醫(yī)療核心制度專項培訓(xùn)課件

醫(yī)務(wù)科首診負責(zé)制度會診制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度值班與交接班制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度醫(yī)療技術(shù)準入制度分級護理制度臨床輸血管理制度醫(yī)患溝通告知制度15項醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度速記法

兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)

兩診：首診負責(zé)制度、會診制度；

兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；

三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度。1.首診負責(zé)制度2.會診制度3.三級醫(yī)師查房制度4.疑難病例討論制度5.危重病人搶救制度6.術(shù)前討論制度7.死亡病例討論制度8.值班與交接班制度2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”重點要求內(nèi)容1.首診負責(zé)制度

在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。

目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象

適用范圍——

一般適用門、急診患者的診療過程

核心詞——

“責(zé)任制”“負責(zé)到底”患者到門急診就診診斷明確特殊情況——危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)專科會診組織搶救并上報

收入其他專科診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心——責(zé)任主體的劃分首診負責(zé)制度醫(yī)生親自或指定護士護送

診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。聚焦點收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)教科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理首診負責(zé)制度2.會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外出會診制度6急診會診制度1通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不超過15分鐘急！會診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。會診制度會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師

會診流程科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平會診制度會診對象——

患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求——

時限：24小時內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會診制度3會診制度會診對象——

病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序——

科主任；報醫(yī)教科同意后由醫(yī)教科指定并決定會診日期。要求——

準備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。

主持人：醫(yī)教科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)教科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。

記錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會診制度4會診制度衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報醫(yī)教科后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求——1.認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真記錄會診意見。院外會診制度5會診制度外出會診制度6衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》會診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)教科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。會診制度1、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。4、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。6、屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請單到門診找有關(guān)科室進行診治，不屬會診范疇。（案例一）（案例二：脊髓空洞癥）會診時應(yīng)注意的事項注會診制度

1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；

2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；

3、危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。

4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。

5、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。

履行首診負責(zé)制，會診制度應(yīng)力戒

注3.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房查房形式三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)

頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士及相關(guān)人員查房內(nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。3、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房三級醫(yī)師查房制度頻次——1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員——主治、總住院、住院、進修實習(xí)醫(yī)師、護士長查房內(nèi)容——1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。主治醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房制度頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容——

1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。

2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。

3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房制度全科大查房頻次——1—2次/周，危重病人隨時檢查、重點查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士查房內(nèi)容——

1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；

2、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；

3、利用典型、特殊病例、進行教學(xué)查房；

4、聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；

5、結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。三級醫(yī)師查房制度

全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者三級醫(yī)師查房制度查房時應(yīng)注意事項

為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。三級醫(yī)師查房制度

1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。

2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。

3、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。

4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?/p>

5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。

履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒

注4.疑難病例討論制度目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象—

疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例

要點疑難病例討論制度主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員—

本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。

頻次—≥2次/月

要點疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)——準備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。（案例三）

疑難病例討論制度

要點

1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；

2、疑難病例討論目的不明確；

3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；

4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；

5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；

6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹；

7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談;

8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；

9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;

10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。

履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒

注5.危重病人搶救制度目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率

。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處理

搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責(zé)——負責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分。業(yè)務(wù)院長醫(yī)務(wù)部主任急診科主任麻醉科主任相關(guān)科室主任院內(nèi)急救專家組要點危重病人搶救制度應(yīng)急報告——

當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)教科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。醫(yī)教科或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻。要點危重病人搶救制度急救二線值班——

各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責(zé)任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)教科或總值班室報告。要點危重病人搶救制度急診科應(yīng)急要求——

急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。急診二線值班人員和救護車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。要點危重病人搶救制度危重搶救工作主持者——

科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。負責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄——由責(zé)任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)教科。醫(yī)患溝通——

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知。要點危重病人搶救制度搶救分工配合——

明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作；搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。要點危重病人搶救制度搶救注意事項——

對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)教科和科主任。

科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。（案例四）要點危重病人搶救制度1、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。3、醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。6、醫(yī)生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。7、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。8、醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補記不及時。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注9、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。10、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。11、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。13、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。

15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為Ⅱ級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。

16、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒

注6.術(shù)前討論制度是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一

討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時，必須進行術(shù)前討論。主持人及參加人——中型手術(shù)由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點術(shù)前討論制度

