創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)化管理處編碼[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn)一，創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率（一） 是美國(guó)1歲-44歲人群致死的主要原因根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2002年美國(guó)急診病人3千3白萬，其中161,269死于創(chuàng)傷，多數(shù)發(fā)生于交通事故,2000-2004年，美國(guó)發(fā)生汽車事故366,021起。預(yù)計(jì)到2020年將是美國(guó)1歲-44歲人群致死的第一原因。（二） 中國(guó)的創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率具體數(shù)字不清，但中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了汽車時(shí)代，今年汽車年銷售已經(jīng)超過千萬臺(tái)，死于車禍的人數(shù)至少要超過10萬/年。除汽車交通事故外，中國(guó)創(chuàng)傷發(fā)生的另一大來源是工傷，其中主要發(fā)生在礦山和建筑業(yè)，還有自然災(zāi)害。預(yù)計(jì)創(chuàng)傷休克傷員的麻醉處理將占危重病人中首位，處理是否及時(shí)、正確將關(guān)系傷員生命的安危。創(chuàng)傷休克搶救初期最重要的是：.氣道支持.循環(huán)支持（復(fù)蘇）氣道維持是搶救成功的基礎(chǔ)，主要Ll的是保持氣道通暢，維持機(jī)體的正常氧合。主要手段是各種人工氣道的應(yīng)用。山于創(chuàng)傷處理的共性，要遵循創(chuàng)傷處理五原則：二，創(chuàng)傷處理五原則以飽胃對(duì)待復(fù)合傷頸椎以不穩(wěn)定對(duì)待精神改變要懷疑有顱腦損傷部分氣道梗阻會(huì)迅速發(fā)展為完全梗阻所有病人可首先假設(shè)為低血容量三，創(chuàng)傷病人的評(píng)估（一）初步評(píng)估包括三個(gè)步驟:快速總體評(píng)佔(zhàn)、初步檢查和進(jìn)一步檢查（見附圖）快速總體評(píng)佔(zhàn)（惜況穩(wěn)定或不穩(wěn)定死亡或正在死亡）初步檢查（同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇）AirWdyBreathingCirCUIatiOnNeUrOIOgiealfUnetiOn.脫衣檢查?主要X線和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)入手術(shù)室急診手術(shù)進(jìn)一步檢查對(duì)每一損傷部位進(jìn)行詳細(xì)和系統(tǒng)檢查（X線、CT等）、必要時(shí)繼續(xù)復(fù)蘇。進(jìn)入急診手術(shù)或ICU保守治療。（二）改良創(chuàng)傷評(píng)分RTS評(píng)分方法，綜合TGIaSgoW昏迷評(píng)分、收縮壓和呼吸。GCS>SBP、RR每項(xiàng)賦值最高為4分，最低為零分。RTS最后按權(quán)重公式算出：RTS二+0,7326SBP+RTS范圍：，分值越小生存率越低RTS〈提示病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷中心處理四，氣道與呼吸進(jìn)行氣道操作前要進(jìn)行初步的頸椎穩(wěn)定措施，對(duì)復(fù)合性創(chuàng)傷要視為頸椎不穩(wěn)定病人。特別是有鎖骨以上頓挫傷者，氣道操作時(shí)要使頭頸處于中立位，“inline”的穩(wěn)定位置。清理氣道:分泌物、血塊、嘔葉物、異物等，要托起下領(lǐng)。所有病人全程吸氧（通過面罩、氣囊、氣管插管等）插管送來的病人要確認(rèn)導(dǎo)管的位置正確:雙側(cè)肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形創(chuàng)傷后的低血壓，可以首先假定是低血容量引起，除非有證據(jù)表明并非如此。建立靜脈后立即補(bǔ)液。至少要開放兩路粗靜脈補(bǔ)液，使用的液體或血液制品要加溫。