醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度

醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度第一章總則第一條目的與基本原則為確保醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作的規(guī)范性、有效性和連續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)政策，訂立本《醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理制度》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“制度”）。本制度的基本原則是：科學(xué)規(guī)范、全員參加、連續(xù)改進(jìn)、客戶(hù)導(dǎo)向。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)審與質(zhì)量管理工作的組織、實(shí)施、監(jiān)督與評(píng)價(jià)。第三條定義內(nèi)審：指醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各項(xiàng)工作及制度執(zhí)行情況進(jìn)行有計(jì)劃、有組織的評(píng)價(jià)活動(dòng)，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、提出改進(jìn)看法的過(guò)程。質(zhì)量管理：指醫(yī)院為供應(yīng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，依照規(guī)范和要求進(jìn)行各項(xiàng)管理活動(dòng)的全過(guò)程，包含質(zhì)量策劃、質(zhì)量掌控和質(zhì)量改善等。內(nèi)審員：指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格并由醫(yī)院授權(quán)，具有開(kāi)展內(nèi)審活動(dòng)資格的員工或委托的外部專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)。審核對(duì)象：指接受內(nèi)審的各部門(mén)、科室或崗位。第二章內(nèi)審組織與職責(zé)第四條內(nèi)審委員會(huì)本醫(yī)院設(shè)立內(nèi)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、引導(dǎo)與監(jiān)督內(nèi)審工作。第五條內(nèi)審委員會(huì)成員內(nèi)審委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等構(gòu)成，設(shè)立主任委員并選定若干副主任委員。第六條內(nèi)審委員會(huì)職責(zé)負(fù)責(zé)訂立醫(yī)院內(nèi)審工作的方針、政策和制度。組織引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)審計(jì)劃的訂立與執(zhí)行。審查醫(yī)院內(nèi)審報(bào)告，確定改進(jìn)措施，追蹤整改情況。組織內(nèi)部培訓(xùn)，提高內(nèi)審員的業(yè)務(wù)水平。審查審批委任內(nèi)審員和外審機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)價(jià)。第七條質(zhì)量管理部門(mén)職責(zé)質(zhì)量管理部門(mén)是醫(yī)院內(nèi)審工作的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，職責(zé)包含：訂立和組織實(shí)施醫(yī)院內(nèi)審計(jì)劃。引導(dǎo)內(nèi)審員進(jìn)行內(nèi)審活動(dòng)，確保內(nèi)審的有效性和可行性。監(jiān)督并跟蹤審核對(duì)象的整改進(jìn)展情況。供應(yīng)內(nèi)審培訓(xùn)，提高內(nèi)審員的業(yè)務(wù)水平。供應(yīng)并維護(hù)內(nèi)審工具和相關(guān)文件管理系統(tǒng)。第三章內(nèi)審的程序與內(nèi)容第八條內(nèi)審程序醫(yī)院內(nèi)審依照計(jì)劃、準(zhǔn)備、實(shí)施、總結(jié)的程序進(jìn)行。訂立內(nèi)審計(jì)劃：內(nèi)審委員會(huì)依據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理要求和特點(diǎn)，訂立年度內(nèi)審計(jì)劃，并征求相關(guān)部門(mén)的看法。準(zhǔn)備內(nèi)審：質(zhì)量管理部門(mén)依據(jù)內(nèi)審計(jì)劃，準(zhǔn)備內(nèi)審所需的審核文件、工具和人員。實(shí)施內(nèi)審：內(nèi)審員依據(jù)內(nèi)審計(jì)劃，進(jìn)行審核對(duì)象的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、記錄和手記相關(guān)數(shù)據(jù)及信息。編寫(xiě)內(nèi)審報(bào)告：內(nèi)審員依據(jù)實(shí)施情況，編寫(xiě)內(nèi)審報(bào)告，包含審核對(duì)象的情況、問(wèn)題發(fā)現(xiàn)及原因分析、改進(jìn)措施等。