診斷學(xué)肺和胸膜評估教案及講稿

南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案診斷學(xué)職稱20XX級臨床專業(yè)本科班南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院說明一、教案基本內(nèi)容1、首頁：包括教師姓名、課程名稱、學(xué)時、授課題目、授課時間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點與難點、媒體與教具。2、續(xù)頁：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時間安排，即教學(xué)詳細內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過程、圖表、媒體和教具的運用、主要專業(yè)外語詞匯、各講述部分的具體時間安排等。3、尾頁：包括課堂設(shè)問、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教學(xué)實施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)，以一個教學(xué)單元為基本單位填寫。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點，明確難點。4、圖表規(guī)范、簡潔。5、書寫工整，層次清楚，項目齊全，詳略得當(dāng)。6、如因篇幅原因需對表格進行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)以“整頁設(shè)計”為原則。三、教材及主要參考書（請寫出）教材：《診斷學(xué)》，陳文彬，潘祥林主編，人民衛(wèi)生出版社，20XX年，第七版四、教研室（科室）主任意見同意授課教研室（科室）主任簽名：陳麗20XX年2月1日南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案教師姓名劉旭東課程名稱診斷學(xué)學(xué)時４學(xué)時授課題目肺和胸膜授課時間20XX年9月，第9周主要內(nèi)容：視診：呼吸運動，呼吸頻率和深度，呼吸節(jié)律。觸診：胸廓擴張度，語音震顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診方法，胸部叩診音的類型，正常胸部叩診音，肺界叩診，異常胸部叩診音，聽診：正常呼吸音包括支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，異常呼吸音包括異常肺泡呼吸音，異常支氣管呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音。啰音包括干啰音，濕羅音。目的與要求：掌握視診，叩診，觸診和聽診的內(nèi)容。熟悉叩診的手法，聽診方法，各種呼吸音的鑒別。了解干濕性啰音的發(fā)生機制，方法和臨床意義。重點與難點：重點：視診，叩診，觸診和聽診的內(nèi)容。難點：干濕性啰音的發(fā)生機制，方法，聽診特點和臨床意義。媒體與教具：ＣＡＩ多媒體教學(xué)系統(tǒng)、掛圖、教鞭。（首頁）南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案教學(xué)內(nèi)容與方法時間分配視診：一：呼吸運動：１.胸式呼吸增強或減弱，２.呼吸困難吸氣性呼吸困難；上呼吸道阻塞，三凹征呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞。見于支氣管哮喘或阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：廣泛肺部病變，呼吸面積減少。二：呼吸頻率和深度，呼吸過緩：呼吸頻率低于１２次/分鐘，見于顱內(nèi)高壓，麻醉或鎮(zhèn)靜劑過量．呼吸過速：呼吸頻率超過２４次/分鐘，見于劇烈運動，發(fā)熱，貧血，甲亢及心肺功能不全．呼吸深度變化：呼吸淺快；呼吸深快三：呼吸節(jié)律：正常靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本是均勻而整齊的．異常發(fā)現(xiàn)：呼吸節(jié)律異常改變潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變的深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停．間停呼吸：表現(xiàn)為規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始．嘆息樣呼吸：一段正常呼吸中插入一次深大呼吸．觸診一：胸廓擴張度：兩側(cè)胸廓呈對稱性張縮．一側(cè)降低見與該側(cè)大量胸腔積液，氣胸，胸膜肥厚．雙側(cè)降低見于雙側(cè)胸膜增厚，肺氣腫，雙側(cè)胸膜炎．二：語音震顫形成機制；聲波沿氣管支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴震動，可用手觸及．檢查方法：生理變異：強度受發(fā)音強弱，音調(diào)高低，胸壁厚度以及支氣管之胸壁距離等因素的影響．異常發(fā)現(xiàn)：語音震顫增強：肺組織實變，靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤．語音震顫減弱或消失：肺泡含氣量增多，支氣管阻塞，大量胸腔積液或氣胸．嚴重胸膜增厚粘連，胸壁皮下氣腫．三：胸膜摩擦感：正常時胸膜臟層和壁層之間滑潤，呼吸運動時不產(chǎn)生摩擦感．