患者血液管理-術前貧血診療專家共識

患者血液管理—術前貧血診療專家共識（最全版）貧血在術前患者中較常見，如未有效治療將會影響患者的手術及其預后，因此術前貧血的及時診斷和治療非常重要。目前臨床上對術前貧血未予足夠重視，通常僅以輸血糾正貧血或不干預直接手術，這不僅增加圍手術期輸血風險和手術風險，也會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。隨著對圍手術期患者血液管理的不斷深入認識，國內外陸續(xù)發(fā)布了相關共識和指南。2016年，關節(jié)置換術安全性與效果評價項目組發(fā)布了《中國髖膝關節(jié)置換術加速康復——圍手術期貧血診治專家共識》，為骨科手術的圍手術期貧血管理提供了指導。然而術前貧血不僅限于骨科手術患者，在其他手術科室亦常見，因此我們檢索了國內外文獻，結合已公開發(fā)表的相關共識和指南，廣泛征詢相關專業(yè)專家意見，制定了本共識，旨在為術前貧血的規(guī)范化診療提供依據(jù)(本共識不包括兒科手術患者)。第一部分概述一、流行病學不同疾病的術前貧血情況存在一定的差異。一項系統(tǒng)性回顧研究顯示，術前貧血發(fā)生率為5%～76%[\t"/CN112137201830/_blank"1]。心臟手術術前貧血發(fā)生率為24%～37%[\t"/CN112137201830/_blank"2,\t"/CN112137201830/_blank"3]，非心臟手術術前貧血的發(fā)生率為30%[\t"/CN112137201830/_blank"4]，其中膝髖關節(jié)手術為25%～45%[\t"/CN112137201830/_blank"1]，腫瘤患者為30%～90%[\t"/CN112137201830/_blank"5]，結直腸癌為30%～67%[\t"/CN112137201830/_blank"6]，婦科手術為24%～45%[\t"/CN112137201830/_blank"7,\t"/CN112137201830/_blank"8]。術前貧血的發(fā)生率隨年齡增長而增加，80歲以上男性擇期心臟手術患者中40%有術前貧血[\t"/CN112137201830/_blank"9]，女性由于月經(jīng)及生育更容易發(fā)生貧血。國內20308例關節(jié)置換術的數(shù)據(jù)表明，全髖關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換術和股骨頭置換術的術前貧血發(fā)生率分別為30%、26%和44%[\t"/CN112137201830/_blank"10]。二、病因1．造血原料缺乏：以缺鐵最為常見，約占術前貧血的1/3。缺鐵是結直腸癌患者、婦科腫瘤患者以及圍產(chǎn)期孕婦最常見的術前貧血原因，其次為葉酸、維生素B12缺乏。2．慢性病性貧血：見于感染、急慢性炎癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等，可引起紅細胞壽命縮短、骨髓對貧血的反應障礙、鐵的利用和釋放障礙[\t"/CN112137201830/_blank"11]。3．急慢性失血：創(chuàng)傷、胃腸道腫瘤、女性月經(jīng)過多、婦產(chǎn)科異常出血、應用非甾體消炎藥、胃潰瘍、痔瘡、咯血、反復血液透析、醫(yī)源性失血等。4．其他：伴發(fā)于慢性腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤骨髓浸潤、放化療后骨髓抑制、年老體弱等。三、危害1．術中、術后不良事件增多：術前貧血增加手術風險、ICU入住率、術后感染率，影響患者術后活動和功能恢復，增加術后并發(fā)癥和病死率、延長住院時間、增加疾病診療費用等。即使是輕度貧血也是術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的獨立危險因素[\t"/CN112137201830/_blank"4,\t"/CN112137201830/_blank"10,\t"/CN112137201830/_blank"12,\t"/CN112137201830/_blank"13,\t"/CN112137201830/_blank"14,\t"/CN112137201830/_blank"15,\t"/CN112137201830/_blank"16]。2．輸血需求增加：在膝髖關節(jié)置換術患者中，術前無貧血者的圍手術期輸血率為12%，而術前貧血者的圍手術期輸血率達到了56%[\t"/CN112137201830/_blank"17]。脊柱手術在術中和術后因為貧血需要輸血的比例高達40%[\t"/CN112137201830/_blank"12]。