醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量管理制度

醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量管理制度第一章總則為提升醫(yī)療機構(gòu)病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療活動的規(guī)范化和科學(xué)化，保障患者的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本制度。病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，反映了醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平。有效的病歷管理機制不僅有助于保護患者隱私，也為醫(yī)療質(zhì)量的評估和改進提供了數(shù)據(jù)支持。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有涉及病歷管理的部門和人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員及行政管理人員。制度覆蓋病歷書寫、審核、存檔、使用和銷毀等全過程，適用于所有類型的醫(yī)療記錄，包括門診病歷、住院病歷及手術(shù)記錄等。第三章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循以下規(guī)范：（一）病歷內(nèi)容應(yīng)真實、完整、準確，確保反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療措施。（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊、含糊的詞匯。（三）病歷書寫應(yīng)及時，醫(yī)療行為發(fā)生后應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄，原則上在24小時內(nèi)完成。（四）病歷中不得使用涂改液，修改時應(yīng)采用劃線的方式，保持原記錄的可辨識性，并注明修改時間和修改人。（五）對于重要的醫(yī)療措施和決策，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認，確保責(zé)任明確。第四章病歷審核與歸檔病歷審核是保證病歷質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)遵循以下程序：（一）病歷完成后，應(yīng)由主管醫(yī)生進行初步審核，確認記錄的完整性和準確性。（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病歷審核小組，定期對病歷進行抽查，評估病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。（三）病歷審核合格后，歸檔工作應(yīng)由專人負責(zé)，按照病歷的類別和時間順序進行整理，確保方便查閱。（四）病歷的保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，確保在規(guī)定時間內(nèi)妥善保管。第五章病歷使用與查閱病歷是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和患者的合法文件，使用和查閱應(yīng)遵循以下原則：（一）病歷查閱需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人的批準，查閱記錄應(yīng)詳細登記，確?？勺匪菪?。（二）內(nèi)部查閱時，應(yīng)遵守醫(yī)院的保密規(guī)定，嚴禁將病歷信息泄露給無關(guān)人員。（三）患者及其家屬有權(quán)查閱病歷，但需在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進行，保護患者隱私。（四）對于涉及法律訴訟的病歷，應(yīng)按規(guī)定流程辦理，確保合法合規(guī)。第六章病歷信息化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病歷的數(shù)字化管理日益重要，醫(yī)院應(yīng)建立信息化系統(tǒng)，提升病歷管理的效率和安全性：（一）病歷信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、存儲、查詢和分析等功能，確保信息的及時更新和準確傳遞。（二）系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限管理，確保不同級別的醫(yī)務(wù)人員對病歷信息的訪問權(quán)限，防止信息泄露。（三）定期對病歷信息系統(tǒng)進行安全評估，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露，確?；颊咝畔⒌陌踩５谄哒虏v銷毀管理病歷的銷毀應(yīng)遵循安全、環(huán)保的原則，確保患者隱私不被泄露：（一）對于超過保存期限的病歷，應(yīng)由專人負責(zé)進行銷毀，銷毀方式應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。（二）銷毀前應(yīng)進行審查，確保無誤后方可進行銷毀，銷毀過程應(yīng)有記錄，確?？勺匪荨＃ㄈ╀N毀后的廢棄物應(yīng)按照環(huán)保要求處理，防止對環(huán)境造成污染。第八章監(jiān)督與評估機制為確保制度的有效實施，建立健全監(jiān)督與評估機制：（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，定期對病歷管理工作進行監(jiān)督檢查，評估制度的執(zhí)行情況。（二）在每次病歷審查中，應(yīng)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，并制定相應(yīng)的改進措施，確保持續(xù)改進。（三）定期組織培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫和管理意識，確保制度的落實。附則本制度由醫(yī)療機構(gòu)管理部門負責(zé)解釋，自發(fā)布之