醫(yī)學(xué)教程 登革熱診治指南20版學(xué)習(xí)資料

12018登革熱診治指南

防保院感科概述登革熱是由登革病毒引起的急性蟲媒傳染病，主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊叮咬傳播，是我國傳染病法規(guī)定的乙類傳染病。登革熱是世界上分布最廣的蟲媒病毒病，廣泛流行于全球熱帶、亞熱帶的非洲、美洲、東南亞、西太平洋區(qū)和歐洲個別境域的100多個國家和地區(qū)。概述病原學(xué)登革熱病毒DENV-3DENV-2DENV-1DENV-4四型之間有交叉免疫病原學(xué)登革病毒對熱敏感，56℃

30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。流行病學(xué)登革熱患者：發(fā)病前1天至發(fā)病后5天內(nèi)隱性感染者帶毒的媒介伊蚊非人靈長類：黑猩猩、長臂猿、獼猴其他野生動物：蝙蝠傳染源流行病學(xué)主要經(jīng)過媒介伊蚊叮咬傳播，傳播媒介主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊，我省主要是白紋伊蚊尚無直接人傳人的報道，在實(shí)驗(yàn)室可能會通過氣溶膠傳播傳染途徑流行病學(xué)成蟲蛹卵孑孓1-2天2-3天4-5天浙江白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外的淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。太陽升起后2小時和日落前2小時是活躍階段。流行病學(xué)生活環(huán)境流行病學(xué)人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，會引發(fā)非中和性交叉反應(yīng)抗體增加，引起抗體依賴增強(qiáng)作用，這是引起重癥登革熱發(fā)病的一個重要機(jī)制。易感人群流行病學(xué)登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。我國存在輸入性病例和本地感染病例兩種流行形式，輸入性病例常年存在，我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行。中國登革熱在各年齡組均有發(fā)病，發(fā)病人群主要為20-50歲組，而男女性別分布未見明顯差異，主要發(fā)生在夏秋季，病例職業(yè)以家務(wù)、商業(yè)及待業(yè)為主。流行特征預(yù)防登革熱主要預(yù)防措施是防蚊滅蚊，切斷傳播途徑，如殺滅成蚊，清除伊蚊的孳生地做好個人防護(hù)，穿長袖衣褲，使用防蚊驅(qū)避劑等同時及早發(fā)現(xiàn)病人（特別是發(fā)熱5天內(nèi)的病人），并對病人實(shí)行防蚊隔離措施尤其重要我國目前尚無登革熱疫苗可用。發(fā)病機(jī)制*帶登革病毒伊蚊人單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、淋巴組織毛細(xì)血管內(nèi)皮損害皮疹(入血，第一次病毒血癥)(增殖、入血，第二次病毒血癥)（DENV與機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)分型臨床表現(xiàn)登革病毒感染：

無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染登革熱：普通登革熱和重癥登革熱典型臨床表現(xiàn)高熱體痛血漿滲漏皮疹24小時體溫可達(dá)40℃常常持續(xù)一周左右。可伴頭痛，眼眶痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛。血漿滲漏可導(dǎo)致球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。臨床表現(xiàn)-分期

