【共識】外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識

【共識】外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識文章來源：

中華骨科雜志,2019,39(11):653-659作者：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會摘要

外踝韌帶損傷是四肢關(guān)節(jié)最常見的韌帶損傷。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)積累了大量的救治經(jīng)驗，近年來手術(shù)治療外踝韌帶損傷也取得長足進(jìn)步。為提高廣大醫(yī)務(wù)工作者，尤其是基層醫(yī)生的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診治水平，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會組織專家制定了該共識。工作組首先查閱文獻(xiàn)，參照WHO《臨床指南指定手冊》和改良Delphi方法，擬定調(diào)查問卷表，100%獲得反饋信息，在此基礎(chǔ)上形成專家共識初稿，再經(jīng)兩次會議研討形成最終共識。中醫(yī)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷屬'傷筋'范疇，氣、血、經(jīng)絡(luò)三者瘀滯是主要病機；治療原則強調(diào)筋骨并重、內(nèi)外兼顧、急慢有別、防治結(jié)合、動靜相宜，具體包括中藥外敷和內(nèi)服、推拿復(fù)位等。西醫(yī)依據(jù)外傷史、局部臨床表現(xiàn)、?？撇轶w和影像學(xué)檢查診斷，術(shù)前推薦行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X線攝片和MR檢查。急性期多采用保守治療；對病程3~6個月以上的機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，推薦手術(shù)治療；對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，推薦長時間的嚴(yán)格康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)方式包括韌帶修復(fù)和韌帶重建，但選擇依據(jù)仍存在爭議。踝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)的獨特性使其在運動過程中非常容易受到損傷[1]。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，俗稱'踝關(guān)節(jié)扭傷'，發(fā)病率為四肢關(guān)節(jié)韌帶損傷之首。據(jù)文獻(xiàn)報道40%的運動損傷涉及踝關(guān)節(jié)[2]，美國踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的發(fā)病率高達(dá)200萬例/年[3]。因此，全球骨關(guān)節(jié)和運動醫(yī)學(xué)專業(yè)從業(yè)人員，對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診治均給予了高度關(guān)注。在治療方面，大部分踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者經(jīng)保守治療預(yù)后滿意，但仍有部分患者需要接受手術(shù)治療，手術(shù)方法的選擇尚存在爭議[4,5,6]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷救治方面積累了大量經(jīng)驗[7]，近年來踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療也取得了重要進(jìn)展。制定此共識的目的是規(guī)范外踝韌帶損傷的中西醫(yī)診斷與治療方法，提高基層醫(yī)生處理外踝韌帶損傷的救治水平，節(jié)約社會醫(yī)療資源。本專家共識由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科分會制定。首先確定專家組成員，在分會學(xué)術(shù)組織外進(jìn)行了擴大范圍選擇；其次通過電子郵件協(xié)商函、電話或面對面交流的方式確認(rèn)能夠填寫問卷和參會的專家組成員，中醫(yī)專家6名、西醫(yī)專家30名；最后在專家組的指導(dǎo)下組建共識工作組，由馬信龍和楊柳擔(dān)任組長，段小軍負(fù)責(zé)學(xué)術(shù)內(nèi)容匯總。文獻(xiàn)檢索策略：在萬方數(shù)據(jù)、中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程及PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索2000年1月至2017年12月的文獻(xiàn)。