第三章 住院信息管理系統(tǒng)課件

住院信息系統(tǒng)湖北中醫(yī)藥大學信息工程學院肖勇

二○一二年三月2024/12/1313第三章住院信息管理系統(tǒng)22目標了解住院信息管理業(yè)務(wù)流程，掌握醫(yī)院住院信息系統(tǒng)的設(shè)計，理解病人動態(tài)、醫(yī)囑處理流程以及住院醫(yī)生工作站等概念內(nèi)容住院信息管理業(yè)務(wù)流程和系統(tǒng)設(shè)計、病人動態(tài)、醫(yī)囑處理、住院醫(yī)生工作站重點醫(yī)院住院信息系統(tǒng)的設(shè)計、住院醫(yī)生工作站教學目標、內(nèi)容、重點2024/12/1323第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療與住院診療管理住院診療管理目標住院診療管理組織住院診療管理流程住院診療管理制度內(nèi)容提綱2024/12/1333第三章住院信息管理系統(tǒng)2第一節(jié)住院信息管理醫(yī)院信息管理門急診信息管理醫(yī)療物資信息管理醫(yī)技信息管理住院信息管理2024/12/1343第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療是醫(yī)院醫(yī)療功能的核心部分住院診療與住院診療管理診療護理門診醫(yī)療住院醫(yī)療急救醫(yī)療康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療功能2024/12/1353第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療以三級醫(yī)生（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）結(jié)構(gòu)為核心，應(yīng)用現(xiàn)代科學理論知識、現(xiàn)代化診療手段，發(fā)揮醫(yī)院整體功能對患者個體和人群實施診療。住院診療與住院診療管理現(xiàn)代化診療技術(shù)現(xiàn)代科學理論知識患者病情、人數(shù)2024/12/1363第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療管理即“病房管理”：指對入院接受診療的病人，提供良好的醫(yī)療服務(wù)，實行以病房管理為中心、以三級醫(yī)生負責制為基礎(chǔ)的全部管理活動住院診療與住院診療管理三級醫(yī)生負責制2024/12/1373第三章住院信息管理系統(tǒng)21、逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師對住院醫(yī)師診療工作負責，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師對主治醫(yī)師診療工作負責2、貫穿查房、手術(shù)、門診、會診、急診、值班、搶救、解決疑難病例、醫(yī)療文件書寫、全面醫(yī)療質(zhì)量管理等過程中均應(yīng)執(zhí)行3、下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報診療活動,并聽取指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師工作，形成一個完整的診療體系4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，因主觀臆斷對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討三級醫(yī)生負責制2024/12/1383第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療管理的重要地位住院診療管理是發(fā)揮醫(yī)院功能的中心環(huán)節(jié)是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的保障是醫(yī)院服務(wù)能級的重要標志住院診療工作集中反映醫(yī)療質(zhì)量和水平，是醫(yī)院管理的主要對象2024/12/1393第三章住院信息管理系統(tǒng)21.是一項以病房管理為中心的系統(tǒng)工程2.要以三級醫(yī)師負責制為核心，建構(gòu)以醫(yī)療活動為重點的診療體系3.要從保證診療工作的連續(xù)性、協(xié)同性進行系統(tǒng)的管理4.要使大量的診療信息得以科學地、及時地錄入、存儲和利用住院診療管理2024/12/13103第三章住院信息管理系統(tǒng)2及時、連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)；良好的診療條件和環(huán)境提供臨床實踐場所提供臨床學習場所科研成果的重要來源住院診療工作任務(wù)住院診療管理2024/12/13113第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療組織

住院診療組織是指對入院病人實施診療活動、發(fā)揮診療功能的組織設(shè)置及醫(yī)療技術(shù)人員能級結(jié)構(gòu)方式。住院診療組織聯(lián)絡(luò)組織中心組織支持組織2024/12/13123第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療管理中心組織：醫(yī)療業(yè)務(wù)科室——接納病人住院并從事診療活動的病房組織及與診療活動直接相關(guān)的科室聯(lián)絡(luò)組織：住院處——負責門急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病人入出住院、安排調(diào)整床位、住院經(jīng)濟核算、協(xié)調(diào)解決其他事務(wù)支持組織：有關(guān)職能科室——為住院診療活動正常進行提供藥品、器械、后勤生活供應(yīng)等2024/12/13133第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療組織

病房組織是診療組織的基層單位，處于運行系統(tǒng)的中心地位。病房診療單元，直接接受科主任與科護士長領(lǐng)導(dǎo)。一個單元內(nèi)設(shè)病床30～40張，并分成若干診療小組，固定住院醫(yī)師負責一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級結(jié)構(gòu)，實施負責制，并配置相應(yīng)的護理人員成為組織的核心。2024/12/13143第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療組織病房診療單元劃分原則：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟狀況、疾病譜、重點疾病、重點人群分布及本院接納病員能力設(shè)計床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣_定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次及特殊診療需要設(shè)計病房規(guī)格范圍。2024/12/13153第三章住院信息管理系統(tǒng)2科室（科主任、科護士長）門診病房1病人1病人2病人4病人5病人3病房診療單元（30-50張床）主治醫(yī)師護士長病房診療單元（30-50張床）主治醫(yī)師護士長病房1

病區(qū)2024/12/13163第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院診療管理內(nèi)容（一）住院診療程序（二）檢診（三）查房（四）會診（五）病例討論（六）計劃診療（七）醫(yī)囑（八）病歷書寫（九）晨會與值班制度（十）隨訪2024/12/13173第三章住院信息管理系統(tǒng)2（一）住院診療程序1.入院無論何種形式入院均應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2.出院

由經(jīng)治醫(yī)師對符合出院條件病人作住院診療總結(jié)，并完成病案，下達醫(yī)囑，予以出院。3.轉(zhuǎn)院

經(jīng)院內(nèi)會診對不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，符合轉(zhuǎn)院條件的，應(yīng)嚴格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，明確轉(zhuǎn)院去向。4.死亡病例處理

當班醫(yī)護人員作好各項搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準備工作。5.出具醫(yī)療文書證明

出具關(guān)于病情、傷情、護理級別的證明。醫(yī)護人員個人不得隨意接受委托出具證明。2024/12/13183第三章住院信息管理系統(tǒng)2（二）檢診檢診是病房醫(yī)護人員對新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時，認真、準確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實施診療前的各種準備，為繼續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。全面細致地收集病史，利用詳盡的物理檢查，運用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有目的重點檢測，醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變、疾病部位、性質(zhì)、病因，并提出診治方案。2024/12/13193第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）查房醫(yī)護人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動。目的：及時了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調(diào)整診治方案，提高治療效果。1.組織方式

