十二病區(qū)護(hù)理查房幻燈片

12病區(qū)8月+2十二病區(qū)8月護(hù)理查房12病區(qū)8月+2概述病因病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理要點(diǎn)12病區(qū)8月+2

NHL是免疫系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤，其細(xì)胞來源是惡性、未分化的淋巴細(xì)胞，是一種彌漫性、淋巴結(jié)外、高度分化的腫瘤，腫瘤細(xì)胞大多在淋巴結(jié)和脾臟內(nèi)，腫瘤細(xì)胞生長迅速并快速廣泛擴(kuò)散發(fā)病率逐年上升男：女=3.9：1概述12病區(qū)8月+21.病毒感染：EBV、HTLV-1等2.免疫因素3.染色體及基因異常B細(xì)胞NHL約80％表達(dá)有c—myc基因T細(xì)胞淋巴瘤則多見TCR基因重排80％的大細(xì)胞間變性淋巴瘤(ALCL)可見到ALK基因4.其他：環(huán)境、飲食、藥物等病因12病區(qū)8月+2輕度中度高度其他小淋巴細(xì)胞型濾泡性小裂細(xì)胞型濾泡性小裂細(xì)胞型與大細(xì)胞混合型濾泡性大細(xì)胞型彌漫性小裂細(xì)胞型彌漫性小細(xì)胞與大細(xì)胞混合型彌漫性大細(xì)胞型免疫母細(xì)胞型淋巴母細(xì)胞型小無裂細(xì)胞（Burkitt淋巴瘤）毛細(xì)胞型皮膚T細(xì)胞型組織細(xì)胞型髓外漿細(xì)胞瘤不能分型NHL國際工作組分型12病區(qū)8月+22004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）新發(fā)病例54370例男性28850例女性25520例死亡病例19410例NHL占每年新發(fā)腫瘤病例數(shù)的第六位，約4%NHL占男性腫瘤死亡原因的第6位，女性第7位NHL發(fā)病率12病區(qū)8月+21、隨年齡增長而發(fā)病增多，男性較女為多。2、NHL有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向3、常以高熱或個(gè)系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性重大為首發(fā)癥狀較HL少見。4、除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。5、盜汗、疲乏、及消瘦等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢很少見。臨床表現(xiàn)12病區(qū)8月+2

局部表現(xiàn)(1)淋巴結(jié)腫大進(jìn)行性、無痛、質(zhì)硬(2)引起相應(yīng)壓迫癥狀主要是深部淋巴結(jié)全身癥狀(1)發(fā)熱：熱型多不規(guī)則(2)體重減輕：6個(gè)月內(nèi)減少10%以上(3)盜汗：夜間或睡后(4)其他：皮膚瘙癢等結(jié)外病變(1)肝脾浸潤肝脾腫大(2)胃腸道浸潤腹痛、腸梗阻和出血(3)肺和胸膜浸潤咳嗽、胸腔積液(4)骨骼浸潤骨痛、病理性骨折(5)扁桃體和鼻咽部浸潤吞咽困難、鼻塞(6)神經(jīng)系統(tǒng)浸潤脊髓壓迫等。12病區(qū)8月+212病區(qū)8月+2實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.血常規(guī)

NHL：白細(xì)胞多屬正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多。骨髓受侵犯時(shí)可呈白血病學(xué)象2.骨髓象NHL：骨髓受侵犯時(shí)可呈白血病骨髓象。1.血常規(guī)骨髓象12病區(qū)8月+21.血沉快2.LDH增高3.骨骼受累時(shí)ALP升高及血鈣升高4.B細(xì)胞性NHL可伴溶血，Coombs試驗(yàn)陽性。5.腦脊液異常。2.化驗(yàn)檢查12病區(qū)8月+21.淺表淋巴結(jié)：B超及放射性核素顯像2.縱隔和肺：胸片和CT檢查3.腹腔和盆腔淋巴結(jié)檢查：B超、CT檢查、淋巴造影。4.肝脾的檢查：B超、CT檢查、放射性核素顯像、MRI。5.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯影：PET3.影像學(xué)檢查12病區(qū)8月+2免疫分型：區(qū)分B、T細(xì)胞染色體：t(14;18)是濾泡細(xì)胞淋巴瘤的志t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的標(biāo)志;t(11;14)是套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)志t(2;5)是Ki-1陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)的標(biāo)志3q27異常是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的標(biāo)志。4.細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查12病區(qū)8月+2明確診斷臨床分期5.剖腹探查12病區(qū)8月+2NHL治療

Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個(gè)周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6～8個(gè)周期化療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者應(yīng)行6～8個(gè)周期化療。足葉乙甙12病區(qū)8月+2美羅華用于治療復(fù)發(fā)或化療耐藥的惰性B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤。