檢索詞為：①'踝關(guān)節(jié)'、'ankle'；②'韌帶'、'ligament'；③'損傷'、'injury'；④'治療'、'therapyORtreatmentORmanagement'；⑤'手術(shù)'、'surgeryORoperation'；⑥'踝關(guān)節(jié)扭傷'、'anklesprain'；⑦'踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)'、'ankleinstabilityORankleunstability'；⑧'距腓前韌帶'、'anteriortalofibularligament'。將以上檢索詞進(jìn)行組合，檢索關(guān)于外踝韌帶損傷治療的相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：動物實驗、基礎(chǔ)研究和個案報告。閱讀檢索文獻(xiàn)，結(jié)合歐洲足踝外科協(xié)會關(guān)于外踝不穩(wěn)的專家共識[8,9,10]，制定調(diào)查問卷。將外踝韌帶損傷西醫(yī)診斷和治療問卷（表1），通過電子郵件發(fā)送給全部西醫(yī)專家；而外踝韌帶損傷中醫(yī)診斷和治療問卷，由于難以組成具有普遍代表性的專家組，改為由中醫(yī)專家面對面交流和討論。在獲得外踝韌帶損傷中醫(yī)診斷和治療、西醫(yī)診斷和治療的問卷反饋信息后召開工作會議。參考世界衛(wèi)生組織《指南指定手冊》[11]，以Delphi法和名義群體法的衛(wèi)生服務(wù)適宜性測量法作為共識制定的基本方法[12,13]，結(jié)合專業(yè)及圓桌會議特點略作改良；將專家贊同百分比設(shè)定為≥70%，形成外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療專家共識初稿。外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療專家共識第一次集中會議于2018年9月14日在鄭州召開。與會專家對專家共識初稿提出建議，并以病例討論方式闡述對具體內(nèi)容的支持或反對意見。會后，工作組進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，修訂和補充了新的內(nèi)容。考慮到中醫(yī)診斷和治療外踝韌帶損傷循證醫(yī)學(xué)等級較高的研究不多，因此進(jìn)行了內(nèi)容調(diào)整，共識中主要體現(xiàn)西醫(yī)的診斷和治療體系，縮減了中醫(yī)內(nèi)容。共識的第二次集中會議于2018年10月21日在重慶召開。與會專家對專家共識修訂版本給予了充分肯定，并進(jìn)一步討論細(xì)化了共識內(nèi)容（圖1）。圖1外踝韌帶損傷中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識形成流程圖一、解剖概述踝關(guān)節(jié)韌帶包括內(nèi)側(cè)的三角韌帶及外側(cè)的韌帶復(fù)合體，外踝韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶三部分。距腓前韌帶即從外踝尖至距骨體前方關(guān)節(jié)囊增厚的結(jié)構(gòu)，在踝關(guān)節(jié)跖屈位時主要作用是限制內(nèi)翻；因此在內(nèi)翻應(yīng)力下，它是首先受傷的韌帶，也是強度最低的外踝韌帶[1,2,14,15,16]。二、損傷分類目前臨床常用的分類方法有：按解剖部位，分為距腓前韌帶損傷、跟腓韌帶損傷、距腓后韌帶損傷；按損傷程度，分為Ⅰ度拉傷、Ⅱ度部分撕裂、Ⅲ度完全斷裂[1,17]。三、損傷機制準(zhǔn)確理解損傷機制對診斷、治療、預(yù)防再次損傷和療效評估具有重要作用。中醫(yī)認(rèn)為此病屬'傷筋'范疇，氣、血、經(jīng)絡(luò)三者瘀滯是筋傷的主要病機。西醫(yī)對踝關(guān)節(jié)韌帶的具體損傷機制還存在爭議。大部分學(xué)者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈時突然遭遇踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻是重要的損傷前提。有時踝關(guān)節(jié)或前足還伴有一定的旋轉(zhuǎn)，此時已經(jīng)繃緊的距腓前韌帶產(chǎn)生部分損傷或者完全斷裂，之后暴力繼續(xù)作用產(chǎn)生跟腓韌帶損傷[18,19]。10%~20%的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷在處理不當(dāng)后將發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2,4,20]。四、臨床表現(xiàn)踝關(guān)節(jié)韌帶損傷一般有外傷史，在急性損傷后出現(xiàn)內(nèi)踝或外踝的局部疼痛、腫脹，隨后受傷區(qū)域可出現(xiàn)皮膚瘀斑[24]。體格檢查時常出現(xiàn)韌帶損傷區(qū)域壓痛，踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗、距骨傾斜試驗可表現(xiàn)為陽性[17,25]。