（一）氣道干預(yù)的適應(yīng)證缺氧和C02蓄積（休克或心跳停止）要進(jìn)行控制通氣（明顯的顱內(nèi)創(chuàng)傷或GCS≤8）預(yù)防誤吸發(fā)生（藥物過量或中毒）氣道損傷（吸入傷）病人躁動(dòng)不能配合，診斷（如CT、MR）檢查須行鎮(zhèn)靜預(yù)防性插管，如病人有進(jìn)行性呼衰氣道和顏面中部創(chuàng)傷大范圍連枷胸（二）插管準(zhǔn)備所有復(fù)合創(chuàng)傷病人要假設(shè)為頸椎不穩(wěn)定和飽胃，進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備，即使便攜X機(jī)檢查也會(huì)有5%-15%的漏診。正確的頸椎評(píng)佔(zhàn)需要CT檢查或多部位X攝片。病人清醒、頸椎不痛或無壓痛者，不太可能有頸椎創(chuàng)傷。病人以食道插管送來時(shí)，在換成氣管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。清醒而可能有脊髓損傷者，要記錄插管前后肢體的運(yùn)動(dòng)情況。檢查氣道以排除困難插管。準(zhǔn)備好插管設(shè)備和吸引器。（三）氣道處理（插管）操作預(yù)先給氧、評(píng)估困難氣道1） 所有病人須預(yù)給氧，最大程度減低缺氧風(fēng)險(xiǎn)。2） 吸入100%氧3min或囑咐病人用力呼吸4一6次，可使95%-98%的肺內(nèi)氮?dú)馀懦?。插管方法選擇1） 清醒病人:慢誘導(dǎo)經(jīng)口（鼻）清醒插管、快速序貫誘導(dǎo)經(jīng)口插管，經(jīng)鼻盲插、氣管切開等，可應(yīng)用喉鏡或纖支鏡等2） 躁動(dòng)病人:快速序貫誘導(dǎo)經(jīng)口插管、鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻盲插3） 昏迷病人:經(jīng)口插管、快速序貫誘導(dǎo)經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管1） 禁忌證有:無呼吸、上呼吸道異物、膿腫或血腫、鼻腔阻塞、顏面中部骨折、急性會(huì)炎炎、顱底骨折（腦脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治療有凝血障礙。2） 創(chuàng)傷病人通常不用。環(huán)甲膜切開:嚴(yán)重領(lǐng)面創(chuàng)傷病人、經(jīng)口插管失敗等，約1%的創(chuàng)傷病人需要切開或穿刺置入導(dǎo)管。如插管有困難或有可能延遲且病人有呼吸衰竭應(yīng)立即做氣管切開。（四）麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)前建立兩條粗靜脈通路。可能時(shí)，開刀前備好輸血。誘導(dǎo)1） 所有病人以飽胃對(duì)待2） 選擇全麻時(shí)采用快速序貫誘導(dǎo)，壓迫環(huán)狀軟骨。3） 誘導(dǎo)藥物酌惜減量或不用（深昏迷反射遲鈍者），對(duì)低血壓（低血容量）者使用一kgiv誘導(dǎo)維持麻醉1） 對(duì)情況穩(wěn)定的病人，以阿片類鎮(zhèn)痛藥為基礎(chǔ)麻醉藥。不穩(wěn)定病人，以SCOPOIamin?midazolam?02?肌松藥維持麻醉。2） 顱腦傷者避免使用笑氣3） 保持體溫正常，低溫會(huì)加劇酸堿平衡紊亂、凝血障礙和心功能損害五，循環(huán)復(fù)蘇循環(huán)復(fù)蘇是在監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物、補(bǔ)充血容量。將重點(diǎn)介紹以IJ標(biāo)導(dǎo)向的輸液治療在創(chuàng)傷復(fù)蘇中的應(yīng)用，以及不同種類的液體是否對(duì)預(yù)后有重要的影響。（一）第一階段復(fù)蘇目標(biāo)是指自發(fā)生創(chuàng)傷至送入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)這段時(shí)間。此時(shí)傷員處于低血壓期，復(fù)蘇U標(biāo):將收縮壓維持在90mπιHg或稍高，不追求血壓正常。（二）第二階段復(fù)蘇目標(biāo)指麻醉后至手術(shù)結(jié)束這段時(shí)間，此時(shí)的復(fù)蘇Ll標(biāo)主要以CVP和PCwP,通過輸液將CVP維持8-12mmHg或PCWP于12-16mmHg°（三）循環(huán)復(fù)蘇的原則相應(yīng)于兩個(gè)階段：第一階段:減輕活動(dòng)性出血，保證生命和維持重要臟器功能。以收縮壓為循環(huán)維持U標(biāo)，將收縮壓的維持IJ標(biāo)定在90mmHgo不主張追求正常血壓，以防活動(dòng)出血。