美羅華-利妥昔單抗注射液是一種人源化的單克隆抗體，能和人B淋巴細(xì)胞表面抗原CD20緊密結(jié)合，通過CDC和ADCC作用介導(dǎo)發(fā)揮細(xì)胞毒性效應(yīng)，從而破壞腫瘤細(xì)胞。此外，本品還能在體外誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和對(duì)抗增值，是正對(duì)性個(gè)體化靶向治療的范例之一。非霍奇金淋巴瘤(NHL)有75%-80%來自B淋巴細(xì)胞，15%-20%來自T淋巴細(xì)胞。90%以上的B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞均有CD20的表達(dá)。這些病人都適合應(yīng)用美羅華治療。

藥理作用12病區(qū)8月+2使用注意點(diǎn)1234在無菌條下抽取藥物，置于無菌無致熱源的輸液袋中，避免產(chǎn)生泡沫，必須嚴(yán)格無菌技術(shù)。醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每次滴注本品前應(yīng)預(yù)先使用止痛劑和抗組胺藥，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)特別是有嚴(yán)重呼吸困難，支氣管痙攣應(yīng)立即停止滴注。本品推薦劑量為375mg/㎡體表面積，每周靜脈滴注1次，在22天內(nèi)使用4次。彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤,應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。，初次滴注,起始滴注速度50mg/h；1h后，每30分鐘增加50mg/h，至最大速400mg/h。以后的滴注,開始速度100mg/h，每30分鐘增100mg/h直至最大速度400mg/h。12病區(qū)8月+2腦出血的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病人病情變化,行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征、肢體運(yùn)動(dòng)情況,使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化,防止低鉀血癥和腎功能受損及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆癥狀,做好病情記錄。按醫(yī)囑給氧,抽血做血?dú)夥治?注意血氧飽和度的變化。嚴(yán)密注意患者的血象，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血小板或成分輸血12病區(qū)8月+2鼻出血的護(hù)理少量出血時(shí)可用棉球和明膠海綿填塞出血嚴(yán)重時(shí),尤其后鼻腔出血可用碘紗填塞止血,并安慰病人消除其緊張心理出血止后,如用明膠海綿填塞的,會(huì)吸收和自行脫落如用碘紗條填塞的,48小時(shí)-72小時(shí)應(yīng)取掉,不然發(fā)生感染。同時(shí),應(yīng)密切觀察有無出血,囑患者切勿用手指挖鼻孔和過于攝鼻。12病區(qū)8月+2

入院后病情

II級(jí)護(hù)理普食跌倒安全評(píng)分：4分導(dǎo)管安全評(píng)分：1分

12病區(qū)8月+2入院后治療

保肝：古拉定保護(hù)心臟：亞寶抗炎：信力威甲硝唑利尿：速尿安體舒通控制心室率：地高辛康忻12病區(qū)8月+2

主要病情變化6-30：I級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)7-1:患者主訴胸悶不適心血管科會(huì)診，考慮非霍奇金淋巴瘤，慢性心衰，持續(xù)性房顫；建議：1.西地蘭靜推2.金絡(luò)口服3.速尿安體舒通口服。7-1:危機(jī)值：白細(xì)胞為0.9*10^9/L。血小板為13*10^9/L。即刻予瑞白升白細(xì)胞及單采血小板支持。注意預(yù)防出血及嚴(yán)重感染。7-12胸部攝片報(bào)告：兩肺感染，左側(cè)胸腔積液，予以申請白蛋白利尿，減輕水潴留。12病區(qū)8月+2病例1243莫堯鉅男64歲入院時(shí)間2013-6-27確診非霍奇金氏淋巴瘤9月余，發(fā)熱2周。入院前2周患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱不適，體溫最高至38攝氏度，2013.6.18患者晨起后發(fā)現(xiàn)右眼腫脹，發(fā)紅，睜眼困難，抗炎治療效果不明顯，已經(jīng)在瑞金醫(yī)院進(jìn)行眼眶及額面部MRI檢查，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收治入院。有高血壓病史11年。有心臟病病史6年。有哮喘病史4年余。12病區(qū)8月+2

主要病情變化7-18；患者右側(cè)胸水明顯減少，左側(cè)大量胸水。予以胸腔穿刺術(shù)。7-20：患者行化療。7-22:患者胸腔引流液減少，遵醫(yī)囑予以拔除胸腔引流。7-25:左側(cè)大量胸水，釋放胸腔壓力予以胸腔穿刺術(shù)。7-30:患者胸腔引流液減少，遵醫(yī)囑予以拔除胸腔引流。7-31:危機(jī)值：白細(xì)胞為0.7*10^9/L。血小板為26*10^9/L。即刻予瑞白升白細(xì)胞及申請單采血小板支持。12病區(qū)8月+2

