動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓應(yīng)用尿激酶溶解的方法及預(yù)防

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓應(yīng)用尿激酶溶解的方法及預(yù)防

作者：王晴季揚(yáng)陸浩何玉金孫榮

【摘要】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將患者一側(cè)肢體的動(dòng)脈與靜脈端端吻合或端側(cè)吻合,從而為血液透析患者提供最佳的血管通路,但是不正確地使用內(nèi)瘺會(huì)大大減少內(nèi)瘺的使用壽命,血栓形成是造成內(nèi)瘺閉塞的最主要原因，其主要治療是外科重建及介入治療。我們對(duì)21例患者內(nèi)瘺血栓形成用尿激酶(UK)溶解血栓的方法,具體做法是將尿激酶向血栓內(nèi)部噴灑治療，配合使用抗凝劑如潘生丁、阿司匹林治療,取得良好的效果。同時(shí)我們加強(qiáng)預(yù)防錯(cuò)施,有針對(duì)性地進(jìn)行治療與護(hù)理,延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用壽命。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尿激酶血栓預(yù)防

【Abstract】Internalarteriovenousfistulareferstothemembersideofthearteryandveinend-to-endanastomosisorend-to-sideanastomosis，soastoprovidehemodialysispatientsthebestvascularaccess.Butusingincorrectlywillreducetheservicelifeofinternalfistuladramatically.Themainreasonofinternalfistulaobstructionistheformationofthrombus，ofwhichthemaintreatmentissurgicalreconstructionandinterventionalJune1996toMarch2009，oursectionhadtreated21casesoffistulainpatientswiththrombosiswithurokinase(UK)methodofdissolvingbloodclots.AndspecifictotheUKpracticeistospraythetreatmentofthrombosisinthetheuseofanticoagulantssuchasdipyridamole，aspirintherapy,whichhaveachievedgoodresults.Atthesametimewestepuppreventivemeasures，targetedtocarryouttreatmentandcare，toextendthelifeofthefistula.

【Keywords】MovesintheveinthefistulaUrokinaseThrombusPrevention

1臨床資料

21例患者均為我科門診維持性血液透析(MHD)治療的患者,進(jìn)行血液透析治療而發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的,其中男13例女8例,內(nèi)瘺使用時(shí)間為1月～7年。原發(fā)病:糖尿病腎病7例,慢性腎小球腎炎6例，多囊腎3例,高血壓腎病4例，腎結(jié)石1例。原因多種:血管通路狹窄是血栓形成的先兆，早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后吻合的狹窄、扭曲、成角、包扎壓迫、內(nèi)瘺早期使用以及血液透析中血壓過(guò)低、低血流量、脫水過(guò)度、抗凝不足、感染、糖尿病、肥胖及高齡；長(zhǎng)期定點(diǎn)穿刺,穿刺進(jìn)針手法不當(dāng)而破壞血管,拔針后壓迫點(diǎn)偏移不在針眼、加壓力度過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng);持續(xù)低血壓,為透析過(guò)程中或透析間歇血壓持續(xù)低于90/60mmHg達(dá)1h以上，導(dǎo)致血流緩慢,血栓形成;血黏度增高包括使用EPO引起的高血細(xì)胞比容水平、長(zhǎng)期吸煙、進(jìn)食高脂性食物、高脂血癥、高凝狀態(tài)如睡眠時(shí)側(cè)向瘺側(cè)肢體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、袖口過(guò)緊、瘺口附近感染未及時(shí)處理、瘺口附近的動(dòng)脈化靜脈有狹窄等。

2方法

診斷血栓形成：發(fā)生動(dòng)-靜脈血栓時(shí)，血栓多在吻合口附近，早期可出現(xiàn)局部疼痛及皮膚紅腫，可有低熱，隨之吻合口部位震顫減弱，出現(xiàn)血流不良。不及時(shí)處理數(shù)天內(nèi)血管瘺完全堵塞不通，隨即沒(méi)有血管震顫，無(wú)血流通過(guò)[1]。早期干預(yù),評(píng)估內(nèi)瘺血栓形成的長(zhǎng)度，有條件的行多普勒超聲進(jìn)行影像學(xué)檢查定位，確定栓塞部位，估計(jì)血栓長(zhǎng)度和血栓形成新鮮程度，用尿激酶25萬(wàn)u+生理鹽水20ml/支各1支。在血栓內(nèi)的遠(yuǎn)心、近心端用頭皮輸液針頭4*2/1號(hào)各穿刺1針，確定在血管內(nèi)后，以10～25ml/h用微泵緩慢推注。最大用量100萬(wàn)u/日。而對(duì)于發(fā)生在端側(cè)吻合口的血栓于動(dòng)脈化靜脈內(nèi)注入藥物,注射結(jié)束后按壓注射點(diǎn),同時(shí)用喜療妥按摩血栓形成部位及與注射點(diǎn)間瘺管,不通者同法再治療。停用尿激酶后尿激酶仍有持續(xù)作用，并可能于其代謝時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致24-36h之間雖未增加尿激酶用量但溶通的病例數(shù)卻增加。而溶栓時(shí)間至43h時(shí)尿激酶用量增至70萬(wàn)u，建議尿激酶溶栓所用時(shí)間控制在36h，而36h時(shí)所用尿激酶量為60萬(wàn)u，與上述建議劑量相符。文獻(xiàn)報(bào)道尿激酶的作用并不隨劑量的增加而加強(qiáng)[2]，同時(shí)局部使用硫酸鎂、熱水熱敷、或著喜療妥在內(nèi)瘺處加以按摩，每10-15min觀察用藥后全身及局部有無(wú)出血、每聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音一次，腫脹內(nèi)瘺震顫恢復(fù)情況。記錄開(kāi)始溶栓至內(nèi)瘺再通時(shí)間。內(nèi)瘺再通的標(biāo)準(zhǔn)為：內(nèi)瘺處聽(tīng)診聞及雜音,觸診震顫恢復(fù)。血流量達(dá)200～250ml/min為通暢，配合使用抗凝劑治療3-7天，動(dòng)脈-靜脈瘺修復(fù)后需立即行流量檢測(cè)。溶栓時(shí)注意生命體征的觀察和監(jiān)測(cè)。