第二階段:手術(shù)制止活動(dòng)性出血，積極進(jìn)行循環(huán)復(fù)蘇，減少不可逆休克的發(fā)生率，恢復(fù)所有器官的正常功能。除血壓外以主要以8-12mmHg或PCwP于12-16π≡Hg為維持Ll標(biāo)。應(yīng)盡量縮短從第一階段到第二階段的時(shí)間。（四）循環(huán)復(fù)蘇的處理方法第一階段b低壓復(fù)蘇的目標(biāo)立刻開放粗靜脈，測(cè)量血壓，如果動(dòng)脈壓在休克水平，立即用OOOmI晶體液快速靜脈輸入，進(jìn)行沖擊輸液試驗(yàn)，根據(jù)傷員的血壓反應(yīng)（表1）,初步判斷傷情嚴(yán)重性和需要采取的措施。初步的輸液治療或升壓措施是將Ll標(biāo)動(dòng)脈壓定在收縮壓90mmHgo避免較高的血圧有利于減少活動(dòng)性出血且能保證重要器官的灌注。此間需要確診是否有活動(dòng)出血，準(zhǔn)備手術(shù)止血。如果控制了出血應(yīng)盡快進(jìn)入第二階段的Ll標(biāo)治療以進(jìn)一步降低死亡率。表1,傷員對(duì)沖擊輸液試驗(yàn)動(dòng)脈壓的可能反應(yīng)和臨床意義緊急情況下，為使SBP維持在90mmHg,可以輔助使用血管活性藥物。為什么在第一階段將維持SBP-90mmHg的偏低狀態(tài)這是因?yàn)榈蛪盒?hypotensiveresuscitation)復(fù)蘇可以減少出血，提高傷員的生存率6動(dòng)物試驗(yàn)UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,較低的血壓有助于減少活動(dòng)性出血，動(dòng)物的存活率較髙；而以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)容復(fù)蘇，反而存活率較低。臨床的研允結(jié)果也表明，低壓性復(fù)蘇較Z性(hypotensiveresuscitation)復(fù)蘇可以減少出血，提高傷員的生存率6動(dòng)物試驗(yàn)UE明，在非揑制性出血性休克(UnCOntrolIedhemorrhagicShoCk)模型中,較低的血壓有助于減少活動(dòng)性出血，動(dòng)物的存活率較髙；而以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)容復(fù)蘇，反而存活率較低。臨床的研允結(jié)果也表明，低壓性復(fù)蘇較Z積極的僦液補(bǔ)充血容量，傷員的存活率更高。TheNeWEnghndJOUrnaIOfMediCine、… <?-tC?l?J?,?H XHbnt?IMMUMATXvt∞ιDtXMXDπλ∣idBKM,?c∏AT∣θ?剛.XmnlMJlVrHnlNn*τmΠME4TOCTOMO(>n>UtΛ*n?-?XMmuMDX、TneW∣Wut.J?.M(I.thrw.MD>*≡" M∏.>κττ?urGWtM??,M.wkAAU??A.???KD*ιmlM?∏??.MD以上的研尤是迄今為止仍是最犬的、馳機(jī)對(duì)照的低壓復(fù)蘇臨床研究“研究將傷員師機(jī)分成兩組，-組是延遲輸液組，即在傷員在送到醫(yī)院前不予輸液.進(jìn)入醫(yī)院后才開始輸液；另一組傷員為在送到醫(yī)院前立即輸液組。2.低壓復(fù)蘇的結(jié)局哉后結(jié)果顯示，低樂復(fù)蘇組傷員的存括率高于對(duì)照組8%o3?低壓復(fù)蘇的做法冃附認(rèn)為有腳種做法：?延遲輸液直至手術(shù)室?小園輸液(250rnl∕次)維持SBP90InmHg4,低壓復(fù)蘇提髙生存率的機(jī)制?偏低的血壓冇助止血?血管收縮?避免凝血因子被稀釋第二階段傷員進(jìn)入于術(shù)室，進(jìn)行CVP或SWan-GanZ導(dǎo)管買入，監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液或輸血°通過快速輸液或輸血將CVP維持于8-12mmHg或PCWP維持于12d6mmHg,Hb>l2g∕dL必要時(shí)使用心肌正性肛力藥物或擴(kuò)張血管藥物改海機(jī)體的氧供。TftbieS.OJBcorTWαPtrtenttWilhPerWSttngToreofriurtβ?.