叩診：一：叩診方法：間接叩診法：直接叩診法：主要用于檢查大面積病變．二：胸部叩診音的類型：清音：見于正常含氣的肺部．過清音：見于肺氣腫．鼓音：正常人可在左胸下側(cè)方可的．濁音：正常人肝臟或心臟被肺覆蓋的部分可得濁音．實音：見于不含氣的實質(zhì)性器官．三：正常胸部叩診音：四：肺界叩診肺前界肺下界：與鎖骨中線，腋中線和肩胛線上分別為第六，第八和第十肋間隙．肺下界移動范圍：正常６-８厘米；肺下界移動范圍變?。悍谓M織彈性消失；肺組織萎縮，肺組織炎癥和水腫，大量胸腔積液．五：異常胸部叩診音：濁音或?qū)嵰簦哼^清音；鼓音；聽診：一：正常呼吸音：１.支氣管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窩，背部第六，七頸椎，及第一二胸椎附近可聞及．２.支氣管肺泡呼吸音：正常人與胸骨兩側(cè)第一二肋間，肩胛間區(qū)第三四胸椎水平及肺尖前后可聞及．３.肺泡呼吸音：二：異常呼吸音；異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡呼吸音增強呼氣音延長：呼吸音粗糙２.異常支氣管呼吸音：３.異常支氣管肺泡呼吸音三：啰音1.干啰音形成機制：聽診特點分類：鼾音，哨笛音．臨床意義２.濕羅音形成機制聽診特點臨床意義：四：語音共振：五：胸膜摩擦音５分鐘１０分鐘１０分鐘１５分鐘１５分鐘１５分鐘５分鐘２分鐘２０分鐘５分鐘１０分鐘１０分鐘１０分鐘５分鐘１０分鐘１０分鐘３分鐘（續(xù)頁）南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院教案課堂設(shè)問：呼吸運動是如何產(chǎn)生的？課后復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：啰音的聽診特點，臨床意義？呼吸音包括那些內(nèi)容？教學(xué)實施情況及分析（此項內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：學(xué)生通過多媒體圖片對教學(xué)內(nèi)容印象更深刻。教學(xué)實施成功。（尾頁）南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)分院講稿肺與胸膜視診呼吸運動通過膈肌和肋間肌的活動完成。吸氣時膈肌收縮隔下降，腹壁外隆，同時肋間肌收縮，肋骨前部向上外方移動，胸廓擴張。呼氣時膈肌松弛，腹壁回縮，肋間肌放松，肋骨向下方移動呼吸運動類型胸式呼吸：以肋間肌為主的呼吸，女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸：以膈肌運動為主的呼吸。成年男性和兒童以腹式呼吸為主疾病可使呼吸類型發(fā)生改變吸氣性呼吸困難鎖骨上窩，胸骨上窩，及肋間隙向內(nèi)凹陷稱為“三凹征”，表現(xiàn)為吸氣時間延長。常見于氣管阻塞，氣管異物呼氣性呼吸困難下呼吸道部分阻塞，氣流呼出不暢，呼氣費力?；旌闲院粑щy廣泛肺部病變，呼吸面積減少，影響換氣功能時，吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增加。膈反常運動表現(xiàn)為吸氣時腹部內(nèi)陷，呼吸時腹部外凸呼吸頻率和深度正常成人靜息狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次每分鐘。呼吸過速呼吸頻率超過24次每分鐘見于發(fā)熱，甲亢，心肺功能不足呼吸過緩呼吸頻率低于12次每分鐘。見于顱內(nèi)高壓，鎮(zhèn)靜藥過量深度改變呼吸淺快；見于肺炎，胸膜炎，呼吸肌麻痹呼吸深快；糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，劇烈運動，情緒激動或癔癥呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下呼吸均勻而整齊。呼吸節(jié)律改變多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。潮式呼吸又稱Cheyne-Stokes呼吸呼吸由淺慢逐漸變的深快，再由深快變的淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停，周而復(fù)始多見于腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓升高及某些中毒。間停呼吸又稱Biots呼吸，在規(guī)律呼吸中突然停止一段時間，又開始規(guī)律呼吸．發(fā)生原因同潮式呼吸，但更嚴重．嘆息樣呼吸表現(xiàn)一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲．多為功能性改變．見于神經(jīng)衰竭，精神緊張或抑郁癥．觸診胸廓擴張度一般在胸廓前下部呼吸運動最大的部位檢查．兩手置于胸廓前下部對稱部位，左右拇指沿肋緣上方指向劍突，余四指伸展置于兩側(cè)，囑病人作深呼吸，比較兩手的動度是否一致．單側(cè)擴張度降低見于一側(cè)大量胸水，氣胸，胸膜增厚，肺不張，大葉性肺炎雙側(cè)擴張度降低見于雙側(cè)胸膜增厚肺氣腫雙側(cè)胸膜炎觸覺語顫形成機制發(fā)出聲音時，聲波沿氣管支氣管及肺泡，傳到胸壁時所引起的共鳴震動，用手掌可觸及評估方法評估者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放在胸壁的對稱部位，囑被評估者用同等強度重復(fù)發(fā)出“一”的長音自上而下，先前胸后背部比較兩手掌感受的震顫．生理變異觸覺語顫受發(fā)音強弱，音調(diào)高低，胸壁厚薄，以及支氣管與胸壁的距離差異等影響．與年齡．性別．體型，及部位有關(guān)．成人男性和消瘦者較兒童女性肥胖者強．