病理檢驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制制度

病理檢驗(yàn)與試驗(yàn)室質(zhì)量掌控制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了確保醫(yī)院病理檢驗(yàn)與試驗(yàn)室工作的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康部門相關(guān)法律法規(guī)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)準(zhǔn)決【2020】49號(hào)文件。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及病理檢驗(yàn)與試驗(yàn)室工作的科室和人員。第二章病理檢驗(yàn)質(zhì)量掌控第三條病理檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院病理檢驗(yàn)的質(zhì)量目標(biāo)是保證準(zhǔn)確、快速、可靠地供應(yīng)病理診斷結(jié)果。具體目標(biāo)如下：病理檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率不低于98%；病理檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及時(shí)性，不超出72小時(shí)；病理報(bào)告書寫規(guī)范，包含病理學(xué)診斷、病變描述、病理報(bào)告結(jié)論等。第四條病理標(biāo)本手記與接收病理標(biāo)本手記應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作方法，確保標(biāo)本手記質(zhì)量。病理標(biāo)本送至病理科后，必需經(jīng)過(guò)專人接收，核對(duì)送檢信息與標(biāo)本，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。第五條病理標(biāo)本處理與分析病理標(biāo)本處理應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，包含脫水、包埋、切片等步驟。病理標(biāo)本分析應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并在病理報(bào)告中認(rèn)真描述病理學(xué)特征、病變范圍與類型等。第六條病理質(zhì)量掌控措施病理檢驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)做好記錄，包含病例編號(hào)、病理號(hào)、病理標(biāo)本狀態(tài)、操作人員等信息。病理科應(yīng)定期對(duì)操作人員的技術(shù)水平進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正操作不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況。病理科應(yīng)建立質(zhì)量掌控記錄，對(duì)病理檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取矯正措施。第七條病理設(shè)備與試劑管理病理科應(yīng)配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的病理檢驗(yàn)設(shè)備，確保設(shè)備性能穩(wěn)定。病理科應(yīng)建立設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)計(jì)劃，定期檢查設(shè)備運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行維護(hù)和修理和更換。病理科應(yīng)使用合格的試劑，并建立試劑入庫(kù)、出庫(kù)和使用記錄，確保試劑質(zhì)量和追溯本領(lǐng)。第三章試驗(yàn)室質(zhì)量掌控第八條試驗(yàn)室質(zhì)量目標(biāo)醫(yī)院試驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)是供應(yīng)準(zhǔn)確、可靠及時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，確保醫(yī)療工作的科學(xué)性和規(guī)范性。具體目標(biāo)如下：試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率不低于98%；試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及時(shí)性，不超出24小時(shí)；試驗(yàn)室質(zhì)量掌控?cái)?shù)據(jù)的分析和評(píng)價(jià)。第九條試驗(yàn)室標(biāo)本手記與接收試驗(yàn)室標(biāo)本手記應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作方法，確保標(biāo)本手記質(zhì)量。試驗(yàn)室標(biāo)本送至試驗(yàn)室后，必需經(jīng)過(guò)專人接收，核對(duì)送檢信息與標(biāo)本，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。第十條試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目試驗(yàn)室應(yīng)依照醫(yī)院訂立的檢驗(yàn)項(xiàng)目表進(jìn)行檢驗(yàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和全都性。第十一條試驗(yàn)室質(zhì)量掌控措施試驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)做好記錄，包含樣本編號(hào)、檢驗(yàn)日期、操作人員等信息。試驗(yàn)室應(yīng)定期對(duì)操作人員的技術(shù)水平進(jìn)行考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正操作不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況。試驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量掌控記錄，對(duì)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取矯正措施。第十二條試驗(yàn)室設(shè)備與試劑管理試驗(yàn)室應(yīng)配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的試驗(yàn)室檢驗(yàn)設(shè)備，確保設(shè)備性能穩(wěn)定。試驗(yàn)室應(yīng)建立設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)計(jì)劃，定期檢查設(shè)備運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行維護(hù)和修理和更換。試驗(yàn)室應(yīng)使用合格的試劑，并建立試劑入庫(kù)、出庫(kù)和使用記錄，確保試劑質(zhì)量和追溯本領(lǐng)。第四章其他規(guī)定第十三條培訓(xùn)和教育醫(yī)院應(yīng)定期組織病理檢驗(yàn)與試驗(yàn)室工作人員的培訓(xùn)和教育，提高技術(shù)水平和知識(shí)更新。第十四條獎(jiǎng)懲制度對(duì)于嚴(yán)重違反本制度的病理檢驗(yàn)與試驗(yàn)室工作人員，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第五章附則第十五條修訂與解釋本制