各類手術圍手術期輸血需求的增加不僅增加輸血相關不良事件的風險，同時也會加劇我國血源供需矛盾。第二部分定義術前貧血是指從確定手術到接受手術前的間隔期，患者單位容積外周血液中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度、紅細胞計數(shù)和(或)紅細胞比容低于可比人群正常值的下限。診斷貧血的主要指標為Hb。目前常用的貧血診斷分級標準主要有世界衛(wèi)生組織(WHO)標準和我國標準(\t"/CN112137201830/_blank"表1，\t"/CN112137201830/_blank"表2)[\t"/CN112137201830/_blank"18,\t"/CN112137201830/_blank"19]，前者高于后者。第四版《血液病診斷及療效判斷標準》[\t"/CN112137201830/_blank"19]認為應用WHO標準作為國內貧血的診斷標準是合理的。推薦采用WHO貧血診斷和分級標準，以早期識別和管理術前貧血。表1診斷貧血的WHO標準和中國標準表2貧血分級的WHO標準和中國標準第三部分評估一、評估的對象所有接受手術的患者均應進行術前貧血的評估。二、評估的時機從患者確定手術就應該開始進行貧血篩查，對于貧血患者應盡快明確病因并開始治療。根據(jù)疾病、手術類型，權衡貧血與推遲手術的利弊決定貧血的治療方法和手術時間。急診手術也應充分利用術前準備時間完成貧血評估。三、評估的內容(一)病史患者年齡、性別、身高與體重?；颊哂袩o貧血的癥狀(運動耐力下降、心悸、氣短、頭痛、頭暈、暈厥、厭食、惡心等)、某些臟器(胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道等)急慢性失血史、慢性疾病史(血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病、炎癥性疾病、充血性心衰、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、胃腸道吸收異常等)及體內人工瓣膜、既往史(輸血史、脾臟切除等)、特殊藥物接觸史(非甾體消炎藥、抗血小板藥物、抗凝藥物、抗生素、化療藥物、中藥等)、藥物過敏史、月經(jīng)史、不良孕產(chǎn)史、家族史(鐮狀細胞性貧血、地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥等)、飲食與營養(yǎng)狀況等。(二)體格檢查仔細地進行全身體格檢查，應該特別注意皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血點；淋巴結、肝、脾是否腫大；心肺查體是否有異常；肛門指檢是否有指套染血等。必要時行專科檢查。(三)實驗室檢查1．血常規(guī)：Hb、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、平均紅細胞體積、平均紅細胞Hb濃度可初步判斷貧血類型；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及比例可判斷骨髓紅系增生情況。2．鐵代謝檢查：主要包括鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)。鐵蛋白反應鐵儲存狀態(tài)，TSAT則反應循環(huán)中可利用鐵的水平。鐵蛋白<30μg/L診斷鐵缺乏的敏感度和特異度分別為92%和98%。在炎癥情況下C反應蛋白(CRP)>5mg/L，鐵蛋白30～100μg/L、TSAT<20%仍強烈提示鐵缺乏，而鐵蛋白>100μg/L則通常提示鐵利用障礙或功能性鐵缺乏[\t"/CN112137201830/_blank"20,\t"/CN112137201830/_blank"21]。3．血清葉酸、維生素B12水平：可判斷患者是否有巨幼細胞貧血。4．CRP：可判斷是否合并炎癥。5．肝腎功能、出凝血功能：有助于判斷是否存在其他原發(fā)病引起的貧血。(四)?？茣\以下情況需請相應專科會診。1．請血液科會診：(1)外周血發(fā)現(xiàn)異常細胞；(2)貧血合并有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、血小板增加或減少；(3)2～4周藥物治療后貧血無改善。2．請腎內科會診：發(fā)現(xiàn)腎功能異常者。3．其他相關科室會診：主管醫(yī)生認為必要的其他情況可請相關科室會診，如輸血科、婦科、消化科等。(五)術前貧血的診斷分型根據(jù)紅細胞形態(tài)可將貧血分為大細胞性貧血、正細胞性貧血、小細胞低色素性貧血3種類型(\t"/CN112137201830/_blank"表3)。