三級查房護理查房行政查房教學查房2024/12/13203第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）查房2.查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房，收集病史，體格檢查，提出化驗及醫(yī)技檢查項目，觀察病情，書寫病案，擬定診療計劃；主治醫(yī)師查房，全面巡視所管病員，補充修正病史，全面正確地檢診，指導(dǎo)病案書寫，決定請會診、出院或轉(zhuǎn)科治療問題，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，著重審查危重病員的診療計劃，指導(dǎo)疑難病例處理，決定重大手術(shù)或特殊檢查治療，抽查醫(yī)療護理質(zhì)量。2024/12/13213第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）查房3.查房時限

住院醫(yī)師每日至少2次查房，每日上、下午各查1次。

主治醫(yī)師查房通常每日1次。

主任醫(yī)師每周1～2次典型查房。4.查房重點

初期重視臨床基礎(chǔ)活動，了解病情，準確收集資料，及時診斷，確定治療方案；

中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對病例診療疑點難點逐個解決；

后期按診療病例的預(yù)定診療目標總結(jié)評價。

2024/12/13223第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）查房5.查房效果評定（1）評定內(nèi)容查房組織形式，查房程序是否標準查房責任是否清楚查房內(nèi)容是否完整查房指示是否及時落實病人滿意度如何2024/12/13233第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）查房（2）評定方法建立三級醫(yī)師查房登記冊，查閱查房活動內(nèi)容；檢查病案，核實查房質(zhì)量；

實地考察醫(yī)生對病人病情、診療情況的了解和掌握程度；

參加主任醫(yī)師查房活動，評價總體效果；調(diào)查病人對查房的意見。2024/12/13243第三章住院信息管理系統(tǒng)2（四）會診會診是指對疑難重癥病例、涉及多學科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術(shù)難題等請求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導(dǎo)時，所采用的診療方式。2024/12/13253第三章住院信息管理系統(tǒng)2（四）會診1.會診形式

按會診涉及學科范圍，有科內(nèi)會診、科間會診、多科系會診、院際間會診。按病情緩急程度，急、重危病例的急會診，慢性病例、疑難病癥的擇期會診；為教學需要或臨床經(jīng)驗交流而設(shè)的定期會診。2024/12/13263第三章住院信息管理系統(tǒng)2（四）會診2.會診要求

會診要目的明確、要求具體；會診科室準備好資料，會診者認真作好準備；會診時雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時檢查實施會診意見的情況。3.會診資格

科內(nèi)會診由主治醫(yī)師參加，科間會診一般由中級以上職稱者擔任，疑難病例由高級職稱者前往。2024/12/13273第三章住院信息管理系統(tǒng)2（五）病例討論病例討論是為總結(jié)臨床、教學經(jīng)驗，對具有代表性或特殊病例集中各級醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動。1.疑難病例討論

2.隱患病例討論

3.手術(shù)病例討論

4.死亡病例討論

5.臨床病理討論

6.教學典型病例討論

7.出院病例討論

2024/12/13283第三章住院信息管理系統(tǒng)2（六）計劃診療醫(yī)師對入院病人的診療過程實行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。

計劃診療內(nèi)容包括對個體病例擬定的診治計劃及病情演變估計對策，群體疾病病種診治方案及實施過程中對診療措施的修正，并對診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計劃進行。計劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策，并通過各級醫(yī)師查房，監(jiān)督檢查實施情況。2024/12/13293第三章住院信息管理系統(tǒng)2（七）醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間、護理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護士的簽名等。2024/12/13303第三章住院信息管理系統(tǒng)2（七）醫(yī)囑長期醫(yī)囑

指醫(yī)生開些醫(yī)囑時起，有效時間24h以上，相對穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進行的診療措施，醫(yī)師注明停止時間后即失效。。臨時醫(yī)囑一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi),臨時決定的用一次的藥物都是開在臨時醫(yī)囑里面。

備用醫(yī)囑又叫“預(yù)測醫(yī)囑”，分長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長期備用醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。2024/12/13313第三章住院信息管理系統(tǒng)2（七）醫(yī)囑下達醫(yī)囑的要求

下達醫(yī)囑必須填寫清楚確切時間，核對病人姓名、年齡、住院床號。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的相關(guān)標準執(zhí)行。下達醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，簽字確認。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑表達不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。2024/12/13323第三章住院信息管理系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)疾病(右側(cè)氣胸)長期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護理常規(guī)2級護理陪床1人高頻通氣化痰片1片,3/日,口服.

復(fù)方甘草片2片,3/日,口服.

0.9%鹽水300ml

青霉素800萬u(9日后改舒他西林1.5)

靜點,1/日臨時醫(yī)囑

青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉

(第二日)胸穿一次2024/12/13333第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13343第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷主要由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)，他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而完成。不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程，對預(yù)后的估計，以及各級醫(yī)師查房和會診的意見。2024/12/13353第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?！恫v書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2024/12/13363第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫病歷書寫的基本要求1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.結(jié)構(gòu)要求

①首頁：熟悉首頁要求各項意義及填寫依據(jù)標準，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項的判斷必須實事求是。首頁各項不可空項；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系統(tǒng)完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對比的基礎(chǔ)資料。重點記錄入病房當時病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計劃；2024/12/13373第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫④手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前討論、術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)后當日情況、圍手術(shù)期注意事項；⑤重大醫(yī)療技術(shù)操作實施經(jīng)過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術(shù)操作，關(guān)系到醫(yī)療安全、診療參考價值，必須寫清指征、操作步驟、結(jié)果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時病情狀況；2024/12/13383第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫⑦三級醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負責具體住院病歷的書寫，及時記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對重要診療問題及病情等應(yīng)補追記錄，對住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應(yīng)具體指出哪些應(yīng)作，如何作。對主任醫(yī)師查房重點記錄分析指導(dǎo)意見。查房時逐級監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級醫(yī)師親自過目修改。⑧出院記錄：診療的階段性總結(jié)，具有法律書證作用的重要文字材料。重點放在采取何種診療措施解決入院時診療問題，病程、病情演變對比清楚。2024/12/13393第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫3.書寫責任