討論內(nèi)容——

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。要點術(shù)前討論制度

特殊要求——

對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準備；參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師。（案例五）要點術(shù)前討論制度

1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；3、只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；4、手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從；

5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；

6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項、凝血4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等；

7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險；

8、術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)；

9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒

注7.死亡病例討論制度目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率討論時限——

死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論主持人與參加人——

科主任主持；

本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)教科組織派人參加。要點死亡病例討論制度討論程序——

死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容——

診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄——

詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。要點死亡病例討論制度死亡病例全院大討論——

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（案例六）要點死亡病例討論制度

1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；

2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；

3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責(zé)任的態(tài)度；

4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達到討論之目的；

履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注

5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；

6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；

7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；

8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。

履行死亡討論制度應(yīng)力戒

注8.值班與交接班制度

8、值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護理工作晝夜連續(xù)進行的一項重要措施

各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責(zé)。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責(zé)制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。要點值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度

值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。

值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。要點值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責(zé)。要點值班與交接班制度護理值班、交接班制度交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。要點值班與交接班制度護理交接班內(nèi)容及要求9.手術(shù)分級管理制度

9、手術(shù)分級管理制度目的——確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。

手術(shù)分級——依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級管理制度

要點手術(shù)醫(yī)師分級——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。

要點手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)專科特點、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)教科批準）

低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

要點手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限——正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（案例七）

要點手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限——

1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確；2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實際工作能力；3、科主任責(zé)任心不強，老好人主義，不堅持原則；4、誰管床誰施術(shù)；5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作；6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)；7、對違規(guī)者懲罰措施落實不力；8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時更換手術(shù)醫(yī)師及助手。

履行手術(shù)分級管理制度應(yīng)力戒

注10.查對制度

10、查對制度

開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號以及相關(guān)信息資料，加以核實。

執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。采集標本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。

要點查對制度臨床查對制度手術(shù)前：接病員時應(yīng)查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。手術(shù)后：病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。

要點查對制度手術(shù)查對制度采血樣時查對：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時查對：輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時可除外），正確無誤時進行交叉配血。交叉配血試驗兩人值班時互相核對，一人值班時自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。取血時查對：醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對：由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。查對制度

要點輸血查對制度

藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。

要點查對制度發(fā)藥查對制度臨床檢驗、病理檢查時，應(yīng)對接受的標本進行查對，姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。

要點查對制度醫(yī)技檢查查對制度接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。查對制度

要點供應(yīng)室查對制度11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

11、病歷書寫規(guī)范與管理制度一般要求——病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。用藍黑墨水書寫；用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)—以24小時計算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10）為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點病歷書寫基本規(guī)范完成時間要求——準確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點病歷書寫基本規(guī)范具體要求——認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11號)文件精神門診病歷書寫要求（略）住院病歷書寫要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時:分首次病程記錄病例特點：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排醫(yī)師簽名：

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要點病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)教科護理部病案室科室病歷質(zhì)量控制小組三級質(zhì)控體系

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

要點

病歷質(zhì)量控制門(急)診病歷：實行病員負責(zé)保管制度住院病歷管理：病員住院期間病歷由各科室負責(zé)保管，嚴防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時（3天內(nèi)）收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），入庫存檔原則上不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。病員出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中。符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)教科負責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由信息科負責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納。借閱病歷均應(yīng)辦理嚴格登記手續(xù)。借閱病歷原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病歷借閱時限為2周，科研病歷借閱時限為1個月。病歷歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。

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要點病歷管理制度12.醫(yī)療技術(shù)準入制度

12、醫(yī)療技術(shù)準入制度目的—

加強醫(yī)療新技術(shù)的準入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。適用對象—凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目

分類—

探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。

一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。

要點醫(yī)療技術(shù)準入制度要求—新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)教科。醫(yī)教科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

要點醫(yī)療技術(shù)準入制度要求—

新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)教科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒?yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

要點醫(yī)療技術(shù)準入制度13.分級護理制度

13、分級護理制度分級護理制度護理等級特級護理一級護理二級護理三級護理

病情依據(jù)——病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求——嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。特級護理分級護理制度

病情依據(jù)——病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求——每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一級護理分級護理制度

病情依據(jù)——病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要求——每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)二級護理分級護理制度

病情依據(jù)——生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求——每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護理分級護理制度14.臨床輸血管理制度