表3貧血的形態(tài)學分類四、評估流程\t"/CN112137201830/_blank"圖1為術前貧血評估流程。圖1術前貧血評估流程第四部分治療術前貧血的治療首先應針對引起貧血的原發(fā)病進行治療，其次是貧血的對癥治療。根據(jù)疾病、手術類型的不同，術前貧血的治療目標應該不同。術前貧血(包括因術前自體儲血導致的貧血)治療流程見\t"/CN112137201830/_blank"圖2。圖2術前貧血治療流程圖一、非藥物治療1．營養(yǎng)指導：由于術前貧血患者需要盡快糾正貧血以進行手術，因此營養(yǎng)補充可以作為輔助治療，但不建議單以膳食補充缺乏的營養(yǎng)元素。貧血患者注意調整飲食結構，注重食物多樣化和合理搭配，缺鐵性貧血患者可增加含鐵豐富的食物，同時增加富含維生素C的食物攝入可促進鐵的吸收。2．輸血：根據(jù)《2014圍手術期輸血指南》[\t"/CN112137201830/_blank"22]采用限制性輸血策略：Hb<70g/L應考慮輸紅細胞，Hb>100g/L的患者不需輸注紅細胞；Hb在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細胞。針對不同的疾病人群最佳的輸血閾值尚不明確，建議貧血患者輸血目標應使Hb達到手術麻醉的安全閾值。3．維持組織氧供：術前貧血患者建議監(jiān)測生命體征，必要時吸氧，維持心功能及正常血壓，以保持重要臟器氧供。減少及控制因疼痛、感染、創(chuàng)傷等造成的耗氧量增加。二、藥物治療(一)鐵劑1．術前補鐵適應證：術前補鐵可適用于以下患者：缺鐵性貧血、儲存鐵不足且預計失血量較大的手術、應用促紅細胞生成素(EPO)時聯(lián)合應用鐵劑的患者。鐵缺乏或儲存鐵不足的非貧血患者可從術前補鐵中受益[\t"/CN112137201830/_blank"23]。另有研究發(fā)現(xiàn)在進行非心臟手術的女性中，Hb120～129g/L患者鐵缺乏的發(fā)生率和Hb<120g/L的患者相似，TSAT<20%的比例在Hb120～129g/L和Hb<120g/L的患者之間也類似[\t"/CN112137201830/_blank"24]。因此，大部分Hb120～129g/L的患者能從鐵補充中受益，提高術前Hb水平，促進術后Hb恢復。2．鐵劑的禁忌證：對鐵劑過敏、鐵過載患者。3．口服鐵劑：常用口服鐵劑及用法見\t"/CN112137201830/_blank"表4，常用劑量是元素鐵150～200mg/d。有研究表明大劑量鐵引起鐵調素釋放，導致鐵的吸收減少；相反小劑量鐵劑可使鐵吸收最大化，療效并未下降，反而能減少胃腸道反應、提高耐受性和依從性[\t"/CN112137201830/_blank"25,\t"/CN112137201830/_blank"26]。因此在《圍手術期貧血和鐵缺乏的管理國際共識》[\t"/CN112137201830/_blank"24]中指出，如果術前有充足時間(至少6～8周)可給予口服小劑量鐵40～60mg/d或80～100mg/隔天。同時服用維生素C0.2g/d以上的劑量可增加鐵的吸收約30%。表4常用口服鐵劑用法用量口服鐵劑的優(yōu)點是使用方便。缺點：(1)生物利用度低：口服鐵劑服用后僅有10%左右被人體吸收；(2)胃腸道不良反應重，如惡心、腹痛、便秘與腹瀉等?？诜F劑依從性比較差，有1/3左右患者不能堅持，藥物不良反應發(fā)生率為52%[\t"/CN112137201830/_blank"27]；(3)吸收受食物中的鐵螯合物和一些常用藥物如質子泵抑制劑等的影響?？诜F劑有效者，網(wǎng)織紅細胞在5～10d后達高峰，之后網(wǎng)織紅細胞逐漸下降、Hb逐漸升高。因此，口服鐵劑后網(wǎng)織紅細胞是否增高可作為判斷治療是否有效的依據(jù)。Hb升高速度與貧血嚴重程度有關，貧血越嚴重，上升速率越快，第18天左右Hb可達治療前和正常Hb水平的中值，一般治療后8周達正常Hb水平。鐵蛋白的升高約在第4周開始。4．靜脈鐵劑：術前靜脈鐵劑主要適用于4周內需要手術的患者、不能耐受口服鐵劑、胃腸吸收障礙者、口服鐵劑無效等患者。1項關于術前口服鐵劑和靜脈注射蔗糖鐵劑的隨機對照試驗顯示，靜脈鐵劑治療更可能達到Hb目標值[\t"/CN112137201830/_blank"28]，并且在需要快速糾正貧血時，靜脈鐵劑更有優(yōu)勢。即使術前應用靜脈鐵劑時間<2周也可減少圍手術期紅細胞需求[\t"/CN112137201830/_blank"29,\t"/CN112137201830/_blank"30]。靜脈鐵劑用法用量：所需補鐵量(mg)＝體重(kg)×(Hb目標值－Hb實際值)(g/L)×0.24＋貯存鐵量(500mg)。