醫(yī)學(xué)教程 第三節(jié) 心律失常 激動(dòng)形成異常 異位心動(dòng)過(guò)速

第三節(jié)心律失常河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科《診斷學(xué)》器械檢查·心電圖根據(jù)《診斷學(xué)》第七版互聯(lián)網(wǎng)資料制作而成，非商業(yè)目的12/13/20241河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院異位性心動(dòng)過(guò)速指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或者折返激動(dòng)引起的快速異位心律，期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或以上；分為房性、室性、交界性心動(dòng)過(guò)速12/13/20242河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院常見(jiàn)類(lèi)型1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2.房性心動(dòng)過(guò)速3.室性心動(dòng)過(guò)速4.非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速5.尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速TdP12/13/20243河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT突發(fā)突止節(jié)律快而規(guī)則，心室率160～250次/分，QRS形態(tài)一般正常。常可由一個(gè)房早誘發(fā)多不具有器質(zhì)性心臟病射頻消融治療12/13/20244河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制房室結(jié)雙徑路房室旁路12/13/20245河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/20246河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速1.房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上，P波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波頻率160～220次/分，節(jié)律規(guī)整；兒童超過(guò)180次/分，嬰幼兒超過(guò)230次/分；3.P波與R波之比例可為1：1，也可能為2：1，3：1，有時(shí)可呈文氏型傳導(dǎo)阻滯；4.PR間期>0.12秒時(shí)間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.有突然發(fā)作與突然停止的歷史；6.既可見(jiàn)于心臟病患者，也可見(jiàn)于健康人。7.壓迫頸動(dòng)脈竇可能使發(fā)作停止或無(wú)效。12/13/20247河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院室性心動(dòng)過(guò)速VT1.頻率140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。2.QRS波群呈寬大畸形，>0.12s3.如能發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無(wú)固定關(guān)系（房室分離），可明確診斷4.偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持VT診斷12/13/20248河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/20249河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202410河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202411河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院“Capture”(QRScomplexes:5,13,and15)and“fusion”beats(QRScomplexnumber8)duringVT.12/13/202412河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院Onetooneventriculo-atrialconductionduringVT.ThepwavesarenegativeinleadsII,III,andavfandfolloweachQRScomplex.12/13/202413河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院AVdissociationisseeninleadsI,II,andV1.12/13/202414河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202415河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202416河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院VT的鑒別SVT伴差傳SVT伴原來(lái)束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房速、房撲或房顫經(jīng)房室旁路前傳經(jīng)房室旁路前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速12/13/202417河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速部位：房、室、交界區(qū)，又稱(chēng)加速性的房性、交界性、室性自主心律非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速（加速性房性自主心律）非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（加速性室性自主心律）非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速（加速性房室交界性自主心律）漸起漸止（不同于PSVT突發(fā)突止）ECG：頻率比逸搏頻率快，比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速慢，交界性心律頻率70－130bpm，室性頻率60－100bpm易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)并出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。12/13/202418河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院加速性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速12/13/202419河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院加速性室性自主心律12/13/202420河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院加速性室性自主心律12/13/202421河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速TdP發(fā)作可見(jiàn)一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作心源性暈厥常見(jiàn)病因?yàn)棰俑鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、②嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波③使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）12/13/202422河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202423河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院撲動(dòng)和顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)和顫動(dòng)12/13/202424河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院撲動(dòng)和顫動(dòng)電生理基礎(chǔ)：心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動(dòng)及多發(fā)微折返。12/13/202425河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心房撲動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以大鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，形態(tài)大小一致，間隔規(guī)整；頻率一般為250～350次/分；常以固定房室比例（2:1或4:1）下傳，故心室率規(guī)則；若房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室率可不規(guī)則。如果F波大小和間距有差異且頻率>350bpm，稱(chēng)為不純性房撲或非典型房撲。12/13/202426河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院房?jī)?nèi)大折返環(huán)路，轉(zhuǎn)為竇性心律或房顫，少數(shù)可呈持續(xù)性，多為短陣發(fā)作。右心房?jī)?nèi)逆鐘向折返（I型AF）12/13/202427河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202428河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院分類(lèi)（了解）普通型（Ⅰ型；常見(jiàn)型；典型房撲）撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向心房率250-350次/分非普通型（Ⅱ型；少見(jiàn)型；不典型房撲）撲動(dòng)波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6導(dǎo)聯(lián)呈正向，心房率較快，常在350-450次/分12/13/202429河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院Ⅰ型AF--2:1～5:112/13/202430河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院II型2:1～3:112/13/202431河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心房顫動(dòng)機(jī)制復(fù)雜微折返局灶觸發(fā)CO降低，易形成附壁血栓12/13/202432河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202433河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心房顫動(dòng)P波消失，而代之以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波）；f波的頻率350～600次/分，RR間期絕對(duì)不齊；心房纖顫的QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常；若是前一個(gè)RR間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近時(shí)，易出現(xiàn)一個(gè)增寬的QRS（可能是房顫伴差傳）RR絕對(duì)規(guī)則，且心室率緩慢，提示發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯。12/13/202434河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院12/13/202435河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室撲動(dòng):無(wú)正常QRS－T波群，連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)(正弦型的大撲動(dòng)波),頻率200～250次/分心室顫動(dòng):QRS－T完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200～5