洋地黃類地高辛毛花甙丙（西地蘭）毒毛花甙k

洋地黃毒甙12病區(qū)8月+2TextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)心臟反應(yīng)竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常12病區(qū)8月+2低血鉀

正常血鉀3.5-5.5mmol/l低鉀的原因1、長期進(jìn)食不足。2、使用排鉀利尿劑、急性腎衰的多尿期、腎小管性酸中毒。3、補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體或靜脈補(bǔ)鉀不足。4、嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等。5、鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移，多見于大量輸入葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒。12病區(qū)8月+2補(bǔ)鉀原則不宜過多不宜過濃不宜過快見尿補(bǔ)鉀12病區(qū)8月+2高血鉀原因進(jìn)入體內(nèi)的鉀離子太多。腎排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿劑。細(xì)胞內(nèi)鉀的移出。高血鉀臨床表現(xiàn)無特異性。最危險(xiǎn)的是心搏驟停。12病區(qū)8月+2治療原則停止使用一切含鉀的藥物或溶液降低血鉀濃度使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)陽離子交換樹脂的應(yīng)用：從消化道帶走鉀離子透析療法有腹膜透析和血液透析對(duì)抗心律失常12病區(qū)8月+2潛在并發(fā)癥1.有組織完整性受損的危險(xiǎn)與臥床制動(dòng)有關(guān)2.有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)12病區(qū)8月+2

護(hù)理問題2345活動(dòng)無耐力:與貧血及感染發(fā)熱消耗增多有關(guān)肺部感染的危險(xiǎn):與長期床有關(guān)出血：與血小板減少、淋巴細(xì)胞浸潤等有關(guān)便秘:與長期化療有關(guān)6嘔吐：與化療不良反應(yīng)有關(guān)焦慮:與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)112病區(qū)8月+2

護(hù)理措施認(rèn)真評(píng)估患者焦慮、抑郁的程度、找出發(fā)生焦慮、抑郁的原因。針對(duì)原因進(jìn)行有效的健康宣教，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮家屬的作用，給予更親切的人文關(guān)懷。醫(yī)務(wù)人員多與患者溝通，熱情接待患者，耐心解答患者提出的問題，使他們在住院期間保持愉悅的心情，減少惡心嘔吐的發(fā)生。12病區(qū)8月+2

護(hù)理措施囑病人臥床休息，心律失常發(fā)作導(dǎo)致不適時(shí)采取高枕臥位，半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位，因?yàn)樽髠?cè)臥位時(shí)病人常能感覺到心臟搏動(dòng)而使不適感加重。12病區(qū)8月+2

護(hù)理措施積極預(yù)防口腔、皮膚、呼吸道及腸道感染的發(fā)生，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，一旦高熱需采血培養(yǎng)，按醫(yī)囑給予抗生素控制感染12病區(qū)8月+2

護(hù)理措施囑病人多食纖維素豐富的食物，保持排便通暢，并給予腹部順時(shí)針按摩促進(jìn)排便，在適當(dāng)情況下使用緩瀉劑12病區(qū)8月+2

護(hù)理措施觀察生命體征及口腔，鼻腔，皮膚有無出血，血象，及骨髓象變化，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理12病區(qū)8月+2

護(hù)理措施劇烈嘔吐會(huì)使患者電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良，因此，每天評(píng)估患者進(jìn)食和消耗情況，記錄24小時(shí)的出入量，必要時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)等，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，給予高熱量、高維生素，色、香、味俱全的飲食。12病區(qū)8月+2

腦出血的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病人病情變化,行心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔及生命體征、肢體運(yùn)動(dòng)情況,使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化,防止低鉀血癥和腎功能受損及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆癥狀,做好病情記錄。按醫(yī)囑給氧,抽血做血?dú)夥治?注意血氧飽和度的變化。嚴(yán)密注意患者的血象，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血小板或成分輸血12病區(qū)8月+2

化療不良反應(yīng)的護(hù)理胃腸道反應(yīng)的護(hù)理：惡心、嘔吐是腫瘤化療藥物最常見的胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率65%~85%。具體護(hù)理措施如下：（1）、化療前0.5h按醫(yī)囑正確及時(shí)使用有效的止吐藥物，預(yù)防惡心、嘔吐的發(fā)生。（2）、加強(qiáng)飲食護(hù)理，囑患者進(jìn)清淡易消化的飲食，忌煙酒及辛辣食物，少量多餐，每日飲水1500~2000ml，以減輕藥物對(duì)胃腸道黏膜的刺激，并有利毒素的排泄。（3）、對(duì)有