對護理不良事件上報系統(tǒng)培訓2

對護理不良事件上報系統(tǒng)培訓對護理不良事件上報系統(tǒng)培訓醫(yī)-療-教-育-培-訓-護-理-教-育-宣-傳匯報人:匯報時間:二零XX零一:護理不良事件分類零一:護理不良事件分類目錄目錄零二:不良事件等級劃分零二:不良事件等級劃分零三:護理不良事件報告零三:護理不良事件報告零四:不良事件案例分析零四:不良事件案例分析護理不良事件的分類WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第一章節(jié)護理不良事件的分類用藥錯誤:錯用藥、多用藥、漏用藥.輸液問題:化療藥外滲、輸液反應、輸血反應.預防不足:跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失.醫(yī)囑錯誤:執(zhí)行錯誤或遺漏.其他:醫(yī)療器械或設備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務人員等相關(guān)事件.一護理不良事件的分類護理不良事件的分類Ⅰ級事件:警告事件Ⅱ級事件:不良后果事件Ⅲ級事件:未造成后果的事件Ⅳ級事件:隱患事件護理不良事件的分類不良事件等級劃分WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第二章節(jié)不良事件等級劃分Ⅰ級事件——發(fā)生錯誤,造成患者死亡（包括損害程度I級）.Ⅱ級事件——發(fā)生錯誤,且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）.護理不良事件等級劃分Ⅲ級事件——發(fā)生錯誤,但未造成患者傷害（包括損害程度B、C、D）Ⅳ級事件——錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）.不良事件等級劃分?Ⅳ級事件（隱患事件）

A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患）

?Ⅲ級事件（未造成后果的事件）B級:不良事件發(fā)生但未累及患者C級:不良事件累及到患者但沒有造成傷害

D級:不良事件累及到患者需要進行監(jiān)測以確?；颊卟粋蛐柰ㄟ^干預阻止傷害發(fā)生?Ⅱ級事件（不良后果事件）E級:不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療干預

F級:不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間

G級:不良事件造成患者永久性傷害

H級:不良事件發(fā)生并導致患者需要治療挽救生命?Ⅰ級事件（警告事件）

Ⅰ:不良事件發(fā)生導致患者死亡護理不良事件報告WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第三章節(jié)護理不良事件報告一.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預案,并不斷修改完善.二.發(fā)生護理不良事件后,當事人員應立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當班醫(yī)師,立即采取搶救措施,以減少和降低由于過失造成的不良后果.三.發(fā)生護理過失后,護士長在二四小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報,重大過失應立即匯報科主任、護士長和護理部（不得超過六小時）.向上級匯報后,填寫“護理意外事件上報系統(tǒng)”,及時提交護理部,不得隱匿或不按時上報.如有隱匿,一經(jīng)查實,除追究領導及當事人的責任外,加倍扣科室質(zhì)量分.護理不良事件上報制度護理不良事件報告四.發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,并保留患者的標本,以備鑒定之用.五.護理不良事件發(fā)生后,按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論,分析原因,吸取教訓,做好質(zhì)量改進.六.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件,提出相應整改措施及處理意見.護理不良事件報告七.科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息.經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件,按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵.護理不良事件報告口頭報告:發(fā)生不良事件時,知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況.書面報告:當事人書面填寫《xxx市人民醫(yī)院護理不良事件》上報護理部.網(wǎng)絡報告:登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),填寫完成《護理不良事件報告單》電子表格,以網(wǎng)絡形式報告.報告形式護理不良事件報告不良事件報告與處理流程評估:發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等.逐級上報:一、報告形式:口頭、書面、網(wǎng)絡.二、報告內(nèi)容:時間、地點、當事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報告人等.三、報告時間:發(fā)生不良事件后,立即報告護士長、科主任,同時向護理部及相關(guān)部門報告,于二四h內(nèi)上報護理部.采取補救措施:一、積極采取有效措施,降低或控制損害程度,減少或消除不良后果.護理不良事件報告不良事件報告與處理流程記錄:事實經(jīng)過、原因及后果等.