前抽屜試驗陽性提示距腓前韌帶斷裂，內(nèi)翻位距骨傾斜試驗陽性提示跟腓韌帶斷裂。韌帶損傷需要與骨折進(jìn)行鑒別，渥太華法則有利于二者的鑒別[26]。五、影像學(xué)診斷為了更準(zhǔn)確地判斷韌帶是否發(fā)生斷裂，可以考慮應(yīng)力位X線攝片，尤其是對慢性損傷需行斷裂韌帶重建術(shù)時[4]。在應(yīng)力位下行前抽屜試驗[17]：固定踝關(guān)節(jié)近端，輕度跖屈踝關(guān)節(jié)并將遠(yuǎn)端向前牽拉，比較應(yīng)力位X線片上距骨后緣前移的距離；距骨前移與對側(cè)比較超過5mm為可疑陽性、超過9mm為陽性；該檢查的敏感度為73%，特異度為97%。距骨內(nèi)翻傾斜試驗[21]：固定踝關(guān)節(jié)近端，對踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端施以內(nèi)翻應(yīng)力，評估脛距關(guān)節(jié)面夾角；脛距關(guān)節(jié)面夾角較健側(cè)大于5°為可疑陽性、超過10°為陽性，或者單側(cè)超過15°為陽性。非應(yīng)力位常規(guī)X線片，例如踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位、足正側(cè)位X線片有助于排除踝關(guān)節(jié)骨折和下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)MR檢查對判斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷具有重要價值，還有助于排除踝關(guān)節(jié)骨挫傷、距骨骨軟骨損傷[27,28,29]。韌帶結(jié)構(gòu)在T1和T2加權(quán)像呈低信號，韌帶斷裂表現(xiàn)為韌帶結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷或者正常低信號結(jié)構(gòu)消失。為了清晰觀察距腓前韌帶結(jié)構(gòu)，需要采用斜橫斷面掃描顯示其全長。多數(shù)專家（18/30）認(rèn)為術(shù)前應(yīng)力位X線片有助于診斷和明確術(shù)式，而幾乎所有專家（29/30）均認(rèn)為MR檢查十分有用。六、保守治療（一）中醫(yī)中醫(yī)對踝關(guān)節(jié)扭傷的治療原則強調(diào)筋骨并重、內(nèi)外兼顧、急慢有別、防治結(jié)合、動靜相宜，形成以分期辨證論治為準(zhǔn)則，包括針灸療法、推拿療法、中藥療法、刺絡(luò)拔罐、穴位注射等為手段的綜合治療體系[30]。在手法治療方面，主要以松解肌肉、疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復(fù)、消腫鎮(zhèn)痛及促進(jìn)功能恢復(fù)為主。理筋整復(fù)手法多用于損傷早期，見效快；推拿對腫脹的組織具有良好的活血化瘀作用，可加快靜脈和淋巴液向心回流，有利于水腫吸收。中藥治療分內(nèi)服與外敷，臨床上多內(nèi)外同用，且多與針灸、推拿配合。中藥外敷法能夠明顯緩解疼痛、消除腫脹及促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；治療的方藥組成多以通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛為主。如某些消腫鎮(zhèn)痛膏、藏藥消痛貼適用于Ⅰ度及Ⅱ度韌帶急性損傷，而強腰壯骨膏對損傷后期的疼痛及功能康復(fù)具有一定作用。（二）西醫(yī)西醫(yī)對踝關(guān)節(jié)急性損傷通常采用保守治療[19,20]。治療原則簡稱'RICE'或者'POLICE'原則。'RICE'原則，分別為休息（rest）、冰敷（ice）、加壓（compression）和抬高患肢（elevation）；'POLICE'原則是在RICE原則的基礎(chǔ)上，增加早期無痛狀態(tài)下的部分負(fù)重行走鍛煉。西醫(yī)對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通常也首先采用保守治療，包括理療、增強腓骨長短肌肌力的康復(fù)訓(xùn)練及使用行走靴、支具、繃帶等穩(wěn)定性輔具。保守治療的原則是抗炎鎮(zhèn)痛、改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量[2,4]。藥物治療包括局部外用藥物和全身用藥。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是緩解韌帶損傷疼痛、改善功能最常用的藥物。輕中度疼痛優(yōu)先選擇局部外用藥治療，包括各種NSAIDs凝膠貼膏、乳膠劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏；中重度疼痛可聯(lián)合應(yīng)用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。