住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項記錄、病程演變、上級醫(yī)師查房意見；

主治醫(yī)師審查或補充；

主任醫(yī)師全面審查，合格后簽字。4.時限要求及時書寫，原則上每次診療實施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進行。2024/12/13403第三章住院信息管理系統(tǒng)2（八）病歷書寫5.病歷質(zhì)量評審要求

病歷質(zhì)量評審實行三級監(jiān)督檢查制度。一級自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對病案及時修正并按標準評估，出院時作總評分；二級評審由診療單元主任醫(yī)師全面評價；三級評審由院指定病案管理專家專審，提出評審級別。對病歷存在的問題歸類總結(jié)公布。2024/12/13413第三章住院信息管理系統(tǒng)2學術(shù)委員會質(zhì)控委員會上級醫(yī)師醫(yī)院院長技術(shù)質(zhì)量總監(jiān)（副院長）質(zhì)量控制中心醫(yī)務(wù)部主任/科質(zhì)量管理組病案質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師自我改進醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦病案委員會質(zhì)量層級管理

醫(yī)院醫(yī)療管理組織體系建立管理體系三級管理機構(gòu)明確管理職責對過程管理規(guī)定質(zhì)量標準2024/12/13423第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13433第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13443第三章住院信息管理系統(tǒng)2（九）晨會與值班制度

晨會是醫(yī)護人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進行的醫(yī)務(wù)組織形式。由病房負責人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護人員報告病人流動情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時間內(nèi)病人情況，對需要立即解決的問題當場決定。每周利用1次晨會傳達上級指示，晨會應(yīng)有記錄，時間一般不超過20分鐘。2024/12/13453第三章住院信息管理系統(tǒng)2（九）晨會與值班制度

值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學習、勞動和會議等時間，設(shè)值班醫(yī)護人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的及時向上級請求報告，并寫好病歷及病程記錄。2024/12/13463第三章住院信息管理系統(tǒng)2（十）隨訪隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學的需要，與出院后的病人保持聯(lián)系或預(yù)約病人定期來醫(yī)院復(fù)查，對病人的疾病療救、發(fā)展狀況繼續(xù)進行追蹤觀察所做的工作。2024/12/13473第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)目標系統(tǒng)邊界系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)主要功能系統(tǒng)信息處理流程各子系統(tǒng)功能說明系統(tǒng)設(shè)計要求內(nèi)容提綱2024/12/13483第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)目標住院病人信息要經(jīng)過入院、入科、病房診治、藥房擺藥、醫(yī)技輔助診療、收費劃價結(jié)算、病案編目等多道環(huán)節(jié)。服務(wù)管理實現(xiàn)住院質(zhì)量過程監(jiān)控和管理終末控制向?qū)崟r監(jiān)督轉(zhuǎn)移提供決策數(shù)據(jù)支撐服務(wù)經(jīng)濟管理住院費用自動劃價醫(yī)院成本核算堵住漏費欠費服務(wù)醫(yī)護人員醫(yī)療文書計算機處理網(wǎng)絡(luò)傳輸診療信息準確完整、快捷的診療咨詢信息完整的住院電子病歷服務(wù)病人住院費用透明度住院信息管理系統(tǒng)2024/12/13493第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)邊界住院信息管理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)為臨床服務(wù)的最集中體現(xiàn)，屬于HMIS，也可屬于CIS2024/12/13503第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（二）業(yè)務(wù)流程

傳統(tǒng)的住院流程2024/12/13513第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)1、基本組合模式2、護士工作站組合模式3、醫(yī)生工作站為中心組合模式2024/12/13523第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)1、基本組合模式病人信息身份登記醫(yī)保帳戶病案流通住院預(yù)約與登記帳戶主索引入院信息集中入出轉(zhuǎn)住院收費價表收費項目價格病案編目出院通知2024/12/13533第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2、護士工作站組合模式在最基本的功能組合模式基礎(chǔ)上，加入了護士工作站和臨床藥房，此時由護士對醫(yī)囑進行錄入，對醫(yī)囑進行了部分計算機管理，并加強對藥品的管理，可以實現(xiàn)住院病人費用自動劃價。

2024/12/13543第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)身份登記醫(yī)保帳戶住院預(yù)約與登記帳戶主索引護士工作站入院信息病人信息病案流通病案編目住院收費價表收費價格出院通知藥療通知單庫存、分裝發(fā)放申請藥庫支撥單臨床藥局2024/12/13553第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)3、醫(yī)生工作站為中心組合模式在第2種模式的基礎(chǔ)上加入醫(yī)生工作站，對醫(yī)囑和病歷進行全面的計算機管理，醫(yī)生直接在計算機上書寫病歷、下達醫(yī)囑，護士通過計算機轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，相關(guān)科室間通過計算機網(wǎng)絡(luò)進行信息傳遞和共享。2024/12/13563第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)身份登記醫(yī)保帳戶住院預(yù)約與登記帳戶主索引入院信息護士工作站病人病歷病案流通病案編目庫存、分裝藥療醫(yī)囑發(fā)放申請藥庫支撥單臨床藥局醫(yī)生工作站病人信息醫(yī)囑收費價格住院收費價表出院通知2024/12/13573第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院數(shù)據(jù)流程圖2024/12/13583第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（三）功能組成住院病人入出轉(zhuǎn)住院收費住院藥房護士工作站醫(yī)生工作站病案編目及流通2024/12/13593第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院信息管理系統(tǒng)住院登記子系統(tǒng)住院收費子系統(tǒng)病案編目及流通病區(qū)護士工作站臨床藥局子系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生工作站膳食管理子系統(tǒng)劃價欠費登記出院結(jié)算急診數(shù)據(jù)錄入急診掛號急診收費住院登記住院預(yù)約床位查詢醫(yī)囑校對執(zhí)行病人入出轉(zhuǎn)床位管理流動統(tǒng)計病歷書寫醫(yī)囑下達提交申請單錄入報告單查詢疾病手術(shù)字典病案流通管理病案編目病案檢索疾病手術(shù)字典2024/12/13603第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（四）主要子系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)是用于住院患者入院、出院和轉(zhuǎn)院登記管理的計算機應(yīng)用程序。

主要任務(wù)：方便患者辦理住院手續(xù)，嚴格住院預(yù)交金管理制度，支持醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，促進醫(yī)院合理使用床位，提高床位周轉(zhuǎn)率。2024/12/13613第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

1.住院預(yù)約：接收預(yù)約申請，支持住院預(yù)約登記。查詢預(yù)約申請查詢住院病床安排可以預(yù)約？錄入患者基本信息生成預(yù)約流水號和住院號結(jié)束2024/12/13623第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