14、臨床輸血管理制度

1、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

要點臨床輸血管理制度

3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)部或者總值班同意、備案，并記入病歷。4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準。急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。

要點臨床輸血管理制度5、術(shù)前自身儲血由輸血科負責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。6、臨床用血應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。

要點臨床輸血管理制度7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應(yīng)積極推廣。

要點臨床輸血管理制度15.醫(yī)患溝通告知制度

15、醫(yī)患溝通制度醫(yī)院（生）的權(quán)利——主要包括治療權(quán)（疾病檢查權(quán)、自主診斷權(quán)、醫(yī)學(xué)處方權(quán)）；醫(yī)學(xué)研究權(quán)；醫(yī)護人員的人格尊嚴權(quán)等。醫(yī)院（生）的義務(wù)——主要有九個方面：依法開業(yè)及執(zhí)業(yè)的義務(wù)；依法或依照雙方約定提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)；對社會及患者的忠實誠信義務(wù)；向患者及家屬說明病情、治療措施、注意事項等告知義務(wù)；醫(yī)療轉(zhuǎn)診義務(wù)。對不能治療的疾病，應(yīng)及時建議患者轉(zhuǎn)院治療；報告義務(wù)，發(fā)生重大醫(yī)療事故等情況時，應(yīng)依法向衛(wèi)生主管部門及有關(guān)部門報告；職業(yè)道德方面的義務(wù)，如診療最優(yōu)化，用藥適量，手術(shù)合理，治療方案最佳，使患者痛苦最小，醫(yī)療費用最低等。

要點醫(yī)患溝通告知制度患者享有的權(quán)利——主要包括生命健康權(quán)；人格權(quán)（隱私權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)）；財產(chǎn)權(quán)；公平醫(yī)療權(quán)；自主就醫(yī)權(quán)（包括選擇醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員）；知情與同意權(quán)。患者對疾病的病情、治療措施、醫(yī)護人員的情況等享有知情權(quán)，而醫(yī)院采取的治療行為應(yīng)事先征得患者或其家屬的同意之后方可進行；醫(yī)療文件的查閱權(quán)、復(fù)印權(quán)；監(jiān)督權(quán)；索賠權(quán)；請求回避權(quán)。（對可能影響公正、公平醫(yī)療事故鑒定的組成人員，有權(quán)提出回避）

要點醫(yī)患溝通告知制度目的——強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。溝通告知原則——告知工作原則上急診、危、重型病例需由主治醫(yī)師以上的醫(yī)師告知；一般由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。溝通告知要求——

全面告知、準確告知、通俗告知

要點醫(yī)患溝通告知制度溝通告知內(nèi)容——主管醫(yī)生在患者住院期間的溝通。第一次溝通內(nèi)容：（入院后的溝通）目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后、所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。詳細記錄并有病人或家屬簽名。第二次溝通內(nèi)容：疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。詳細記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。第三次溝通內(nèi)容：（出院時的溝通)出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。

要點醫(yī)患溝通告知制度術(shù)前溝通告知制度——

所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責(zé)。麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責(zé)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。要點醫(yī)患溝通告知制度特別強調(diào)——以下情形必須履行書面簽字手續(xù)：經(jīng)批準在醫(yī)院首次開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；試用于人體的新技術(shù)、新方法、新器材、新藥物等臨床實驗性治療項目；急診或處于搶救狀態(tài)下的危重病人，患者或其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的；手術(shù)中需臨時改變手術(shù)方案的；臨時決定實施手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查的。要點醫(yī)患溝通告知制度告知對象——

患者本人、委托代理人。告知委托代理人程序——

患者委托代理人時，應(yīng)由患者本人和擬委托代理人共同簽署《授權(quán)委托代理書》；被委托代理人應(yīng)向醫(yī)院提交個人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍資料等有關(guān)材料。醫(yī)院只對患者本人或其委托代理人進行告知。（案例八）

醫(yī)院提倡和鼓勵各專科根據(jù)本專業(yè)的特點，制定本專業(yè)符合法律要求、具有法律效力的個體化的知情同意書。要點醫(yī)患溝通告知制度要求做的必須做禁止做的絕不做

學(xué)習(xí)----

知道----

遵守！祝各位工作愉快！謝謝大家！1、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應(yīng)盡力而為，半途而廢永遠不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206