醫(yī)學(xué)教程 肝炎學(xué)習(xí)資料

第二十九章肝炎病毒

李秀真

E-mail:bcde2020@163.com一類引起病毒性肝炎的病原體病原學(xué)分類：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型（公認(rèn)的肝炎病毒）（肝炎相關(guān)病毒：庚型肝炎病毒、TT病毒）（引起肝炎的其他病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒等）第一節(jié)甲型肝炎病毒

（hepatitisAvirus，HAV）小RNA病毒科—嗜肝病毒屬（heparnavirus）(原腸道病毒72型）1973年Feinstone采用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便發(fā)現(xiàn)HAV顆粒（空心和實(shí)心顆粒）

Virion,病毒體一、生物學(xué)性

狀

1.形態(tài)：呈球形，二十面體立體對(duì)稱2.結(jié)構(gòu)：直徑27~32nm,單股正鏈RNA，無包膜3.抗原構(gòu)造：型別單一（一個(gè)血清型）4.抵抗力：較強(qiáng)耐酸、耐乙醚、耐熱

滅活方法——

煮沸(100℃5min)

甲醛(1：4000、37℃3d)

氯(10ppm～15ppm、30min)

過氧乙酸（2％，4h）紫外線二、致病性與免疫性1.傳染源：病人、隱性感染者2.傳染方式：糞-口途徑3.易感者：兒童和青少年HAV的致病性糞－口途徑傳播小腸淋巴結(jié)中大量增殖入血并形成病毒血癥（1周）肝臟為最終靶器官（病毒直接損傷或免疫病理作用）通過膽汁隨糞便排出體外臨床類型臨床型

20%輕型感染

45.7%隱性感染

34.3%隱性感染多典型甲肝分四期潛伏期：平均30天，末期糞便排病毒，傳染性強(qiáng)黃疸前期：急性起病，發(fā)熱乏力、惡心嘔吐、腹痛

（平均5-7天）肝區(qū)壓痛及觸痛，皮疹，

肝功ALT升高，尿及血膽紅素陽(yáng)性

HAV-IgM陽(yáng)性黃疸期：鞏膜黃染，皮膚逐漸變黃（持續(xù)2-6周）肝脾腫大腫大恢復(fù)期：黃疸消退臨床上癥狀減輕以至消失

（平均1個(gè)月）

HAV-IgG陽(yáng)性具有自限性，90%以上的病人在起病后半年內(nèi)完全恢復(fù)致病機(jī)制病毒直接損傷免疫病理作用

NK細(xì)胞的殺傷作用

CTL的殺傷作用

γ-IFN呈急性感染，預(yù)后好不發(fā)展成慢性肝炎，無病毒攜帶者與肝癌無關(guān)免疫力持久特異性體液免疫

HAV

IgM：在感染早期即出現(xiàn)，維持兩個(gè)月左右

HAV

IgG：

在急性期后期或恢復(fù)期早期出現(xiàn)，

維持多年，對(duì)再感染有免疫保護(hù)作用免疫性三、微生物學(xué)檢查免疫電鏡檢測(cè)病毒顆粒免疫學(xué)方法檢測(cè)病毒抗原檢測(cè)抗HAV-IgM是確診甲型肝炎的依據(jù)方法：ELISA法和放射免疫測(cè)定檢測(cè)抗HAVIgG主要用于流行病學(xué)調(diào)查PCR法：檢測(cè)病毒核酸四、防治原則特異性預(yù)防：甲型肝炎病毒減毒活疫苗H2株緊急預(yù)防：肌肉注射丙種球蛋白一般性預(yù)防：加強(qiáng)飲水和食品的衛(wèi)生監(jiān)督管理甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus,HAV)甲肝（HA)乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV)乙肝(HB)丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV)丙肝（HC)丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV)丁肝(HD)戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus,HEV)戊肝(HE)病毒性肝炎主要臨床特征乏力食欲下降惡心嘔吐肝大肝功損害黃疸（尤其甲肝、戊肝常見）五型肝炎病毒所屬科屬感染方式與后果甲型肝炎病毒小RNA病毒科肝病毒屬由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬由血液、血制品或注射器污染而傳播，引起急性肝炎，并可致慢性肝炎，與肝硬化及肝癌相關(guān)丙型肝炎病毒黃病毒科丙型肝炎病毒屬由血液、血制品或注射器污染而傳播，引起急性肝炎，并可致慢性肝炎，與肝硬化及肝癌相關(guān)丁型肝炎病毒未定在乙型肝炎病毒的輔助下才能復(fù)制，傳播途徑與乙型肝炎病毒相近戊型肝炎病毒未定由消化道傳播，引起急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性肝炎或慢性攜帶者第二節(jié)乙型肝炎病毒