2.入院管理（1）入院登記自動獲取或手工錄入患者基本信息和住院證信息；提供辦理患者入院登記的功能，支持安排科室、病區(qū)。（2）提供建立病歷首頁的功能，完成部分病歷首頁信息錄入；（3）支持病歷首頁打印；（4）支持多種醫(yī)療保險身份患者辦理入院登記；（5）支持同一患者多次入院使用相同住院號；（6）支持取消入院登記；（7）支持新辦診療卡，使用診療卡辦理入院。2024/12/13633第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13643第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

3.預(yù)交金管理支持交納預(yù)交金，打印預(yù)交金收據(jù)憑證；支持現(xiàn)金、支票、轉(zhuǎn)賬、銀行卡等多種支付方式；支持診療卡預(yù)交金支付；支持預(yù)交金日結(jié)并輸出打印清單；支持按照不同方式統(tǒng)計、查詢預(yù)交金并輸出打印清單；支持預(yù)交金最低限額設(shè)置；支持多幣種支付。2024/12/13653第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院信息系統(tǒng)2024/12/13663第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

4.床位管理提供床位字典維護功能，包括增加、刪除和定義床位屬性等；支持安排床位、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科功能；支持包床、取消包床，支持分娩后嬰兒床位管理；支持加床管理。2024/12/13673第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院信息系統(tǒng)2024/12/13683第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

5.住院管理提供為首次住院患者建立住院病歷的功能；支持為住院患者建立電子病歷；支持實時或者定時反映患者自費的費用；支持維護病歷號；支持病歷號檢索。2024/12/13693第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)

系統(tǒng)功能：

6.出院與轉(zhuǎn)院管理支持辦理出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)并登記相關(guān)信息；支持退款出院、補交款出院、欠費出院結(jié)算等多種費用結(jié)算方式；實時或者定時結(jié)算醫(yī)療保險患者費用；支持打印出院費用清單；支持出院召回。2024/12/13703第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)

系統(tǒng)功能：

7.查詢與統(tǒng)計支持出入院統(tǒng)計，包括按日期、科室、病區(qū)等多種查詢統(tǒng)計；提供各病區(qū)空床信息的查詢統(tǒng)計功能；支持查詢和打印患者的住院信息和費用明細。2024/12/13713第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

7.查詢與統(tǒng)計支持出入院統(tǒng)計，包括按日期、科室、病區(qū)等多種查詢統(tǒng)計；提供各病區(qū)空床信息的查詢統(tǒng)計功能；支持查詢和打印患者的住院信息和費用明細。2024/12/13723第三章住院信息管理系統(tǒng)2第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院收費管理分系統(tǒng)

是用于住院患者費用管理的計算機應(yīng)用程序。主要功能住院患者收費管理、出院結(jié)算、打印收費細目和發(fā)票、欠費管理等。主要內(nèi)容將在經(jīng)濟管理系統(tǒng)中詳細介紹。2024/12/13733第三章住院信息管理系統(tǒng)274住院藥房管理分系統(tǒng)

協(xié)助對住院中藥房、西藥房和中成藥房的藥品進、銷、存進行有效管理的計算機應(yīng)用程序。

主要功能：信息維護、庫存管理、發(fā)藥管理、查詢與統(tǒng)計等。主要內(nèi)容將在藥品信息管理系統(tǒng)中詳細介紹。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13743第三章住院信息管理系統(tǒng)275住院護士工作站是協(xié)助病房護士對住院患者完成日常護理工作的計算機應(yīng)用程序。主要任務(wù)：協(xié)助護士核對并處理醫(yī)生下達的長期和臨時醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進行管理。同時協(xié)助護士完成護理及病區(qū)床位管理等日常工作。主要功能：主要包括協(xié)助護士完成住院管理、床位管理、醫(yī)囑處理、費用管理、藥品管理和護理文書書寫等工作。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13753第三章住院信息管理系統(tǒng)2護士工作站的主要業(yè)務(wù)流程2024/12/13763第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13773第三章住院信息管理系統(tǒng)278住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：1.住院管理提供為新患者分配床位和取消分配床位的功能；提供為新患者指派管床醫(yī)生和負責護士的功能；支持打印床頭卡、床頭牌；提供為指定時間內(nèi)入院的患者辦理退住院手續(xù)的功能；支持轉(zhuǎn)科和取消轉(zhuǎn)科；支持出院和出院召回。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13783第三章住院信息管理系統(tǒng)279住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：2.床位管理提供轉(zhuǎn)床功能，支持自動更改床位費；提供包床和取消包床的功能，支持自動收取和停止收取床位費；提供患者信息一覽表，包括全病區(qū)患者的床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、醫(yī)保類別、病情（病危、病重）、護理等級、陪護和飲食等信息；支持在患者醫(yī)囑處理等界面顯示患者信息欄，包括床號、住院號、姓名、性別、年齡、入院診斷、入院時間、結(jié)算類型、醫(yī)保類別、費用情況、病情（病危、病重）、護理等級、陪護、飲食和過敏史等信息。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13793第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13803第三章住院信息管理系統(tǒng)281住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：3.醫(yī)囑處理醫(yī)囑錄入審核醫(yī)囑（新開立、停止、作費），查詢、打印病區(qū)醫(yī)囑審核處理情況。記錄病人生命體征及相關(guān)項目。打印長期及臨時醫(yī)囑單（具備續(xù)打功能），重整長期醫(yī)囑。打印、查詢病區(qū)對藥單（領(lǐng)藥單），支持對藥單分類維護。長期及臨時醫(yī)囑執(zhí)行確認。填寫藥品皮試結(jié)果。打印檢查化驗申請單。打印病案首頁。醫(yī)囑記錄查詢。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13813第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13823第三章住院信息管理系統(tǒng)283住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：4.費用管理護士站收費（一次性材料、治療費等），具備模板功能。停止及作廢醫(yī)囑退費申請。病區(qū)（病人）退費情況一覽表。住院費用清單（含每日費用清單）查詢打印。查詢病區(qū)欠費病人清單，打印催繳通知單。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13833第三章住院信息管理系統(tǒng)284住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：5.藥品管理提供病室基數(shù)藥、病室小藥柜、普通藥、大輸液和小針劑等的管理提供向中、西藥房申請發(fā)藥、取消申請發(fā)藥功能，支持多日藥品發(fā)送申領(lǐng)；提供退藥管理功能；提供缺藥管理功能；提供藥品醫(yī)囑與藥房發(fā)藥單核對功能；提供藥品統(tǒng)領(lǐng)單和明細單、退藥清單的查詢和打印功能。