總結(jié)內(nèi)審：內(nèi)審委員會(huì)對(duì)內(nèi)審報(bào)告進(jìn)行審查并提出改進(jìn)看法。內(nèi)審委員會(huì)依據(jù)內(nèi)審結(jié)果，跟蹤審核對(duì)象的整改進(jìn)展情況。第九條內(nèi)審內(nèi)容醫(yī)院內(nèi)審的內(nèi)容重要包含但不限于以下幾個(gè)方面：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理；臨床與醫(yī)技操作流程；醫(yī)療設(shè)備管理與維護(hù)；醫(yī)療廢物管理；醫(yī)院感染掌控；護(hù)理和病案管理；藥品和耗材管理；醫(yī)院管理制度和規(guī)章制度的實(shí)施情況；各項(xiàng)特殊管理工作的整體效果。第四章內(nèi)審結(jié)果的處理與整改第十條內(nèi)審結(jié)果處理程序醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的處理程序如下：內(nèi)審報(bào)告編制：內(nèi)審員依據(jù)內(nèi)審實(shí)施情況編制內(nèi)審報(bào)告，包含問(wèn)題分析、原因分析和改進(jìn)建議。內(nèi)審報(bào)告審核：內(nèi)審委員會(huì)對(duì)內(nèi)審報(bào)告進(jìn)行審核，提出改進(jìn)看法并追蹤整改情況。改進(jìn)措施落實(shí)：審核對(duì)象依據(jù)內(nèi)審報(bào)告中的改進(jìn)措施，訂立整改方案并督促落實(shí)。整改追蹤與評(píng)價(jià)：質(zhì)量管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、評(píng)價(jià)，并向內(nèi)審委員會(huì)報(bào)告。第十一條內(nèi)審結(jié)果整改責(zé)任醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的整改責(zé)任如下：審核對(duì)象負(fù)責(zé)訂立整改方案和實(shí)施整改措施。內(nèi)審委員會(huì)負(fù)責(zé)追蹤整改情況，并提出看法和建議。質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督并評(píng)價(jià)整改情況。第十二條內(nèi)審結(jié)果的決策與追蹤醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果的決策與追蹤程序如下：審核對(duì)象對(duì)內(nèi)審報(bào)告中的改進(jìn)措施進(jìn)行評(píng)估和決策，并訂立整改計(jì)劃。內(nèi)審委員會(huì)對(duì)整改計(jì)劃進(jìn)行審查，提出改進(jìn)看法。質(zhì)量管理部門(mén)跟蹤、督促并評(píng)價(jià)整改計(jì)劃的執(zhí)行情況。依據(jù)整改計(jì)劃執(zhí)行情況，進(jìn)行內(nèi)審結(jié)果的追蹤與評(píng)價(jià)。第五章內(nèi)審的監(jiān)督與評(píng)價(jià)第十三條內(nèi)審監(jiān)督責(zé)任醫(yī)院內(nèi)審監(jiān)督責(zé)任如下：內(nèi)審委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督內(nèi)審活動(dòng)的有效性、合規(guī)性和可行性。質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)督內(nèi)審活動(dòng)的全過(guò)程，確保內(nèi)審的質(zhì)量和效果。內(nèi)審員要嚴(yán)格依照相關(guān)要求執(zhí)行內(nèi)審活動(dòng)，確保內(nèi)審的準(zhǔn)確性和可行性。第十四條內(nèi)審評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)審評(píng)價(jià)程序如下：內(nèi)審委員會(huì)依照肯定周期對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量管理部門(mén)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和外部評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)內(nèi)審工作進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。第十五條內(nèi)審結(jié)果報(bào)告醫(yī)院內(nèi)審結(jié)果報(bào)告程序如下：質(zhì)量管理部門(mén)編制內(nèi)審結(jié)果報(bào)告。內(nèi)審委員會(huì)審查內(nèi)審結(jié)果報(bào)告，提出改進(jìn)看法。內(nèi)審結(jié)果報(bào)告向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通和反饋。第六章附則第十六條解釋權(quán)本制度由醫(yī)院內(nèi)審委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十七條違紀(jì)懲罰違反本制度的規(guī)定，經(jīng)核實(shí)后，一經(jīng)查實(shí)，將依照有關(guān)紀(jì)律規(guī)定嚴(yán)厲追究責(zé)任人的紀(jì)律責(zé)任