（hepatitisBvirus,HBV)全球約3.5億人感染HBV，其中亞洲占75%我國(guó)約1.2億人感染HBV（“國(guó)害”）HBV是慢性肝炎、肝硬化、肝癌的主要發(fā)病原因，導(dǎo)致全球每年100萬(wàn)人死亡乙肝歧視（乙肝攜帶者）幾個(gè)社會(huì)現(xiàn)象徹底治愈乙肝的廣告是真的嗎？乙肝攜帶者或乙肝患者可以戀愛、結(jié)婚、生子嗎?一、生物學(xué)特性（一）三種不同形態(tài)的HBV顆粒（二）特殊的DNA結(jié)構(gòu)（不完全閉合雙鏈；四個(gè)ORF)（三）特殊的DNA復(fù)制過程（逆轉(zhuǎn)錄）（四）三對(duì)抗原抗體組成（五）其他血清學(xué)標(biāo)志及意義（六）其他生物學(xué)特性（一）HBV的三種顆粒小球形顆粒Dane顆粒管型顆粒1.大球形顆粒又稱Dane顆粒2.小球形顆粒3.管形顆粒C病毒體，virion與受體結(jié)合VAP?不完全雙鏈環(huán)狀DNA長(zhǎng)鏈有4個(gè)開放讀碼框架(ORF)S區(qū)C區(qū)P區(qū)X區(qū)長(zhǎng)鏈(負(fù)鏈）短鏈（正鏈）DNA聚合酶（二）HBV的基因結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-C+CPreC

HBeAgCHBcAgPDNA多聚酶XHBxAg編碼+-（三）HBV的復(fù)制方式

前基因組

0.8kbmRNA2.1kbmRNA2.4kbmRNA3.5kbmRNA

hbvclone.swf拉米夫定（四）三對(duì)HBV抗原抗體（乙肝五項(xiàng)即兩對(duì)半檢測(cè)）表面抗原HBsAg

核心抗原HBcAg

e抗原HBeAg（非結(jié)構(gòu)蛋白）抗-HBc抗-HBs抗-HBeDane顆粒-+乙肝五項(xiàng)（兩對(duì)半檢測(cè)）

HBsAg,抗

HBs

HBeAg,抗HBe

抗HBc大三陽(yáng)

HBsAg(+),HBeAg(+)，抗HBc(+)小三陽(yáng)

HBsAg(+),抗HBe(+),

抗HBc(+)乙肝攜帶者

HBsAg(+)表面抗原：HBsAg大量存在感染者血液中是HBV感染的主要標(biāo)志誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體抗-HBs，引起細(xì)胞免疫反應(yīng)制備疫苗最主要成分有共同的a抗原表位有兩組互相排斥的抗原表位（d/y,w/r）漢族多adr，新疆、西藏、內(nèi)蒙古少數(shù)民族ayw不同亞型間有交叉免疫保護(hù)作用HBsAg與抗-HBsHBsAg（+）篩選獻(xiàn)血員：HBsAg（-）才能獻(xiàn)血鑒定血制品：無HBsAg抗-HBs：見于恢復(fù)期、既往感染、疫苗接種后區(qū)分急性與慢性感染：HBsAg持續(xù)6個(gè)月以上且抗-HBs陰性，標(biāo)志進(jìn)入慢性感染期有肝炎癥狀+肝功能異常乙肝病人無肝炎癥狀+肝功能正常攜帶者（終身）PreS1、PreS2抗原與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合抗原性強(qiáng)產(chǎn)生抗-PreS1和抗-PreS2（中和抗體）阻斷HBV與肝細(xì)胞結(jié)合核心抗原：HBcAg存在于病毒核心及被感染的肝細(xì)胞表面不易從感染者血中檢出具有很強(qiáng)抗原性刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc（IgG、IgM）抗HBc-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo)，具有強(qiáng)的傳染性，急性感染或慢性感染急性發(fā)作抗HBc-IgG：陽(yáng)性提示處于恢復(fù)期或既往感染具有T細(xì)胞表位，可刺激產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)e抗原：HBeAg游離存在于血中，與病毒的復(fù)制成正比是病毒復(fù)制及具有傳染性的指標(biāo)之一HBeAg陽(yáng)性：病毒復(fù)制活躍、具有傳染性抗HBe具有免疫保護(hù)作用抗HBe

