病房病歷文書管理制度

病房病歷文書管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范病房病歷文書的管理，確保病歷文書的完整、準(zhǔn)確及時(shí)、保密，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。本制度依據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院各個(gè)病房的病歷文書管理工作，包含病歷書寫、歸檔、查閱、傳輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)。第二章病歷書寫管理第三條病歷書寫要求病歷應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和語言描述，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚、連貫。病歷必需包含患者的基本信息、主訴、既往史、現(xiàn)病史、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)親自書寫病歷，并在簽名處簽名確認(rèn)，書寫時(shí)間應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確。病歷內(nèi)容不得涂改、加注或劃掉，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)并注明修改原因和時(shí)間。第四條病歷書寫紙質(zhì)化要求病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷書寫紙，并按規(guī)定的格式填寫。病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)用黑色或藍(lán)色墨水書寫，在書寫過程中應(yīng)橫線或標(biāo)點(diǎn)符號(hào)進(jìn)行分段和標(biāo)示。第五條病歷書寫電子化要求病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄，確保病歷內(nèi)容的安全和完整。醫(yī)生應(yīng)妥當(dāng)保管個(gè)人電子病歷系統(tǒng)的賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人。第三章病歷文書歸檔管理第六條病歷文書歸檔要求病歷文書應(yīng)依照患者就診日期的次序進(jìn)行歸檔，確保每份病歷文書都能夠被快速找到。病歷文書應(yīng)依照病歷類別、患者姓名和住院號(hào)等信息進(jìn)行分類和編號(hào)。歸檔的病歷文書應(yīng)在相應(yīng)的病歷袋中，并在病歷袋上標(biāo)明患者姓名、住院號(hào)、歸檔日期等信息。第七條病歷文書歸檔登記每份歸檔的病歷文書都應(yīng)填寫歸檔登記表，并由醫(yī)生和負(fù)責(zé)歸檔的工作人員進(jìn)行簽名確認(rèn)。歸檔登記表應(yīng)包含患者姓名、住院號(hào)、就診日期、歸檔日期、歸檔責(zé)任人等信息。第八條病歷文書歸檔存放病歷文書應(yīng)存放在指定的病歷室或特地的歸檔柜中，并采取防火、防潮、防蟲等措施進(jìn)行保護(hù)。病歷室或歸檔柜應(yīng)設(shè)有特地的人員管理，確保病歷的安全性和可追溯性。第四章病歷文書查閱管理第九條病歷文書查閱權(quán)限病歷文書的查閱和調(diào)取必需經(jīng)過授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得隨便查閱或調(diào)取他人病歷文書。不同級別的醫(yī)務(wù)人員具有不同的病歷文書查閱權(quán)限，應(yīng)依照權(quán)限進(jìn)行操作。第十條病歷文書查閱登記每次查閱病歷文書都應(yīng)填寫查閱登記表，并由查閱人和被查閱人確認(rèn)簽字。查閱登記表應(yīng)包含查閱人姓名、職務(wù)、查閱日期、查閱目的等信息。第十一條病歷文書查閱時(shí)間限制查閱病歷文書應(yīng)在醫(yī)生或患者需要時(shí)盡快進(jìn)行，不得拖延時(shí)間。非緊急情況下，查閱病歷文書不得超出24小時(shí)。第五章病歷文書傳輸管理第十二條病歷文書傳輸方式病歷文書的傳輸可以采用紙質(zhì)傳輸或電子傳輸方式。紙質(zhì)傳輸時(shí)應(yīng)使用專用的密封袋，嚴(yán)禁在傳輸過程中丟失、泄露或損壞病歷文書。電子傳輸時(shí)應(yīng)采用安全的傳輸通道，并保證數(shù)據(jù)的加密和完整性。第十三條病歷文書傳輸記錄紙質(zhì)傳輸?shù)牟v文書要填寫傳輸記錄表，并由傳輸人和接收人進(jìn)行簽名確認(rèn)。電子傳輸?shù)牟v文書要在電子系統(tǒng)中有相應(yīng)的傳輸記錄，并記錄傳輸時(shí)間、傳輸人等信息。第六章病歷文書保密管理第十四條病歷文書保密責(zé)任全部醫(yī)務(wù)人員都具有病歷文書保密的責(zé)任，不得隨便泄露、竄改或傳播患者的病歷信息。第十五條病歷文書保密措施病歷文書應(yīng)存放在安全的地方，并設(shè)置相應(yīng)的密碼保護(hù)和防止非法訪問的措施。病歷文書在傳輸過程中應(yīng)采用加密等安全措施，確保數(shù)據(jù)的保密性。第十六條違反保密規(guī)定的處理對于違反保密規(guī)定的行為，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理，包含紀(jì)律處分和法律追究等