大部分外科缺鐵性貧血患者可補充1000～1500mg鐵。用法：100～200mg/次，每周2～3次。國內的靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵兩種，兩者改善貧血的療效相似，但不良反應率有所不同。蔗糖鐵相比于右旋糖酐鐵，其總體不良反應率、嚴重不良反應率、病死率均明顯降低[\t"/CN112137201830/_blank"31,\t"/CN112137201830/_blank"32]。考慮到安全性和藥代動力學特點，推薦使用蔗糖鐵。首次使用蔗糖鐵時，先給予小劑量進行測試，成人用量20～50mg，如使用靜脈滴注方法，可先在15min內輸完試驗劑量(相當于20mg鐵)，如果無過敏反應，再輸完余下的劑量。靜脈鐵劑的優(yōu)點是能夠被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀。主要的缺點是使用不方便和可能發(fā)生嚴重不良反應，其嚴重不良反應發(fā)生率為38/1000000，病死率為0.4/100000[\t"/CN112137201830/_blank"33]。2014《靜脈鐵高敏反應的風險最小化和管理的指南》指出：只要正確使用靜脈鐵劑，其受益超過風險[\t"/CN112137201830/_blank"34]。應用靜脈鐵劑后約50%患者在第5天Hb開始上升，3周即可達到最大療效[\t"/CN112137201830/_blank"35]。5．監(jiān)測：用藥期間應定期監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清鐵蛋白水平以觀察治療反應。(二)葉酸和維生素B12葉酸和維生素B12主要用于葉酸或維生素B12缺乏引起的貧血。胃部手術、單純素食者、孕婦是發(fā)生葉酸、維生素B12缺乏的高風險人群。葉酸缺乏時，給予葉酸5～10mg/次每天2～3次。一般在治療3d后網(wǎng)織紅細胞開始上升，7d可達高峰，Hb恢復正常一般在3～6周后。對胃腸道吸收不良或不能口服的病人，可用胃腸外給藥，常用的是甲酰四氫葉酸3mg肌肉注射每日1次。維生素B12缺乏時，可服用腺苷鈷胺或甲鈷胺0.5mg/次，3次/d，或者甲鈷胺500μg/次肌肉或靜脈注射2～3次/周，直至Hb恢復正常。Hb在10d內開始上升，8周恢復正常。(三)EPO1．適應證：術前EPO主要用于術前貧血，但需除外造血原料缺乏、溶血、失血等原因引起的貧血。EPO在術前應用能夠顯著提高Hb水平、降低輸血率和異體血用量[\t"/CN112137201830/_blank"36,\t"/CN112137201830/_blank"37]。雖然EPO能夠降低輸血風險，但很少有證據(jù)支持EPO能改善患者的其他結局，因此英國血液標準委員會發(fā)布的《術前貧血識別和管理指南》[\t"/CN112137201830/_blank"14]中僅推薦EPO用于需要避免輸血(如拒絕輸血或患有復雜自身免疫病的患者)的患者。對術前應用EPO還需進一步進行獲益和風險方面的研究。2．禁忌證：各種原因引起的血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴重高血壓患者使用EPO時血栓栓塞風險增加，一般不推薦使用；對該藥過敏的患者禁用。3．EPO用法用量：一項關于EPO治療骨科手術圍手術期貧血的薈萃分析共納入了26個研究3560例骨科患者，EPO劑量、給藥間隔、持續(xù)時間在各個研究中有所不同。13個研究團隊用法為每周600IU/kg，術前7～35d開始，以術前21d開始最多見。另外，不同用法EPO[15000IU(每周2次)與30000IU(每周1次)]對術前Hb水平、術后異體血輸注比例的作用差異無統(tǒng)計學意義[\t"/CN112137201830/_blank"38]。結合大部分文獻和國內外相關指南推薦：如果距手術時間在4周以內，可以EPO每次600IU/kg靜脈注射或皮下注射，術前21、14、7d以及手術當日各用1次；或者每次150IU/kg，每周3次，在術前3周開始至手術當日。若距手術時間較短，可每次300IU/kg，每天應用，術前5～7d至術后3～5d。4．同時聯(lián)合應用鐵劑：在EPO治療期間可能發(fā)生絕對性或功能性缺鐵，其原因可能是因為不能迅速動員和釋放體內的儲存鐵以滿足EPO刺激下骨髓造血加快對鐵的需求。建議EPO治療期間應同時聯(lián)合鐵劑以獲得最佳療效，TSAT應≥20%，鐵蛋白應≥100μg/L。文獻報道的大部分研究聯(lián)合應用了EPO和鐵劑，通常鐵劑和EPO同時開始應用，且多數(shù)研究認為EPO聯(lián)合靜脈鐵劑療效是最佳的[\t"/CN112137201830/_b