醫(yī)學(xué)教程 呼吸衰竭

呼吸衰竭respiratoryfailure

考試大綱發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療呼吸衰竭肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥PaO2<60mmHg；伴或不伴PaCO2>50mmHg

外呼吸氣體在肺內(nèi)的交換過程利用肺泡和毛細(xì)血管之間O2和CO2分壓差，由高向低處彌散速度快，僅需0.3s可完成內(nèi)呼吸氣體在組織中的交換過程。交換原理與肺相似交換發(fā)生于液相（血液、組織液、細(xì)胞間液）之間。呼吸衰竭所涉及機(jī)制主要外呼吸，包括肺通氣和肺換氣功能障礙病因：參與呼吸的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生病變，都可導(dǎo)致呼吸衰竭。1、呼吸道阻塞性病變：炎癥、痙攣、腫瘤、異物2、肺組織病變：肺炎、重癥肺結(jié)核、肺水腫3、肺血管疾?。悍嗡ㄈ?、胸廓胸膜疾?。和鈧?、畸形、胸腔積液5、神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管病變、重癥肌無力

專家提醒：感染是最常見的誘因，但不是直接病因。(2003-59)、下列哪種疾病不是慢性呼吸衰竭的病因？A、重度肺結(jié)核B、肺間質(zhì)纖維化C、塵肺D、胸廓畸形E、嚴(yán)重感染分類按動脈血?dú)夥诸悽裥秃羲aO2≤60mmHgPaCO2≤50mmHgⅡ型呼衰PaO2≤60mmHgPaCO2≥50mmHg分類按病程分類急性呼衰：ARDS

慢性呼衰：代償期和失代償期；COPD

(2002-54)Ⅱ型呼吸衰竭最常見于下列哪一種疾病?A．大葉肺炎B．特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化C．慢性阻塞性肺疾病

D．ARDSE．浸潤型肺結(jié)核(2007-58)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：Pa02下降，PaCO2升高,pH下降或正常，HCO3-升高。符合的疾病是A

脊柱后側(cè)突B

吸入異物C支氣管哮喘急性發(fā)作D.腦干出血慢性呼吸衰竭病因：COPD最常見Ⅰ型呼衰（早期）——Ⅱ型呼衰（病情加重）慢性呼衰急性加?。ǜ腥荆覈畛Ｒ姷念愋桶l(fā)病機(jī)制一、肺換氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙V/Q>0.8V/Q=0.8V/Q<0.8通氣血流比例失調(diào)（V/Q）動靜脈樣分流無效腔通氣V/Q比例失調(diào)是引起低氧血癥最主要的機(jī)制，對PaCO2的影響甚微。彌散氣體彌散是指氣體分子從高濃度區(qū)向低濃度區(qū)移過的過程。被動過程，不需要消耗能量。彌散彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸時間氣體彌散能力氣體分壓差心排血量血紅蛋白含量通氣/血流比值彌散障礙：影響氧合、導(dǎo)致低氧，CO2不受影響；彌散障礙所致的低氧血癥可用吸入高濃度氧加以糾正；鑒別是彌散功能障礙所致低氧血癥抑或動靜脈分流所致低氧血癥。（北醫(yī)題庫）彌散障礙時，通常以低氧為主，主要是因?yàn)锳二氧化碳的彌散能力是氧的20倍B二氧化碳的彌散能力是氧的30倍C氧的彌散能力是二氧化碳的20倍D氧的彌散能力是二氧化碳的30倍E氧的彌散能力是二氧化碳的10倍二、肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足肺泡氧分壓↓，二氧化碳分壓↑Ⅱ型呼衰肺通氣功能障礙分為：限制性通氣不足——由肺泡張縮受限引起者阻塞性通氣不足——由氣道阻力增加引起者限制性通氣不足呼吸泵衰竭——包括呼吸肌、胸廓和呼吸中樞的功能障礙。呼吸驅(qū)動不足：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患呼吸運(yùn)動受限制：低鉀血癥、格林－巴利綜合征胸廓疾患如胸廓畸形、大量胸腔積液呼吸肌疲勞限制性通氣不足的肺功能特點(diǎn)TLC（肺總量）↓VC（肺活量）↓阻塞性通氣障礙支氣管壁充血、水腫氣管平滑肌痙攣管腔內(nèi)分泌物潴留、異物等阻塞肺泡壁破壞和肺泡間隔缺失、肺組織彈性降低，對氣道壁的牽引力減弱阻塞性通氣不足的肺功能特點(diǎn)RV/TLC↑FEV1和FEV1/FVC↓（北醫(yī)題庫）限制性通氣功能障礙患者，下列哪項(xiàng)肺容量和通氣功能降低?DA．RV/TLCB．FEV1C．FEV1/FVCD．TLC（北醫(yī)題庫）下列符合阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)的是DARV降低；BVC增高；CDLCO/VA升高；DFEV1/FVC降低；ERV/TLC明顯降低（解析：FEV1/FVC降低；肺總量-TLC、功能殘氣量-FRC和殘氣量-RV增高，肺活量-VC降低，表示肺過度充氣；由于TLC增加不如RV增高程度明顯，故RV/TLC增高；一氧化碳彌散量-DLCO/肺泡通氣量-VA下降）