陽(yáng)性：HBV復(fù)制能力減弱,傳染性降低HBsAgHBeAg抗HBs抗HBe抗HBcIgM抗HBcIgG

結(jié)果分析

+

－

－

－

－

－

HBV感染者或無癥狀攜帶者

+

+

－

－

+

－

急性乙肝（大三陽(yáng)）

+

+

－

－

+

+急性或慢性乙型肝炎或無癥狀攜帶者

+

－

－

+

－

+

急性感染趨向恢復(fù)（小三陽(yáng)）

－

－

+

+

－

+

乙型肝炎恢復(fù)期

－

－

－

－

－

+

既往感染

－

－

+

－

－

－

既往感染或接種過疫苗HBV抗原抗體檢測(cè)結(jié)果的臨床分析與應(yīng)用輔助乙型肝炎的診斷篩選獻(xiàn)血員檢測(cè)疫苗接種效果流行病學(xué)調(diào)查（1）HBVDNA是病毒復(fù)制和存在最直接的證據(jù)?。z測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（2）DNAP（1DNA多聚酶）：2逆轉(zhuǎn)錄酶，3RNA酶H也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一（3）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志HBxAg具有反式激活宿主原癌基因及HBV基因，與肝癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)

五、其他血清標(biāo)志物及其臨床意義

六、HBV的其它生物學(xué)性狀培養(yǎng)黑猩猩動(dòng)物模型體外培養(yǎng)尚未成功,目前采用DNA轉(zhuǎn)染的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)，主要用于篩選抗HBV藥物抵抗力抵抗力強(qiáng)于HAV對(duì)低溫、干燥、紫外線耐受不被70％乙醇滅活100℃10min可滅活1、傳染源：乙肝病人、無癥狀HBV攜帶者

（HBV存在于血液、尿液、精液、唾液、乳汁）

(潛伏期、急性期、慢性活動(dòng)期具有傳染性）

2、傳播途徑：（1）血液、血制品傳播（2）垂直傳播（3）性傳播及密切接觸傳播3、高危人群：醫(yī)護(hù)人員、受血者、接受器官移植者、透析治療者等單純HBsAg陽(yáng)性或HBsAg

、HBeAg雙陽(yáng)性的母親的新生兒或家庭成員有乙肝患者靜脈吸毒者、賣淫嫖娼者等二、致病性與免疫性4、臨床類型多樣無癥狀攜帶者急性乙肝慢性乙肝重癥乙肝潛伏期（平均60天）黃疸前期：惡心、食欲差血清肝酶指標(biāo)升高黃疸期：黃疸（皮膚、鞏膜、茶色尿）肝區(qū)痛、肝大恢復(fù)期或轉(zhuǎn)入慢性期（肝硬化、肝癌）急性乙肝臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸黃疸蜘蛛痣

實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)

項(xiàng)目輕度中度重度

ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍＞正常３倍＞正常３倍

膽紅素(μmol/L)≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32

A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0

電泳γ球蛋白(γEP)（%）≤21＞21～＜26≥26

凝血酶原活動(dòng)度（PTA)（%）＞70＜70～60＜60～＞40

膽堿酯酶（CHE)(U/L)*＞5400≤5400～＞2500≤2500

*有條件開展CHE檢測(cè)的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo)

乙肝患者肝腹水圖肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D慢性肝炎導(dǎo)致的肝硬化與肝癌5、致病機(jī)制HBV的致病機(jī)制尚未完全清楚免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱與臨床過程的輕重及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系

抗HBV免疫具雙重性有效的細(xì)胞免疫和體液免疫是徹底清除病毒的主要因素過度的細(xì)胞免疫和體液免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下或耐受，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染免疫功能耐受，發(fā)生宮內(nèi)感染或幼齡期感染時(shí)，HBV特異淋巴細(xì)胞克隆被清除或免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟，不能產(chǎn)生有效免疫，導(dǎo)致病毒攜帶成人攜帶者是由于病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭細(xì)胞免疫和體液免疫介導(dǎo)超敏反應(yīng)；或遭遇強(qiáng)毒株；或與其他肝炎病毒共同感染大面積肝細(xì)胞損傷爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎）免疫功能正常隱性感染或急性肝炎免疫功能低下慢性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎免疫耐受無癥狀攜帶者6、病毒變異與免疫逃逸S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性改變,出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”PreC基因的變異：1896ntG-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)門AG，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAgC基因的變異，導(dǎo)致HBcAg抗原位點(diǎn)的改變，出現(xiàn)免疫逃避

7、HBV與原發(fā)性肝癌

HBV感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系，其依據(jù)是：①經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查表明，乙型肝炎患者及HBsAg攜帶者的原發(fā)性肝癌發(fā)生率明顯高于未感染人群（危險(xiǎn)性高217倍）；②用與HBV分子生物學(xué)相似的土撥鼠肝炎病毒(WHV)可誘發(fā)土撥鼠原發(fā)性肝癌。而未感染鼠則無一只發(fā)生肝癌；③用HBVDNA探針與肝癌組織進(jìn)行Southern印跡核酸雜交時(shí)，獲得陽(yáng)性結(jié)果，說明肝癌細(xì)胞染色體上整合有HBVDNA，其中X基因表明X蛋白可激活肝細(xì)胞原癌基因。三、微生物學(xué)檢查法HBV抗原、抗體檢測(cè)血清HBV-DNA檢測(cè)四、防治原則加強(qiáng)傳染源的管理篩選供血員保護(hù)易感人群