第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13843第三章住院信息管理系統(tǒng)285住院護士工作站系統(tǒng)主要功能：6.中醫(yī)護理文書提供一般護理文書書寫功能，包括體溫單、四測單、一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單等；提供中醫(yī)整體護理文書書寫功能：包括入院評估單、護理診斷項目表、健康教育指導(dǎo)表和出院指導(dǎo)表等；提供模板輔助錄入功能；支持護理文書按相應(yīng)格式打印。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13853第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院護士工作站運行要求1．護士工作站的各種信息應(yīng)來自入院登記、醫(yī)生工作站和住院收費等多個分系統(tǒng)，同時提供直接錄入。護士工作站產(chǎn)生的信息應(yīng)反饋到醫(yī)生工作站、藥房、住院收費、檢驗檢查等分系統(tǒng)。2．醫(yī)囑經(jīng)過護士審核后，方可生效，記入醫(yī)囑單，并將有關(guān)的醫(yī)囑信息傳輸?shù)较鄳?yīng)的執(zhí)行部門。未經(jīng)護士審核的醫(yī)囑，醫(yī)生可以直接取消，不記入醫(yī)囑單。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/133第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院護士工作站運行要求3．系統(tǒng)應(yīng)提示需要續(xù)打醫(yī)囑單的病人清單，并提醒續(xù)打長期或臨時醫(yī)囑單的頁數(shù)。系統(tǒng)應(yīng)提供指定頁碼的補印功能，保證患者的長期、臨時醫(yī)囑單的完整性。打印的長期、臨時醫(yī)囑單必須由醫(yī)生簽署全名方可生效。4．護士站各種單據(jù)打印，應(yīng)提供單個病人或按病區(qū)打印等多種選擇。5．護士站收費時，應(yīng)提示目前已收的費用，避免重復(fù)收費。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/133第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院護士工作站運行要求6．護士站打印病人檢查化驗申請單時，應(yīng)提醒目前已打印的申請單，避免重復(fù)。7．護士填寫的藥品皮試結(jié)果必須在長期、臨時醫(yī)囑單上反映出來。護士的每一項操作，一旦確認，不允許修改，系統(tǒng)記錄的操作時間以服務(wù)器為準。8．網(wǎng)絡(luò)運行：數(shù)據(jù)和信息準確可靠，速度快。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/133第三章住院信息管理系統(tǒng)289住院醫(yī)生工作站

是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計算機應(yīng)用程序，主要功能包括協(xié)助進行診斷、醫(yī)囑、檢查、檢驗、治療、手術(shù)以及會診、轉(zhuǎn)科、出院等診療活動。本子系統(tǒng)將在后面詳細講解。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2024/12/13893第三章住院信息管理系統(tǒng)290住院信息系統(tǒng)的一個中心任務(wù)就是對病人的入院、入科、轉(zhuǎn)科和出院這一系列的常規(guī)操作進行科學有序的管理。病人流動管理的基本任務(wù)：如何將病人的流動情況及時準確地反映給業(yè)務(wù)人員和相關(guān)管理人員；如何讓醫(yī)務(wù)管理機關(guān)及時準確掌握整個醫(yī)院病人的實際情況；怎樣對入住病人病種及相應(yīng)診治情況等進行分析；根據(jù)流動情況的變化對存在的問題及時進行糾正。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13903第三章住院信息管理系統(tǒng)291病人流動管理的一個基本要求是做到步步準確、環(huán)環(huán)相扣。步步準確：在不同處理環(huán)節(jié)上的操作要正確無誤，任何一環(huán)節(jié)上的操作錯誤都會導(dǎo)致整個流動統(tǒng)計的誤差。環(huán)環(huán)相扣：相關(guān)部門之間（如住院處與護士站之間、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入的科室護士站之間）要協(xié)調(diào)好，保證統(tǒng)計信息的準確性。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13913第三章住院信息管理系統(tǒng)2入院：住院病人須到住院處辦理住院登記。住院處根據(jù)科室空床和候床預(yù)約計劃以及門診醫(yī)生約定確定住院科室，對病人辦理住院登記，錄入病人入院信息。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13923第三章住院信息管理系統(tǒng)2入科：病人根據(jù)住院處登記到相應(yīng)病區(qū)辦理入科手續(xù)，由護士工作站安排床位，填寫護理、經(jīng)治醫(yī)生等信息，病人成為在科病人。如果護士工作站在辦理入科手續(xù)時信息錄入錯誤，不僅會影響病人病歷和全院流動統(tǒng)計的準確性，甚至會影響病人住院費用等信息。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13933第三章住院信息管理系統(tǒng)2轉(zhuǎn)科：包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入兩個對接過程。出院：

病區(qū)護士提前通過護士工作站上“出院通知”錄入將要出院病人信息，審查并停止所有長期醫(yī)囑，修改病人信息，病人到收費處結(jié)算住院費用，最后由護士站執(zhí)行出院操作。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計轉(zhuǎn)科申請對方確認停醫(yī)囑小結(jié)病歷轉(zhuǎn)出對方轉(zhuǎn)入停醫(yī)囑通知出院出院結(jié)算出院2024/12/13943第三章住院信息管理系統(tǒng)2

病人流動情況或流動日報是基于病人入出轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計而得到的。只要各相關(guān)部門準確進行病人的入出轉(zhuǎn)處理，科室和全院的流動報表即可自動生成。醫(yī)院可以通過信息系統(tǒng)隨時統(tǒng)計查詢?nèi)我鈺r間區(qū)間的流動情況。第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13953第三章住院信息管理系統(tǒng)2床位數(shù)原有人數(shù)入院人數(shù)他科轉(zhuǎn)入出院人數(shù)轉(zhuǎn)往他科現(xiàn)有人數(shù)空床數(shù)危重病人數(shù)平衡關(guān)系原有人數(shù)+入院人數(shù)+他科轉(zhuǎn)入=出院人數(shù)+轉(zhuǎn)往他科+現(xiàn)有人數(shù)空床數(shù)=床位數(shù)-現(xiàn)有人數(shù)第三節(jié)病人流動及統(tǒng)計2024/12/13963第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/13973第三章住院信息管理系統(tǒng)2第四節(jié)醫(yī)囑處理（一）醫(yī)囑處理的主要內(nèi)容：醫(yī)囑的下達、校對、作廢和執(zhí)行醫(yī)囑本和醫(yī)囑執(zhí)行單的管理檢查、檢驗和手術(shù)的申請等2024/12/13983第三章住院信息管理系統(tǒng)2手工方式醫(yī)囑處理流程醫(yī)囑本醫(yī)囑下達人工轉(zhuǎn)抄較對醫(yī)囑記錄單人工抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行（二）醫(yī)囑處理方式：