肺泡及血?dú)馄琳鲜疽猓ū贬t(yī)題庫）限制性通氣功能障礙患者，下列哪項(xiàng)肺容量和通氣功能降低?

A．RV/TLC

B．FEV1

C．FEV1/FVC

D．TLC低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響低氧血癥高碳酸血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀，由注意力不集中到譫妄、昏迷，重至腦水腫先興奮后抑制呼吸系統(tǒng)化學(xué)感受器刺激肺通氣；影響小強(qiáng)呼吸中樞興奮劑，刺激肺通氣明顯增加循環(huán)系統(tǒng)早期心率、血壓和心排血量增加，冠脈供血增加；嚴(yán)重時抑制心血管中樞；長期慢性缺氧導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病肝腎功能 肝腎功能受損腎血管痙攣，尿量減少 酸堿平衡代謝性酸中毒，高鉀血癥呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒，低鉀低氯 （2007-59）下列關(guān)于慢性缺氧表現(xiàn)的敘述，正確的是A抽搐，昏迷（急性）B繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（EPO增加）C呼吸頻數(shù)（慢性缺氧，反射性興奮作用呼吸中樞遲鈍）D肝脾腫大（隨著缺氧糾正，肝功能可恢復(fù)正常）(2000-56)．呼吸衰竭嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的變化，下列哪項(xiàng)錯誤?A．可抑制細(xì)胞能量代謝的氧化磷酸化作用B．可產(chǎn)生乳酸和無機(jī)磷，引起代謝性酸中毒C．氫離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒D．組織二氧化碳分壓增高E．體內(nèi)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的鈉泵損害，引起細(xì)胞內(nèi)高鉀(細(xì)胞外）臨床表現(xiàn)1、呼吸功能紊亂:呼吸困難和呼吸頻率增快——最早出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂——潮式呼吸、嘆息樣呼吸（呼吸中樞受抑制）呼吸抑制（嚴(yán)重時）2、發(fā)紺低氧血癥可靠的體征，但不夠敏感當(dāng)PaO250mmHg時，SaO280%時，即可出現(xiàn)發(fā)紺舌色發(fā)紺較口唇和甲床顯現(xiàn)得更早一些，更明顯發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白量、皮膚色素和心功能狀態(tài)的影響3、肺性腦病缺氧和/或二氧化碳潴留引起的神經(jīng)精神癥狀缺氧引起的腦損害預(yù)后更差。急性缺氧可引起患者煩躁不安、全身抽搐、可在短時間內(nèi)死亡PaO2＜50mmHg可引起神志恍惚、譫妄；PaO2＜30mmHg使神志喪失，昏迷4、心血管功能障礙——嚴(yán)重時心悸、球結(jié)膜充血水腫、心律失常、肺動脈高壓、右心衰竭5、消化系統(tǒng)——潰瘍病癥狀；上消化道出血；肝功異常6、腎臟并發(fā)癥——功能性腎功能不全7、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂海平面、呼吸室內(nèi)空氣，PaO2<60mmHg，為Ⅰ型呼吸衰竭；吸氧條件下，計算氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg，也提示呼吸衰竭。海平面、呼吸室內(nèi)空氣，PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,即為Ⅱ型呼吸衰竭；診斷治療原則保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留；治療病因和去除誘因一、通暢氣道、增加通氣量1、祛痰：用祛痰劑、翻身拍背、吸痰；2、支氣管擴(kuò)張劑：茶堿和?2-受體激動劑等；3、呼吸道的濕化和霧化治療