討論分析填寫不良事件報告:一、不良事件發(fā)生后七日內(nèi)組織全科人員進行分析討論,查明原因,提出處理意見及防范措施.二、填寫“枝江市人民醫(yī)院護理不良事件報告”.持續(xù)改進:一、科室組織質(zhì)控人員每月檢查整改后的效果,及時調(diào)整完善各項制度.二、護理部每月對上報的不良事件組織分析討論,提出整改與防范措施,記錄存檔.不良事件案例分析WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesignedtohelpanyonethatissteppingintotheworldofPowerPointfortheveryfirsttime.第四章節(jié)不良事件案例分析把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上,導致青霉素過敏性休克,緊急處理后無好轉(zhuǎn),搶救無效死亡.應屬于Ⅰ級事件.把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上,導致青霉素過敏性休克,緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療.應屬于Ⅱ級事件.因為接錯瓶,誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導致聽力喪失.應屬于Ⅱ級事件.發(fā)生在我們身邊的事不良事件案例分析給藥內(nèi)容錯誤:一.二二床患者醫(yī)囑NS一零零ml＋奧美拉唑四零mg靜脈滴注,醫(yī)生要求立即輸入,護士認為三二床加好的也是此藥可以先挪用,結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)三二床實際配置的是NS一零零ml＋奧拉西坦四零mg,患者未訴不適.應屬于Ⅲ級事件發(fā)生在我們身邊的事術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶急問誰用的這只藥?都說沒有用.這時巡回護士一看說:這好像是我剛才放下的,原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配藥了,幸好還沒有推藥,大家都嚇出了身冷汗.后來這位護士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應該把好每一關(guān)因為“我們是在和生命打交道.”Ⅳ級事件警示:抽藥前、抽藥中、抽藥后都應仔細核對發(fā)生在我們身邊的事不良事件案例分析發(fā)生在實習生身上的事二零xx年一月二五日一一:零零左右四四床家屬來治療室說:“鹽水掛完了,并說鈴壞了”,實習生拿了四二床黃庭順的奧美拉唑,問是黃庭順嗎,家屬含糊答應是,接液體時家屬問什么作用?回答:“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答:“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥,液體快輸完時,家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對,來詢問,發(fā)現(xiàn)接錯液體.不良事件案例分析實習生一、查對不到位,要求問:“您叫什么名字?”二、未核對住院卡、床號、輸液卡三、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥,帶教老師未做到放手不放眼,違反了帶教原則,平時有無檢查學生三查七對是否真正落到實處,沒有對學生的能力進行考評,帶教是否言傳身教.原因分析不良事件案例分析發(fā)生在實習生身上的事晚班護士帶實習生,醫(yī)囑二一床患者低壓灌腸,老師叫實習生單獨去操作.結(jié)果實習生給一六床病人進行了一次灌腸.及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報.原因分析實習生:太依賴老師,執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道帶教老師:讓實習生獨立操作,未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對.