞、易激惹；睡眠問(wèn)題；注意力難以集中等6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.2臨床表現(xiàn)與診斷2）其他臨床表現(xiàn)內(nèi)疚和自責(zé)的情緒反應(yīng)負(fù)罪感兒童PTSD的反應(yīng)與成人表現(xiàn)有所不同害怕、擔(dān)心、身體不適、敵意、有鬼怪形象的噩夢(mèng)行為變化創(chuàng)傷對(duì)兒童的影響不僅僅在于其本身當(dāng)時(shí)所造成的傷害，更重要的是對(duì)其成年后的后遺效應(yīng)可導(dǎo)致成年期出現(xiàn)性格問(wèn)題、焦慮、分離癥狀、對(duì)自己和別人有暴力傾向、自殺意念和行為以及不良人際關(guān)系等案例11張?zhí)患遥阂蝗耸軅?，多人被驚嚇

張?zhí)珟?個(gè)孩子去拜訪朋友。小杰是最大的孩子，今年8歲。小麗、小希和姍姍分別為6歲、4歲和2歲。張?zhí)珜④囃Ｔ诼愤叄缓蟠┻^(guò)馬路到了房門(mén)口。突然，小杰聽(tīng)到房屋附近的什么地方傳來(lái)一聲咆哮。他還沒(méi)來(lái)得及警告其他人，只見(jiàn)一只又大又兇的德國(guó)牧羊犬跳出來(lái)，沖向6歲的小麗，把她撲倒在地上，開(kāi)始用爪子抓她的臉。他們?nèi)俭@呆了，一點(diǎn)反應(yīng)也沒(méi)有。然后小杰反應(yīng)過(guò)來(lái)，沖向那條狗，把它趕跑了。狗的主人驚慌失措地到鄰居家去尋求幫助，張?zhí)⒖贪醋⌒←惸樕系膫谝灾寡Ｈ欢返闹魅撕雎粤税压逢P(guān)起來(lái)，它站在一邊，對(duì)著被嚇壞的張?zhí)患也煌５睾鸾?。最終狗被拴住了，小麗被急速送往醫(yī)院。然后小麗陷入一種歇斯底里的狀態(tài)，急診室的醫(yī)生不得不把她固定在墊板上給她縫合傷口。小麗和她的兄弟姐妹表現(xiàn)出來(lái)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀

癥狀小杰小麗小希姍姍暴露于相似刺激時(shí)的痛苦××××夢(mèng)魘××××避免談及創(chuàng)傷事件××避免回憶創(chuàng)傷事件×倒退行為××被限制的感覺(jué)××睡眠失調(diào)××××過(guò)分警覺(jué)××易激惹××PTSD診斷××6

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙---6.2臨床表現(xiàn)與診斷3）診斷標(biāo)準(zhǔn)A）暴露于某一創(chuàng)傷性事件B）長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷C）持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件D）警覺(jué)性增高的癥狀E）病程超過(guò)一個(gè)月（CCMD-3，>3個(gè)月）F）社會(huì)功能損害指標(biāo)為避免漏診