機(jī)械通氣的指征機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機(jī)治療。原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、PaCO2進(jìn)行性升高;2、嚴(yán)重的低氧血癥，合理氧療后，PaO2<40mmHg；3、呼吸頻率>35次/分，或呼吸抑制；4、并發(fā)肺性腦病口鼻面罩無創(chuàng)反復(fù)應(yīng)用適用COPD引起的呼衰氣管插管緊急時使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。氣管切開機(jī)械通氣治療時間長呼吸機(jī)依賴便于氣道護(hù)理COPD合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣容量切換型呼吸機(jī)間斷正壓通氣（IPPV）模式呼吸頻率應(yīng)相對緩慢二、抗感染治療感染為呼衰最常見的加重誘因分泌物潴留、人工氣道、免疫功能低下等均需要抗感染治療感染癥狀可不典型，僅有憋氣、體溫和白細(xì)胞可不高升階梯治療和降階梯治療第１，2代頭孢類藥物窄譜青霉素類藥物等第3代頭孢類藥物碳青霉烯類藥物等多種藥物聯(lián)合等窄譜抗菌藥物碳青霉烯類藥物細(xì)菌學(xué)檢查及臨床療效多種藥物聯(lián)合應(yīng)用【升階梯治療的地位】【降階梯治療初期用藥的地位】三、氧療缺氧不伴二氧化痰潴留，可吸高濃度的氧;<40%缺氧伴有二氧化碳潴留，持續(xù)低流量吸氧；<33%21%+4%×氧流量（升/分）

氧療方法鼻導(dǎo)管吸氧

維持PaO2>60mmHg面罩吸氧（北醫(yī)題庫）有高碳酸血癥的慢性呼吸衰竭患者，適宜的吸氧濃度為：A25%~30%B35%~40%C45%~50%D55%~60%E大于60%（2000-152）關(guān)于慢性肺原性心臟病呼吸衰竭的氧療下列哪些正確?A．提高肺泡內(nèi)PaO2，增加O2彌散能力B．提高動脈血氧飽和度，增加可利用氧C．增加肺泡通氣量，促進(jìn)CO2排出

D．降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓，增強(qiáng)心肌收縮力（2004-59）男性,60歲,有慢性咳喘史35年,多次血?dú)鈾z查PaCO2在55mmHg-60mmHg。近來因著涼后癥狀加重，入院時紫紺明顯。血?dú)夥治鯬aCO2

86mmHg，PaO2

50mmHg，擬行機(jī)械通氣。其治療目標(biāo)是A.使PaCO2降至完全正常B.使PaCO2降至55mmHg-60mmHgC.使PaCO2降至低于正常D.使PaCO2維持現(xiàn)狀E.使PaO2正常（1999-59）．慢性呼吸衰竭缺氧明顯伴二氧化碳潴留時，采用氧療的給氧濃度，下列哪項(xiàng)是正確的？A．<25%B．<35%C．<45%D．<55%E．<65%四、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒——改善通氣呼酸合并代酸——改善通氣、補(bǔ)充碳酸氫鈉、PH≥7.20呼酸合并代堿——降二氧化碳過快或補(bǔ)堿太多（醫(yī)源性）五、呼吸興奮劑原則上不用，若使用一定要通暢呼吸道，對嗜睡的患者有益尼可剎米（可拉明）較常用，有蘇醒作用

（2008-170）患者，男，65歲。慢性咳嗽、咳痰20年，伴喘息7年，加重1周。吸煙40年，1包/天。查體：兩肺可聞及干、濕啰音，心律整。動脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.28，PaO2

52mmHg，PaCO2

76mmHg?？刹捎玫闹委煼椒ㄓ蠥．無創(chuàng)機(jī)械通氣治療B．5％碳酸氫鈉40ml靜注（改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿，易致堿中毒，加重缺氧；pH<7.2時可補(bǔ)堿，控制在80-100ml）C．低濃度吸氧，一般不超過33％D．使用洛貝林或尼可剎米（適用于呼吸中樞抑制為主者，對于COPD所致呼衰，易加重組織