七、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應(yīng)證對保守治療無效者考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：反復(fù)多次的踝關(guān)節(jié)損傷史，經(jīng)?？撇轶w有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)體征，經(jīng)支具、康復(fù)訓(xùn)練后仍不能恢復(fù)強度較大的運動[16,24,31,32,33,34]。不建議僅僅因為疼痛而采用手術(shù)治療。全部受訪專家均表示，臨床上出現(xiàn)機械性不穩(wěn)癥狀且保守治療失敗后會考慮手術(shù)治療，但對保守治療時間尚有爭議（表2）。對功能性不穩(wěn)的患者是否需手術(shù)治療存在較大爭議：90%（27/30）的受訪專家表示首先考慮嚴(yán)格的保守治療，僅在非手術(shù)治療12個月無效時才考慮手術(shù)（表3）；如果患者沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療，則建議重新進(jìn)行康復(fù)治療。（二）手術(shù)方法踝關(guān)節(jié)韌帶損傷后手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)韌帶的連續(xù)性和張力。若表現(xiàn)為韌帶撕脫性骨折、有較大的骨塊，也可以考慮解剖復(fù)位及內(nèi)固定。選擇手術(shù)治療方法需綜合考慮不穩(wěn)定類型、力線異常、是否有高度松弛、患者體重、既往治療史、運動要求、腓骨長短肌功能、距下關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、是否合并腓骨肌腱撕裂等因素[35,36,37,38]。具體術(shù)式包括直接韌帶修復(fù)及韌帶重建兩大類。針對慢性外踝不穩(wěn)的術(shù)式較多，推薦韌帶解剖修復(fù)Brostr?m-Gould術(shù)式，其近期療效較好，優(yōu)良率通常在90%以上[39,40,41]。近年來踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的手術(shù)治療，正逐漸向充分利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的方向發(fā)展[4,42]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)內(nèi)容包括：①在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)同時存在的病變，如骨贅、增生軟組織、游離體、軟骨損傷等[43]；②在關(guān)節(jié)鏡輔助下，行韌帶修補或者重建術(shù)[16,44]。但目前文獻(xiàn)尚不能證實關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)或重建術(shù)的療效優(yōu)于開放手術(shù)，未來還需要多中心隨機對照試驗來進(jìn)行觀察[45]。手術(shù)方法的選擇目前還存在爭議。73%（22/30）的專家表示，應(yīng)力位攝片提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時會優(yōu)先選擇韌帶修復(fù)手術(shù)；如伴有外踝撕脫的直徑>1cm的小骨塊，87%（26/30）的專家選擇修復(fù)手術(shù)；93%（28/30）的專家認(rèn)為，手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)損傷韌帶質(zhì)量差而難以直接修復(fù)時會選擇重建手術(shù)（表4）。對是否應(yīng)在距腓前韌帶重建的同時重建跟腓韌帶爭議較大，未能形成共識。贊同者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)時通常是距腓前韌帶聯(lián)合跟腓韌帶同時斷裂，因此需同時重建；若不是嚴(yán)重不穩(wěn)，則往往只需修復(fù)距腓前韌帶。反對者認(rèn)為，由于距腓前韌帶與跟腓韌帶之間有纖維互相連接，因此可以在重新附著距腓前韌帶期間拉緊跟腓韌帶；另外利用伸肌支持帶進(jìn)行強化，例如Gould改良術(shù)，也能穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，不一定選擇常規(guī)對跟腓韌帶進(jìn)行重建。（三）術(shù)后康復(fù)目前尚無統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序，但通常要求患者術(shù)后一段時間內(nèi)避免負(fù)重，然后逐漸加強功能鍛煉和本體感覺訓(xùn)練[16,46,47,48]。多數(shù)學(xué)者建議石膏固定、避免負(fù)重2~4周，然后在行走靴保護下行走鍛煉4~6周，期間逐漸加強非負(fù)重下的肌力訓(xùn)練；術(shù)后6~12周開始游泳、快步行走，而后訓(xùn)練跑步，逐漸過渡到