化膿性髖關節(jié)炎的診斷及治療

化膿性髖關節(jié)炎的診斷及治療DiagnosisandtreatmentforPyogeniccoxitis概論化膿性髖關節(jié)炎是一種急性的嚴重關節(jié)感染。一般多發(fā)在嬰幼兒和少年兒童。近年，成人及老人的化膿性關節(jié)炎正逐漸增多。髖關節(jié)炎的發(fā)病率最高，約占化膿性關節(jié)炎的50%以上，后果也最嚴重,因髖關節(jié)位置深在,周圍肌肉厚，兒童對檢查不合作，且髖部神經(jīng)多為多原性神經(jīng)支配,癥狀多變，以至延誤診斷，影響治療,導致關節(jié)強直,喪失功能造成終生殘廢。近年來，因為急性血源性骨髓炎及化膿性關節(jié)炎發(fā)病率正在下降醫(yī)師對本病的警惕性低，更少人專門研究骨關節(jié)感染性疾病，所以一旦發(fā)病，常常延誤診斷，且治療不當造成悲慘的后遺癥。就在國際大都市北京，化膿性關節(jié)炎也時常見到。這一點應引起臨床醫(yī)師的高度重視。解剖、生理髖關節(jié)屬球凹關節(jié)，由髖臼和股骨頭組成。髖凹與股骨頭均被由關節(jié)軟骨面，髖臼的軟骨面呈馬蹄形覆蓋在髖臼后上方，前方及后方，其中心及下方缺少軟骨面。股骨頭的關節(jié)軟骨覆蓋在中心凹以外的整個股骨頭。起始于髖臼切跡兩旁中心窩的骨圓韌帶中止于股骨頭中心窩。該韌帶在股骨半屈內(nèi)收時最緊張，半屈內(nèi)旋時最松弛。

髖關節(jié)的神經(jīng)為閉孔神經(jīng)前支，閉孔神經(jīng)后支部分在膝關節(jié)囊，有髖關節(jié)疾患的兒童，往往對疼痛來源分辨不清，而述同側(cè)膝關節(jié)疼痛，應引起重視。腰大肌、恥骨、髖關節(jié)囊間有一滑囊，稱為髖腰肌滑囊，該滑囊有時與髖關節(jié)相通，所以，再腰椎感染腰大肌膿腫病人，有時可通過該囊侵犯髖關節(jié)。髖臼有髂骨、坐骨、恥骨相鄰部組成，胚胎時出現(xiàn)骨化中心，連接部形成“丫”形軟骨。一般12歲“丫”形軟骨開始骨化，20-25歲骨化完成。從解剖學上看，頸及頸部基底均包圍在關節(jié)囊內(nèi)，故化膿性髖關節(jié)炎及股骨上干骺部骨髓炎常同時存在即波及病或姐妹病。病因致病菌：常見的致病菌為金黃色葡萄球菌占75%以上。其次為大腸桿菌，肺炎雙球菌。感染途徑：1.血源性感染，細菌通過血運直接進入髖關節(jié)，患者本身有敗血癥及它處感染灶。2.直接蔓延，股骨上部及髂骨炎癥蔓延到髖關節(jié)。3.髖關節(jié)穿刺繼發(fā)感染。4.髖關節(jié)手術引起感染。5.人工關節(jié)感染。病

理早期滑膜充血水腫、白細胞浸潤、滲出液為漿液性，內(nèi)有大量中性白細胞；關節(jié)軟骨沒有破壞，病程是可逆的，治療適當關節(jié)滲出液完全吸收，關節(jié)功能恢復正常。進一步發(fā)展，滑膜炎癥加重，滲出性更大，關節(jié)腔內(nèi)滲液增多，并含有膿細胞，滲液變?yōu)檎吵矶鴾啙?。纖維蛋白溶解酶滲入到關節(jié)腔，使關節(jié)面粘連，防礙關節(jié)軟骨代謝產(chǎn)物釋放及關節(jié)液內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)進入關節(jié)軟骨。細菌破壞關節(jié)軟骨引起軟骨下感染，并引起軟骨下骨壞死，成為軟骨下骨髓炎；加重造成股骨頭炎性壞死及缺血壞死。兒童股骨上段或髂骨急性化膿性骨髓炎，膿液穿破骨皮質(zhì)，合并化膿性髖關節(jié)炎，一開始關節(jié)腔就充滿膿液，壞死組織，有時還有小塊死骨存留在關節(jié)腔。關節(jié)軟骨浸泡在膿液中溶解破壞關節(jié)軟骨面，這類繼發(fā)性關節(jié)炎不存在漿液滲出期及漿液蛋白滲出期；其治療比血源性化膿性髖關節(jié)炎更為困難，預后也差，常遺留關節(jié)強直。臨床表現(xiàn)發(fā)病前70%患者有全身其他部位的感染及外傷史。一、全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈典型急性感染中毒癥狀。二、局部癥狀：患髖痛，屈曲，外展，外旋被動體位。兒童患者膝關節(jié)痛，體溫高，脈快，髖前有壓痛。叩擊痛、托馬氏癥（+），血液檢查：WBC高，中性分葉細胞高，ESR高，CRP（+）三、X線表現(xiàn)：1、早期X線片示髖關節(jié)周圍軟組織腫脹；軟組織密度增加，關節(jié)間隙增寬。小兒骨骺核外移。2、中期，關節(jié)軟骨破壞后，關節(jié)間隙變窄；繼而關節(jié)面骨質(zhì)糜爛破壞；兩者均以關節(jié)負重區(qū)軟骨破壞嚴重處最明顯，嚴重時，干骺端化膿壞死，可發(fā)生病理脫位。3、關節(jié)面以外的骨邊緣性侵蝕和破壞，是化膿病變從關節(jié)囊韌帶附著處侵入骨內(nèi)的征象，就意味著已沿著關節(jié)軟骨下骨質(zhì)蔓延，在骨內(nèi)已形成膿腫。此時進展迅速，很快出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，游離骨塊，關節(jié)塌陷，關節(jié)軟骨廣泛破壞，造成極嚴重的后果。關節(jié)間隙變窄或消失，關節(jié)錯位，頭頸缺損，骨性融合。診

斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，本癥診斷并不困難，但病變的程度把握困難。小兒診斷困難，Obletz強調(diào)，新生兒有下列情況之一，應考慮化膿性關節(jié)炎。1、被動活動下肢，或壓迫髖關節(jié)時，有疼痛反應；2、會陰、臀部、下肢一側(cè)有水腫，疼痛或大腿屈曲、內(nèi)收，臀部發(fā)現(xiàn)有腫塊