結(jié)果21例患者中,13例在第1次治療后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓再通,再通時(shí)間為min,6例患者第2次治療后再通,再通時(shí)間為24-48h,觀察72小時(shí)，余3例雖經(jīng)過(guò)3次治療仍未能再通。13例患者再通后,服用潘生丁、阿斯匹林均未再發(fā)生血栓形成。7例患者再通后,再發(fā)生血栓形成。糖尿病、慢性腎炎透析患者是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞高發(fā)因素，并且溶通后易發(fā)生再次栓塞，預(yù)后差。

本組資料中溶通7病例有出現(xiàn)再次栓塞，表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞溶通后可以出現(xiàn)再次栓塞，且再次栓塞的發(fā)病率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。[3]

3討論

早期血栓形成多發(fā)生在術(shù)后3天及早期使用;有些患者自身血管條件不佳、反復(fù)穿刺、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩?。?yán)密觀測(cè)血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓,溶栓藥物輸入后或直接作用于纖維蛋白溶酶原生成纖維蛋白溶酶繼而溶解纖維蛋白,或于血栓結(jié)合成復(fù)合物,激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)化纖維蛋白溶酶產(chǎn)生溶栓效果[4]。待血栓溶解后血管再通，已機(jī)化的或纖維化血栓,只能重新做瘺。晚期形成的血栓,應(yīng)行手術(shù)治療,溶栓效果不佳。[5]

4預(yù)防

我們加強(qiáng)預(yù)防措施如下:

首先動(dòng)靜脈瘺絕不能用來(lái)做普通的靜脈穿刺[6]。

內(nèi)瘺術(shù)后使用抗凝劑3～5日，如潘生丁、氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素，以防術(shù)后血管內(nèi)凝血，同時(shí)應(yīng)用抗生素1周至拆線。

術(shù)后3-14日開(kāi)始，手部練習(xí)可以幫助增加血流和壓力，從而加速瘺的成熟[7]。方法：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次2-10min，也可用手。止血帶或血壓袖帶在吻合口上方，6-10cm處，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15～20min松開(kāi)一次，每天可重復(fù)3次。手部練習(xí)早期不易過(guò)力，時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，注意吻合口觀察，防止吻合口裂開(kāi)。

術(shù)后5～7日，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染，若發(fā)現(xiàn)有滲血不止，疼痛難忍時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。

教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法：將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)者的靜脈處，若捫及震顫或聽(tīng)到血管雜音，則提示通暢，否則應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。

內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹，避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測(cè)血壓，不可負(fù)重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。

每日2次定時(shí)測(cè)血壓，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、低血壓癥狀及嘔吐、鼻衄等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映。適時(shí)適量應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，補(bǔ)充血容量，糾正低血壓。

透析結(jié)束，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5～10min以上，正確方法以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣和下緣，手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血加壓力度，以不滲血及能捫及震顫和聽(tīng)到血管雜音為宜。

轉(zhuǎn)針和扣眼技術(shù)：對(duì)于普通動(dòng)靜內(nèi)瘺來(lái)說(shuō)，穿刺的方式與瘺能否長(zhǎng)期使用息息相關(guān)。階梯樣或輪換穿刺可以充分利用造瘺血管的全長(zhǎng)，而不是固定在兩點(diǎn)反復(fù)穿刺。固定點(diǎn)穿刺會(huì)使血管壁越來(lái)越薄，容易造成血管瘤。另一個(gè)是“扣眼技術(shù)”，這是指相對(duì)固定的幾個(gè)位置穿刺，輪換使用。要求在每個(gè)針眼穿刺時(shí)的路徑都要與上次的相同。當(dāng)用非常尖的針?lè)磸?fù)穿刺形成扣眼后，就可換成較鈍一些的針穿刺來(lái)避免裂傷?！翱垩奂夹g(shù)”在人造血管無(wú)報(bào)道，不應(yīng)用于人造血管[8]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種安全而簡(jiǎn)便的永久血管通路。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，主要集中在術(shù)前和準(zhǔn)備、術(shù)后內(nèi)瘺的護(hù)理、內(nèi)瘺的使用與保護(hù)等環(huán)節(jié)上，未找到有關(guān)尿毒癥患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理需求方面要求的研究，此階段的護(hù)理需求相當(dāng)廣泛及豐富，卻未引起護(hù)理工作者的重視，因此提高護(hù)理量是關(guān)鍵[9]。

參考文獻(xiàn)

[1]張道友，腎功能衰竭診斷治療學(xué)，2006,9.第1版，第334頁(yè)，安徽科學(xué)技術(shù)出版社.

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[3]TrerotolaSO，LundGB，ScheelPJJr，etal.Thromboseddialysisaccessgrafts:percutaneousmechanicaldeclottingwithout1994Jun;191(3):721-6.

[4]馮周琴,實(shí)用血栓病學(xué)，1999，8，第一版，第136頁(yè)，河南科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.

[5]何長(zhǎng)民，張訓(xùn)，腎臟替代治療學(xué)，1999，8，第一版，第44頁(yè)，上