前胸上部較下部強；右胸上部較左胸上部強觸覺語顫異常觸覺語顫減弱或消失肺泡含氣量增多支氣管阻塞大量胸腔積液或氣胸嚴重胸膜增厚胸壁皮下氣腫觸覺語顫增強肺組織實變靠近胸壁的大空腔及周圍有炎性浸潤胸膜摩擦感胸膜炎早期和晚期，因纖維蛋白沉積與胸膜，使其變的粗糙，呼吸時臟壁層胸膜相互摩擦，觸診時有皮革相互摩擦的感覺．易在前胸的下前側(cè)觸及叩診叩診方法間接叩診：自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部進行上下左右內(nèi)外對比，分析叩診音直接叩診：主要用于大面積病變影響叩診音的因素胸壁組織增厚：使叩診音變濁胸廓骨骼支架的改變肺泡含氣量，張力，彈性的改變胸部叩診音的分類正常肺部叩診音清音其音響強弱和音調(diào)高低因肺泡含氣量胸壁厚薄以及鄰近器官的影響而有不同，肺界的叩診肺前界正常右肺前界在胸骨右緣位置左肺前界在胸骨旁線第４－６肋間隙處，相當(dāng)于心臟絕對濁音界肺下界正常平靜呼吸時肺下界位于鎖骨中線第６肋間隙，腋中線第８肋間隙，肩胛下角線第１０肋間隙．正常肺下界因體型，發(fā)育情況不同而稍有差異．肺下界移動范圍相當(dāng)于膈肌的移動范圍先于平靜呼吸時在肩胛下角線上叩出肺下界，劃一標(biāo)記，然后分別在被評估者深吸氣和深呼氣后，屏住呼吸，在同一條線自上而下叩出肺下界并作標(biāo)記．最高點和最低點的距離即肺下界移動范圍正常６－８厘米肺下界移動范圍縮?。悍谓M織彈性消失肺組織萎縮肺組織炎癥和水腫局部胸膜粘連大量胸腔積液和氣胸時，肺下界及其移動范圍不能叩出異常肺部叩診音過清音：肺氣腫鼓音：空洞型肺結(jié)核，肺膿腫濁音或?qū)嵰簦阂娪诜尾亢瑲鉁p少或有炎癥浸潤滲出實變實音：大量胸腔積液或肺不張聽診聽診順序自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時兩側(cè)對稱部位進行比較正常肺部呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音支氣管呼吸音為吸入氣流經(jīng)聲門，氣管，主支氣管時形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼吸發(fā)出的“Ha”聲．該聲音吸氣相短，呼氣相長，音響強而高調(diào)．正常人可在喉部，胸骨上窩，背部６，７頸椎及第１，２胸椎附近聽到．肺泡呼吸音吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時又由緊張變?yōu)樗沙冢闻莸倪@種變化和氣流移動形成的聲音為肺泡呼吸音．像上唇咬下齒發(fā)出的“ＦＵ”聲．吸氣相長，音響較大，呼吸相短．正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布外，大部分肺部都可聽到肺泡呼吸音．肺泡呼吸音的強弱與和呼吸深淺，肺組織彈性大小，胸壁厚薄以及受檢者的年齡，性別有關(guān)。支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。正常人于胸骨兩側(cè)第1，2肋間，肩胛間區(qū)第3，4胸椎水平及肺尖前后都可聽到支氣管肺泡呼吸音異常肺部呼吸音異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動受限呼吸肌疾病上下呼吸道阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾患影響膈下降肺泡呼吸音增強由于肺泡通氣功能增強，氣體流速加快，如：運動，發(fā)熱，貧血，代謝功能亢進，或一側(cè)肺組織病變，使健側(cè)肺通氣量代償性增強。呼氣音延長由于下呼吸道阻力增加，肺泡彈性回縮力減弱所致。慢支，支氣管哮喘呼吸音粗糙由于支氣管黏膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢所致。異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音。肺組織實變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音。由于肺實變區(qū)域與正常肺組織參雜或者肺實變區(qū)域被正常肺組織遮蓋所致。干羅音形成機制：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音病理基礎(chǔ)氣管支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹，分泌物增加，支氣管平滑肌收縮管腔內(nèi)異物，腫瘤或分泌物部分阻塞管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫聽診特點吸氣呼氣均可聽到，以呼氣時明顯，持續(xù)時間較長強度性質(zhì)部位容易改變。分類低調(diào)干羅音稱為鼾音高調(diào)干羅音稱為哮鳴音臨床意義局限分布：支氣管內(nèi)膜結(jié)核廣泛分布：支氣管哮喘，心源性哮喘濕羅音形成機制：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)的稀薄分泌物，形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音或由于小支氣管壁周圍因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然重新充氣所產(chǎn)生爆裂音。病理基礎(chǔ)支氣管內(nèi)滲出液，痰液，血液，黏液，膿液聽診特點多見于吸氣相，以吸氣末最清楚斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)部位較固定，性質(zhì)不易變化中小水泡音