分為手工方式、護士錄入方式、醫(yī)生錄入三種。第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/13993第三章住院信息管理系統(tǒng)2醫(yī)囑本醫(yī)囑下達轉(zhuǎn)抄錄入較對打印藥療單打印醫(yī)囑記錄單護士錄入方式醫(yī)囑處理流程打印其它醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑擺藥執(zhí)行第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131003第三章住院信息管理系統(tǒng)2電子醫(yī)囑本錄入醫(yī)囑自動轉(zhuǎn)抄較對打印藥療單打印醫(yī)囑記錄單

打印其它醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑擺藥執(zhí)行醫(yī)生錄入醫(yī)囑處理流程第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131013第三章住院信息管理系統(tǒng)2（三）醫(yī)囑計費在醫(yī)院住院信息系統(tǒng)中，醫(yī)囑在執(zhí)行過程中產(chǎn)生的費用記錄在病人的醫(yī)囑費用單中，通過服務(wù)器端每天定時的后臺劃價服務(wù)程序，將醫(yī)囑費用單中的收費信息記錄到病人的收費單中，從而完成病人的醫(yī)囑計費過程。第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131023第三章住院信息管理系統(tǒng)2醫(yī)囑的計費屬性一般分為：計價、不計價、手工計價、不擺藥、自帶藥等幾種情況。計價：可以自動計價，如：大換藥、吸氧不計價：醫(yī)療描述性不收費的醫(yī)囑，如：出院手工計價：不規(guī)范醫(yī)囑，需人工干預(yù)計價不擺藥：從處方或其他方式計價自帶藥：藥品不計價，但附加的操作費和材料費計價。如果要完成上述功能，需要在系統(tǒng)初始化結(jié)算進行較為完善的字典建立工作。臨床診療項目與價表項目對照字典第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131033第三章住院信息管理系統(tǒng)2（四）醫(yī)囑有關(guān)藥品醫(yī)囑經(jīng)過護士工作站校對后，由擺藥室對藥療醫(yī)囑進行擺藥處理。擺藥的依據(jù)是校對后的病人醫(yī)囑，因此需做好病區(qū)醫(yī)囑校對時間與擺藥室開始擺藥時間的銜接，減少醫(yī)囑與擺藥之間的矛盾。此外，醫(yī)囑擺藥還應(yīng)處理好與計價的關(guān)系，如預(yù)交金不夠時的擺藥問題。第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131043第三章住院信息管理系統(tǒng)2（五）申請的處理醫(yī)生不下醫(yī)囑，直接填寫申請單向相關(guān)科室申請，計費由相關(guān)部門完成后記錄費用到病人的收費單中。醫(yī)生下醫(yī)囑，另外填寫申請單向相關(guān)部門提出申請，相關(guān)科室執(zhí)行后記錄費用到病人的收費單中。如何計費？操作發(fā)生點第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131053第三章住院信息管理系統(tǒng)2（五）申請的處理1、檢查第四節(jié)醫(yī)囑處理檢查申請接收申請預(yù)約安排出具報告醫(yī)生工作站檢查科室2024/12/131063第三章住院信息管理系統(tǒng)2（五）申請的處理2、檢驗第四節(jié)醫(yī)囑處理檢驗申請接收申請執(zhí)行確認報告醫(yī)生工作站檢查科室采集標本2024/12/131073第三章住院信息管理系統(tǒng)2（五）申請的處理3、手術(shù)第四節(jié)醫(yī)囑處理手術(shù)申請接收申請手術(shù)安排術(shù)后登記醫(yī)生工作站手術(shù)室2024/12/131083第三章住院信息管理系統(tǒng)2（六）醫(yī)囑的管理要求保證醫(yī)囑的規(guī)范性，特別是含有收費內(nèi)容的醫(yī)囑確保醫(yī)囑的正確性和執(zhí)行過程的先后順序規(guī)范醫(yī)生下醫(yī)囑的時間，便于擺藥醫(yī)囑應(yīng)符合醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)的要求，不能將單純的材料或單純的計價項目當做醫(yī)囑處理好檢查檢驗申請單與醫(yī)囑的關(guān)系，協(xié)調(diào)好部門間信息傳遞，保證收費準確第四節(jié)醫(yī)囑處理2024/12/131093第三章住院信息管理系統(tǒng)2醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)大多是圍繞醫(yī)生工作站的建設(shè)來開展，并為臨床醫(yī)生所提供信息服務(wù)的。住院信息管理系統(tǒng)的核心為住院醫(yī)生工作站。住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計算機應(yīng)用程序，其主要任務(wù)是處理診斷、處方、檢查、檢驗、治療處置、手術(shù)、護理、衛(wèi)生材料以及會診、轉(zhuǎn)科、出院等信息。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131103第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院醫(yī)生工作站工作流程2024/12/133第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能1．自動獲取或提供如下信息：