HBsAg血源疫苗

1、主動(dòng)免疫

HBsAg基因工程疫苗

（0，1,6方案）

HBsAg

多肽疫苗、HBV核酸疫苗2、被動(dòng)免疫：含高效價(jià)抗HBs的人血清免疫球蛋白（立即給予，2月后再次；可聯(lián)合免疫）

（HBIg）母嬰阻斷；配偶及家庭阻斷治療：⑴干擾素:IFN-

，500萬(wàn)u/次，3次/周，>6月⑵核苷類似物：拉米呋啶（lamivudine，3TC）：泛昔洛韋（famciclovir）：蘇拉明(suramin)：⑶中草藥：黃芪、五味子等提取物唯有及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、足夠的抗病毒治療，病人才能有理想的預(yù)后。第三節(jié)丙型肝炎病毒

（hepatitisCvirus，HCV）1991年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將其歸類于黃病毒科丙型肝炎病毒屬

HCV的生物學(xué)性狀病毒顆粒呈球型，有包膜直徑約50nm對(duì)脂溶劑敏感煮沸、紫外線、甲醛等可使其滅活HCV的基因結(jié)構(gòu)和功能基因組為+ssRNA,9.5kb僅有一個(gè)長(zhǎng)開放閱讀框架（ORF）E1區(qū)和E2/NS1區(qū)編碼包膜糖蛋白E1和E2E1E2/NS1區(qū)高度變異：免疫逃逸，病毒持續(xù)感染

HCV易于慢性化原因制備疫苗的一大障礙致病性與免疫性丙型肝炎病毒感染呈全球性分布主要經(jīng)血液及血制品傳播潛伏期短（7～33天）感染易于慢性化

40%～50%的丙肝患者可轉(zhuǎn)變成慢性肝炎GeographicDistributionofHCVInfection我國(guó)丙肝攜帶者2%-5%致病性與免疫性部分可發(fā)展成肝硬化和肝癌

20%慢性肝炎可發(fā)展成肝硬化

肝癌患者血中抗-HCV陽(yáng)性率高HCV與HBV重疊感染易發(fā)展成重癥肝炎HCV感染后不能誘導(dǎo)有效的免疫保護(hù)作用微生物學(xué)檢查法RT-PCR、熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)病毒RNA

用于丙型肝炎的診斷ELISA法檢測(cè)特異性抗體抗HCV

用于丙型肝炎的診斷、篩選獻(xiàn)血員和流行病學(xué)調(diào)查防治原則缺乏有效疫苗缺乏特效藥物最常用的藥物：IFN-α主要預(yù)防措施

篩選供血員

控制血制品第四節(jié)丁型肝炎病毒

（hepatitisDvirus,HDV）球形，35～37

nm

有包膜，包膜蛋白HBsAg由HBV編碼病毒顆粒內(nèi)部由HDVRNA和丁型肝炎病毒抗原

（HDAg）組成HDV為缺陷RNA病毒，必須有HBV輔助增殖致病性與免疫性傳播途徑

與乙型肝炎相同，主要經(jīng)輸血或注射傳播。性傳播相對(duì)不重要。感染方式聯(lián)合感染

HBV和HDV同時(shí)感染，導(dǎo)致重癥肝炎重疊感染

HBV感染者再發(fā)生HDV感染

導(dǎo)致原有的乙型肝炎病情加重與惡化GeographicDistributionofHDVInfection

HDVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLowNoDataTaiwanPacificIslands全球分布我國(guó)HDV感染率在1.6%~5%，西南地區(qū)感染率高微生物學(xué)檢查法檢測(cè)HDAg：檢測(cè)血清或肝細(xì)胞內(nèi)HDAg

檢出HDAg是HDV感染的可靠證據(jù)，也是HDV感染活動(dòng)的指標(biāo)血清中HDV抗體檢測(cè)

是目前診斷HDV感染的常規(guī)方法

檢出抗-HDIgM有早期診斷價(jià)值抗-HDIgG持續(xù)高效價(jià)是慢性HDV感染指標(biāo)防治原則丁型肝炎傳播途經(jīng)與乙型肝炎相似防治原則似HBV，HBV疫苗接種者不感染HDV病毒體呈球狀，無包膜直徑32～34

nm表面有鋸齒狀刻缺和突起第五節(jié)戊型肝炎病毒

（hepatitisEvirus，HEV）

（經(jīng)消化道傳播的非甲非乙型肝炎病毒）GeographicDistrib