不良事件案例分析工作中怎樣預防不良事件的發(fā)生?嚴格執(zhí)行各項護理制度及操作規(guī)程,提高護士的慎獨工作作風加強各種藥品管理,定時檢查各種急救藥品、物品、急救設備定期檢查科室的用電、用氧情況,做好防火、防盜宣傳各項護理措施實施到位,健康教育達到預期效果不良事件案例分析嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度提高護士綜合素質(zhì)學習相關(guān)的法律法規(guī)護理人員積極調(diào)整心態(tài),合理安排作息時間,減輕緊張和焦慮,提高承受各種壓力的能力不良事件案例分析患者年齡、既往史、社會背景、自理能力、意識狀態(tài)、視力、聽力、心理狀況,對高危人群增加巡視頻率重點觀察:危重、大手術(shù)、新入院、老年小兒、心理障礙（煩躁、不明原因入睡困難）、潛在醫(yī)療糾紛的患者高度關(guān)注:對高?；颊叩挠^察嚴把語言關(guān)口避免禍從口出,惡語相向說話隨便無效交流承諾絕對不良事件案例分析重視病歷記載－避免“證據(jù)死結(jié)”醫(yī)護記錄不一致、時間記錄不準確、造假、病歷修改不規(guī)范、數(shù)據(jù)不準確不良事件案例分析不良事件報告系統(tǒng)的建立和管理是以共同學習避免錯誤為出發(fā)點.通過對不良事件的討論分析,找出系統(tǒng)中的問題,并加以改進,建立正面且不斷進步的安全文化,確保病人安全.小結(jié)教育動態(tài)兒安童全遇到陌生人問路/壞人慣用的伎倆/如何防范危險PPTChildrensecurity遇到不認識的人?Hello!小朋友,怎么辦?!當不認識的人跟你說話,不要相信.應趕快離開.到第五大街怎么走?可以帶我們?nèi)?零一小朋友,好吃的棉花糖,給你.不要吃陌生人給的任何東西,更不要跟陌生人走.零二不認識的人給你吃的或玩具!?救命啊!他不是我爸爸,我不認識他!如果陌生人強行帶你走,要大聲呼救,引起周圍人的注意.零三如果陌生人強行帶你走!?識別壞人的誤區(qū)不要單從穿著,年紀等方面判斷一個人是好是壞.有時候,穿著整潔的人不一定是好人,年長的老人也可能會犯罪.誤區(qū)一:長得和善就是好人有調(diào)查顯示,女性犯罪的比例逐漸呈上升趨勢.大家千萬不要憑印象中“阿姨比叔叔文明”而對陌生的成年女性放松警惕.不要隨便接受陌生女性的食物玩具等.誤區(qū)二:壞人都是男性只要是陌生人,無論對方長成什么樣,都不要跟對方走記住壞人慣用的伎倆幾乎沒有壞人將“壞”字寫在自己臉上,從表面上看,我們很難分辨出誰是好人,誰是壞人.因此,要預防拐騙,綁架,大家就要熟悉壞人經(jīng)常使用的小伎倆.假裝求助偽裝身份威逼利誘零一零二零三有些壞人會利用兒童的同情心來進行誘拐活動.如果陌生人說找不到路,請你幫他帶路,或者他丟了東西,請你幫他找東西,這個時候大家要小心,不要上當.假裝求助零一有些壞人會偽裝成父母的熟人,鄰居,警察,快遞員,物業(yè)管理者等多種身份,然后編故事說帶你去見父母,去陌生的地方,或者入室檢查等.這個時候大家不要跟陌生人走或給陌生人開門.偽裝身份零二有些壞人會用玩具,食物等誘騙兒童上當,

有些壞人則會利用兒童的恐懼心理,通過威嚇的方式來拐騙兒童,如果陌生人給你食物,玩具,或者嚇唬你說你弄壞了他的東西,要帶你走,

這個時候要提高警惕.并尋求其他人的幫助.威逼利誘零三選擇合適的求助對象警察老師保安工作人員在戶外或主要都

設有臨時的警務站,如遇到困境,可以找?guī)в芯瘎諛酥緲俗R的警務站,警車,派出所尋求幫助.如果在校園內(nèi)或校園附近遇到危險,可以向?qū)W校老師或校內(nèi)安保人員求助一些公共場合常常有安保人員巡邏,大家在遇到緊急情況時可以向保安求助在商場,超市,游樂場等地方遇到意外時,大家可以去服務臺,室,或周圍找工作人員求助其他找熟悉或固定性強的人如商鋪,飯店等地方的服務員老板.一二?三五?四如何防范危險和家人做好約定無論去哪里,每次外出都要向家人打招呼,告訴家人自己要去哪里,和誰在一起,去做什么,什么時候回家.外出時零一外出活動期間,要掌握好回家的時間