醫(yī)生主管范圍內(nèi)病人基本信息：姓名、性別、年齡、住院病歷號、病區(qū)、床號、入院診斷、病情狀態(tài)、護理等級、費用情況等。診療相關(guān)信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時間等費用信息：項目名稱、規(guī)格、價格、醫(yī)保費用類別、數(shù)量等。合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費用、功能及適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及禁忌癥等。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131123第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/131133第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能2.病案首頁生成自動采集住院患者入院信息，包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院診斷和出院診斷等；提供根據(jù)患者住院醫(yī)療記錄，自動生成首頁住院天數(shù)、確診日期、手術(shù)及操作、費用、護理等信息；提供中西醫(yī)診斷、手術(shù)操作分類編碼錄入（編目）的功能；提供病案首頁數(shù)據(jù)自動校驗規(guī)則的創(chuàng)建和修改功能，支持根據(jù)校驗規(guī)則對病案首頁進行數(shù)據(jù)校驗；提供按分類、關(guān)鍵詞檢索疾病診斷和手術(shù)編碼的功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131143第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能3.提供中醫(yī)電子病歷的書寫功能4.醫(yī)囑管理醫(yī)囑管理的一般功能藥品醫(yī)囑檢查、檢驗醫(yī)囑治療醫(yī)囑非藥物中醫(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑醫(yī)囑模板第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131153第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/131163第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/131173第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能5.提供合理用藥監(jiān)控功能6.手術(shù)管理提供手術(shù)申請、審核、修改和取消功能；支持加急手術(shù)申請；提供麻醉字典和手術(shù)字典；支持格式化錄入、自由文本錄入麻醉方式和手術(shù)名稱；提供手術(shù)安排查詢功能，包括未安排手術(shù)、已安排手術(shù)、已完成手術(shù)、已取消手術(shù)等；提供手術(shù)麻醉醫(yī)囑和賬單查詢功能；提供手術(shù)申請權(quán)限管理功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131183第三章住院信息管理系統(tǒng)22024/12/131193第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能7.會診管理提供會診申請功能，支持加急申請；提供會診申請單和會診記錄模板的創(chuàng)建、修改和刪除功能；提供會診邀請實時提醒功能；支持會診科室在線查看患者病歷并書寫會診記錄；提供會診記錄打印功能；提供會診狀態(tài)、會診記錄和會診及時性查詢功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131203第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能8.檢查、檢驗報告查詢主動提示患者有新的檢查、檢驗結(jié)果生成；主動提示患者檢查、檢驗結(jié)果中存在異常指標；提供查閱各類檢查、檢驗報告的功能，支持設(shè)定是否查詢初步報告和確認報告；在顯示檢驗結(jié)果時，提供檢驗結(jié)果正常參考值，正常參考值應(yīng)當包括與正常值相關(guān)的性別、年齡及生理周期等因素。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131213第三章住院信息管理系統(tǒng)2系統(tǒng)功能9.查詢與統(tǒng)計支持醫(yī)生按權(quán)限調(diào)閱患者診療信息，包括歷次門（急）診、住院記錄，檢查、檢驗結(jié)果及比較等；支持護理文書信息查詢；支持醫(yī)囑執(zhí)行情況、病床使用情況、中藥處方和患者費用明細等查詢；提供醫(yī)療費用、手術(shù)分級管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日及床位使用率等醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計分析的功能；提供中醫(yī)藥特色指標、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標的統(tǒng)計與分析功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/131223第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院醫(yī)院工作站病案首頁病程記錄輔助查詢質(zhì)控信息查詢醫(yī)囑處理修改痕跡護士填入數(shù)值，自動生成體溫單檢查、檢驗查詢費用情況查詢在院情況查詢制定病歷模板自動獲取信息2024/12/131233第三章住院信息管理系統(tǒng)2運行要求1．住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。

2．所有醫(yī)囑須經(jīng)護士核對后方可傳送到藥房、檢查檢驗、手術(shù)等相關(guān)科室的系統(tǒng)中生效執(zhí)行。

3．搶救等緊急情況口頭醫(yī)囑事后須及時審核補錄入，并記錄授權(quán)醫(yī)生姓名或代號及操作員姓名或代號。

4．在住院醫(yī)生工作站產(chǎn)生的各種醫(yī)囑信息是住院藥房、檢驗檢查、門診收費等系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)來源，在聯(lián)網(wǎng)運行中，要求數(shù)據(jù)準確可靠，速度快，保密性強。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2024/12/133第三章住院信息管理系統(tǒng)2125病案病案管理病案信息管理病案管理信息系統(tǒng)第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131253第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、光盤或其他設(shè)備。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131263第三章住院信息管理系統(tǒng)2一份合格的病案第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)什么？誰？怎么樣？什么地方？2024/12/131273第三章住院信息管理系統(tǒng)2第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)及時、連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)；良好的診療條件和環(huán)境提供臨床實踐場所提供臨床學習場所科研成果的重要來源準確反映醫(yī)療活動過程，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量教學工作的活教材科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)提供疾病譜和死亡譜，加強預(yù)防保健病案的作用教學預(yù)防科研醫(yī)療2024/12/131283第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案管理

病案管理是指對病案物理性的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序，使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131293第三章住院信息管理系統(tǒng)2《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》（1982年衛(wèi)生部頒發(fā)）醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2002年4月4日國務(wù)院頒發(fā)）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專兼職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131303第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案管理組織

病案科負責管理醫(yī)療機構(gòu)的病案，是醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、反饋中樞，是醫(yī)療機構(gòu)不可缺少的部門。

病案科主任一般都需具有較高的業(yè)務(wù)水平及管理能力，對科室及學科建設(shè)有規(guī)劃和安排，科室建立一批勝任病案科的工作者。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131313第三章住院信息管理系統(tǒng)2新建病案組門診病案組住院病案組疾病分類編目組醫(yī)院統(tǒng)計組病歷質(zhì)控組醫(yī)療隨診組查詢接待組醫(yī)院院長掛號室

病案科主任病案科組織結(jié)構(gòu)圖2024/12/131323第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案科室的職責與功能：1、貫徹執(zhí)行國家、衛(wèi)生部辦法的有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)標準。2、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章、制度，制定崗位責任與內(nèi)部合理的工作流程，用圖表方式表明工作流程。3、每個崗位制定明確的工作描述，包括工作名稱、工作人員負責的部門工作、主要的工作目標、完成工作的標準以及工作功能間的相互關(guān)系。4、負責病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記和隨訪登記。第二節(jié)病案管理2024/12/131333第三章住院信息管理系統(tǒng)25、為病人的醫(yī)療、科研和教學提供信息服務(wù)；滿足院內(nèi)、院外及社會的信息需求。6、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析，提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理。7、負責各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進行，避免表格的重復(fù)印刷和資源浪費。8、參與建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學研究。9、負責病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131343第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案科管理實施方法第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)設(shè)計分級目標的方案考慮實現(xiàn)目標的條件確定目標并選擇行動方向工作計劃把計劃變?yōu)樾袆拥谋匾顒右栽u判的態(tài)度檢查、評估目標實施結(jié)果2024/12/131353第三章住院信息管理系統(tǒng)22、計劃的實施病案科計劃一旦形成，病案科室負責人就要想辦法去完成計劃，為達到實現(xiàn)計劃的目標，便面計劃的盲目性和好大喜功，根據(jù)病案科室的實際需要來確定目標，并為達到目標不斷進行檢查、修改，最終落實計劃。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131363第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理