急性發(fā)熱期

極期①③⑧恢復(fù)期高熱皮疹出血血漿滲漏體痛劇烈腹痛、持續(xù)嘔吐嚴(yán)重出血⑦腦病表現(xiàn)重癥登革熱預(yù)警指征高危人群老人、嬰幼兒和孕婦伴有糖尿病、高血壓、冠狀動脈性心臟病、消化性潰瘍、哮喘、慢性腎病及慢性肝病等基礎(chǔ)疾病者伴有免疫缺陷病者。重癥登革熱預(yù)警指征退熱后病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐昏睡或煩躁不安明顯出血傾向（黏膜出血或皮膚瘀斑等）少尿束臂試驗(yàn)陽性臨床指征重癥登革熱預(yù)警指征發(fā)病早期血小板快速下降血清白蛋白降低紅細(xì)胞比容升高心律失常胸腔積液、腹水或者膽囊壁增厚等輔助檢查束臂試驗(yàn)又稱為毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。在前臂屈側(cè)肘彎下4cm處畫一直徑5cm的圓圈，用血壓計袖帶束于該側(cè)上臂，先測定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8min后解除壓力。待皮膚顏色恢復(fù)正常時，計數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新的出血點(diǎn)數(shù)目。出血點(diǎn)超過10個為束臂試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少，血小板計數(shù)下降幅度與病情嚴(yán)重程度成正比。HCT升高提示血液濃縮。血清檢查：IgM可早期診斷，發(fā)病1周內(nèi)檢出IgG提示二次感染。病原學(xué)檢查：發(fā)病1-5天內(nèi)血液中檢測出登革病毒核酸及NS1抗原，或分離出登革病毒可確診。影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。提示血漿滲漏登革熱診斷近期有登革熱流行病學(xué)史有發(fā)熱，伴乏力、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛、皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn)，或有白細(xì)胞和/或血小板減少登革病毒IgM抗體、NS1抗原或登革病毒核酸陽性，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增長或陰轉(zhuǎn)陽。登革熱重癥登革熱診斷包括但不限于皮下血腫，肉眼血尿，咯血，消化道出血、陰道出血及顱內(nèi)出血等包括ARDS或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性肝損傷（ALT和或AST＞1000IU/L），急性腎功能不全，腦病或腦炎等登革熱嚴(yán)重出血休克器官損傷治療早發(fā)現(xiàn)早診斷早防蚊隔離早治療原則治療登革熱一般處理對癥治療預(yù)防性治療退熱補(bǔ)液鎮(zhèn)痛不推薦使用現(xiàn)有的抗病毒藥物以口服補(bǔ)液為主登革熱伴血小板顯著減少者，不推薦輸注血小板重癥登革熱的治療1、補(bǔ)液原則維持良好的組織器官灌注應(yīng)根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動力學(xué)情況隨時調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量。在維持良好的組織器官灌注和尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時的前提下，應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量。重癥登革熱的治療2、抗休克預(yù)防和治療初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物。對重癥登革熱的高危人群補(bǔ)液治療是關(guān)鍵。對發(fā)生嚴(yán)重血漿外滲尤其是伴有低蛋白血癥者可及時給予輸注人血白蛋白治療。重癥登革熱應(yīng)監(jiān)測乳酸，以動態(tài)乳酸值改善作為監(jiān)測指標(biāo)重癥登革熱的治療3、出血預(yù)防和治療慎用有創(chuàng)檢查或肌肉注射以免發(fā)生出血風(fēng)險嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據(jù)病情及時輸注紅細(xì)胞嚴(yán)重出血伴血小板計數(shù)＜30×10^9/L，可輸注新鮮血小板。登革熱伴血小板顯著下降但無明確出血者，給予輸注血小板治療不能預(yù)防出血及改善預(yù)后。重癥登革熱的治療4、臟器損害和治療心衰發(fā)生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至800ml，注意避免血壓低于90/60mmHg。腦病和腦炎：根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑靜脈滴注以減輕腦水腫。急性腎功能衰竭：參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，及時予以血液凈化治療。肝功能衰竭：重癥登革熱的治療5、輸液過快的診斷與處理如果補(bǔ)液的速度或量掌握不當(dāng)，可能引起輸液過量，這將導(dǎo)致出現(xiàn)大量胸腔積液和腹水，甚至腦水腫，是引起重癥登革熱患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫的常見原因。輸液過量的治療方案：立即吸氧；減少或停止補(bǔ)液；根據(jù)病情調(diào)整靜脈補(bǔ)液的速度和量；利尿治療，根據(jù)病情給予小劑量速尿0.1-

0.5mg/kg，2-3次/日；監(jiān)測血清鉀及血氧，如出現(xiàn)低鉀血癥或高血壓及時對癥處理，必要時給予呼吸支持。治療（指南推薦意見）動態(tài)監(jiān)測神志、血壓、心率、尿量、HCT、血紅蛋白、血小板、血氧飽和度等對病情嚴(yán)重性評估及指導(dǎo)治療有益重癥登革熱伴有乳酸明顯升高提示器官灌注不足，預(yù)后不良重癥登革熱以靜脈補(bǔ)液為主，但要防止輸液過量血漿滲漏明顯且伴低蛋白血癥者及時輸注人血白蛋白或血漿，可減少休克發(fā)生慎用糖皮質(zhì)激素中醫(yī)中藥治療發(fā)熱期：溫?zé)嵊魸?，衛(wèi)氣同病臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，頭痛、腰痛、肌肉疼痛，惡寒，無汗，乏力、倦怠，多伴惡心、干嘔、納差、腹瀉。部分患者可見皮疹。舌象脈象：舌質(zhì)紅或淡紅，舌苔膩或厚，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕，解毒透邪。參考方藥：甘露消毒丹、達(dá)原飲等加減香薷藿香葛根青蒿（后下）羌活白蔻仁半夏滑石（包煎）赤芍茵陳草果生甘草用法：水煎服，日一劑。加減：見皮疹者加紫草；口渴者加生地；發(fā)熱明顯者加柴胡。中成藥：藿香正氣系列制劑等。中醫(yī)中藥治療極期：(1)毒瘀交結(jié)，擾營動血臨床表現(xiàn)：熱退，或發(fā)熱遷延，煩躁不寐，口渴，可見鮮紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血。舌象脈象：舌紅，苔黃欠津，脈洪大或沉細(xì)滑數(shù)。治法：解毒化瘀，清營涼血。參考方藥：清瘟敗毒飲加減。生石膏生地水牛角金銀花黃連黃芩赤芍茜草丹皮炒山梔青蒿生甘草用法：水煎服，日一劑。加減：神志昏迷、譫妄、抽搐者加用紫雪散、安宮牛黃丸等。中醫(yī)中藥治療極期：(2)暑濕傷陽，氣不攝血臨床表現(xiàn)：熱退或發(fā)熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見暗色瘀斑，多伴鼻衄，牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血。舌象脈象：舌暗苔膩，脈細(xì)弱無力。治法：溫陽、益氣、攝血。參考方藥：附子理中湯合黃土湯加減。灶心黃土炮附子黨參炮姜黃芩荊芥炭炒白術(shù)炙甘草用法：水煎服，日一劑。