病案信息管理除了對病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，從病案資料中提煉出有價值的信息，并進行科學的管理。病案信息管理是病案管理的更高階段，是病案管理本質(zhì)上的飛躍。目前，我國已從病案管理階段過渡到病案信息管理階段。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131373第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院處—出、入院信息—打印病案首頁各病房—出院病案整理組—出、入院信息—打印病案首頁編目組-未簽病案登記-已簽病案編目供應(yīng)組-未簽首頁病案上架-已簽首頁病案上架-返修后病案上架-向醫(yī)師提供返修病案-未簽首頁病案提供醫(yī)師簽字質(zhì)控登記—評級登記—返修登記質(zhì)控組—已簽首頁病案質(zhì)控—返修病案質(zhì)控住院病案工作流程圖2024/12/131383第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序1、收集

病案收集是病案信息管理工作的第一步，也是基礎(chǔ)工作。主要包括一切與病人個人有關(guān)的主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護理記錄、檢查化驗、簽字文件和隨診信件等。病案包括門診病案和住院病案。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131393第三章住院信息管理系統(tǒng)2門診病案第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)掛號處病案科新建病案處掛號信息病人基本信息醫(yī)師記錄檢驗報告2024/12/131403第三章住院信息管理系統(tǒng)2住院病案

始于住院登記處。住院登記處是收集病人身份證明等基本信息的處所，不但是建立病人姓名索引、病案首頁的原始資料，而且病案中入院診斷等信息也是今后統(tǒng)計比較的資料。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131413第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序2、整理

病案整理是指病案管理人員將收回的紛亂的病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131423第三章住院信息管理系統(tǒng)2門診病案的整理主要將記錄按日期先后順序排放、粘貼。住院病案的整理（1）一體化病案（IMR，integratedmedicalrecord），即將病案記錄完全按日期先后順序排放（2）按資料來源排列的病案（SOMR,source-orientedmedicalrecord）（3）按問題出處排列的病案（POMR，problem-orientedmedicalrecord）第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131433第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序3、加工

加工是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般是圍繞著目標而設(shè)計需要收集的信息內(nèi)容。

手工加工的手段一般是采用索引形式，對深度信息提煉有一定困難。

信息化的加工手段通常采用數(shù)據(jù)庫形式，其數(shù)據(jù)可以用于統(tǒng)計、分析、比較，也可以提示監(jiān)測信息。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131443第三章住院信息管理系統(tǒng)2目前，我國病案信息管理加工主要是對病案首頁內(nèi)容的加工，幾乎所有的醫(yī)院都將病案首頁信息全部錄入計算機。病案首頁的內(nèi)容主要包括病人基本信息、住院及入出轉(zhuǎn)信息、診斷及手術(shù)信息、費用信息。

住院病案首頁

中醫(yī)住院病案首頁第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131453第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案編目

病案的編目是病案加工的重要組成部分。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)編目工作—錄入首頁中所有疾病診斷名稱

門急診診斷入院初步診斷最終診斷并發(fā)癥等—錄入首頁中的手術(shù)名稱—編碼

國家標準國際標準2024/12/131463第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案編目第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)從事編目人員條件熟悉病案編目軟件的使用具備較全面的內(nèi)科基本知識具備較全面的外科基本知識參加經(jīng)常性的病案編目培訓(xùn)2024/12/131473第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案編目的基礎(chǔ)工作（從信息系統(tǒng)建設(shè)角度）第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)病案編目基礎(chǔ)工作準備編目字典錄入和校對名稱與編碼信息維護編目字典檢索病案2024/12/131483第三章住院信息管理系統(tǒng)21、編目字典準備

編目字典通常是一套符合某標準（如ICD-9或ICD-10）的疾病、手術(shù)名稱及分類編碼。編目字典是病案首頁中的疾病、手術(shù)名稱能夠?qū)ν膺M行交換和共享的基礎(chǔ)，需要經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)認可的標準。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131493第三章住院信息管理系統(tǒng)22、錄入和校對疾病、手術(shù)名稱及分類編碼等信息

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站手術(shù)室病案首頁中疾病信息手術(shù)信息費用信息收費處編目員編目員核對錄入2024/12/131503第三章住院信息管理系統(tǒng)23、編目字典的維護4、病案檢索病案編目軟件應(yīng)該提供病案檢索手段，滿足臨床醫(yī)生醫(yī)療工作和醫(yī)學研究的需要。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131513第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序4、保管

保管是指病案入庫的管理。對病案庫的環(huán)境有一定的要求，如病案庫的溫度、濕度、防塵、防火、防蟲害、防鼠、防光等。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131523第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案保管體系：第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)單一編號尾號排列顏色編號條形碼+++2024/12/131533第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序5、質(zhì)量控制

質(zhì)量控制是病案科的一項重要工作，它通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷的原因，最終達到彌補缺陷的目的

。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131543第三章住院信息管理系統(tǒng)2第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)對病案信息管理工作的各個流程進行質(zhì)量檢查、評估，一般由受過病案信息管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成。病案管理質(zhì)量控制通過病案書寫質(zhì)量檢查，從格式和醫(yī)療合理性等方面進行監(jiān)控，需要有良好醫(yī)學背景的人員來完成。病案內(nèi)容質(zhì)量控制zzzzzzzzz病案質(zhì)量控制環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)量監(jiān)控2024/12/131553第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案質(zhì)量監(jiān)控步驟第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)制定標準執(zhí)行標準檢查反饋2024/12/131563第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案信息管理工作程序6、服務(wù)病案信息作用的具體體現(xiàn)是利用而不是看管，服務(wù)是病案信息管理的一個重要環(huán)節(jié)。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2024/12/131573第三章住院信息管理系統(tǒng)2第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)根據(jù)用戶需求提供信息或病案。如提供門診、急診或住院醫(yī)療所需要的病案主動向醫(yī)務(wù)人員通報所存儲的病種信息、管理信息，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理人員設(shè)計研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢研究數(shù)據(jù)，以及摘錄數(shù)據(jù)、隨診病人和處理數(shù)據(jù)等被動性服務(wù)服務(wù)主動性服務(wù)2024/12/131583第三章住院信息管理系統(tǒng)2病案流通管理任務(wù)：完成住院病案的借閱、歸檔以及丟失處理。

借閱：主要完成借閱病案的登記，包括借閱人、借閱時間。歸檔：主要完成歸還、入庫病案的登記，記錄歸還日期。第六節(jié)病案管理信息系