ACCOn>n?∣IoTrMDTI?πιGroup.h≡???ATl0κ?*>>KKWVT■B —8* (A2PHV?MErOM?<?>EMMEKHkM)IZ；X?9)7 加m Oll_altUnfa</?aytuΛI(xiàn)tty— 14SH ll=l? OVAIMfU</ICV?αy—d?*H “2 仏Il0?圖1?第二階段目標(biāo)導(dǎo)向輸液治療圖特別需要指出盡早開始(指起病6小時(shí)內(nèi))第二階段有助于提高傷員存活率，稱為EGDT(earlygoal-directedIhCraPy)>具體做法可能有所不同，以下是兩種常見的方法：方法.第一U標(biāo):50OmL林格氏液q30min,使CvP二8-12mmHg.第二U標(biāo):如果達(dá)到第一Ll標(biāo)，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性藥物使MAP>65mmHg.此外對(duì)腎上腺功能不全者，補(bǔ)充50mg氫化可的松q6h,連續(xù)7天方法2：如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2時(shí)，開始盡早實(shí)施：.增加靜脈輸液使PCwP12-16mmHg或CVP8-12mmHg維持HblOg/dL維持Sp02>95%.吸氧）如以上措施仍不能使D02>600ml∕min∕m2.使JTldopexaniine,kg∕min,QIOnlin增加，使HR增加但〈休息時(shí)的20%/次.維持治療使BE、血乳酸正常或混合靜脈氧飽和度>70%.（五）輸入液體種類對(duì)預(yù)后影響薈萃分析結(jié)果表明：等張晶體與膠體液比較無論是等張晶體還是膠體液對(duì)全因死亡率的影響無統(tǒng)汁差異，但似乎晶體液改善存活率。對(duì)肺水腫發(fā)生的影響無統(tǒng)汁差異，似乎有利于膠體液。在創(chuàng)傷傷員，似乎有于晶體液。均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異高張晶體與等張晶體比較對(duì)全因死亡率，兩者的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在創(chuàng)傷傷員，似乎有利于高張晶體液。高張晶體與膠體比較現(xiàn)有的研究沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)死亡率的影響有差異白蛋白液與晶體和其他膠體比較，不能降低全因死亡率，甚至還使其有所增加，但未見統(tǒng)汁學(xué)差異。輕乙基淀粉除與口蛋口比較外，與其他液體比較，不能明顯降低全因死亡率。右旋糖昔高張右旋糖普與等張晶體比較可以降低死亡率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。明膠類與晶體比較，對(duì)全因死亡率影響無差異，但似乎有利于明膠液體。總之，基于薈萃分析結(jié)果顯示：.白蛋口、淀粉類、右旋糖配與等張晶體液比較，不能降低危重病人死亡率。.高張晶/膠體液與等張晶體液比，可以降低創(chuàng)傷傷員的死亡率。.淀粉類與口蛋口對(duì)比，較有利于改善危重病人的預(yù)后。（六）頭顱創(chuàng)傷病人的麻醉處理要點(diǎn)創(chuàng)傷死亡的40%是由于顱腦損傷所致。頭部創(chuàng)傷病人的處理，有創(chuàng)傷病人處理的共性，同時(shí)乂有顱腦創(chuàng)傷處理的特點(diǎn)。由于GCS與腦損傷程度和預(yù)后相關(guān)，須進(jìn)行GCS評(píng)分（3-15分）o一般處理?按創(chuàng)傷評(píng)佔(zhàn)規(guī)范進(jìn)行評(píng)佔(zhàn)，確定是否需要進(jìn)行緊急診斷和治療。?所有的病人以飽胃對(duì)待。?低血壓往往預(yù)示有其他部位損傷，積極處理低血壓（收縮壓低于80≡Hg）和控制出血非常重要，決定病人的預(yù)后。.心電圖的T波、U波、ST段和QT間期往往異常，而非必為心臟病。.氣管內(nèi)插管（機(jī)械通氣維持目標(biāo):PaC0232-35mmHg,氧合良好）。?鎮(zhèn)靜復(fù)合短效的肌松藥。.在腦痛形成和神經(jīng)功能惡化時(shí)，可過度通氣和使用甘露醇并且行CT檢查。.一經(jīng)確定手術(shù)部位，復(fù)蘇完成，立即送往手術(shù)。當(dāng)沒有手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)該在ICU進(jìn)行顱內(nèi)壓的控制治療。降低顱內(nèi)壓的方法有：1）過度通氣（PaCO220-25mmHg）,嚴(yán)至過度通氣PaCo2〈2OmmHg會(huì)造成腦缺血。2）防治插管應(yīng)激反應(yīng)和咳嗽3）頭位抬咼4） 蛛網(wǎng)膜下腔或腦室置管引流腦脊液5） 使用acetazolamide（乙酰醴胺）減少腦脊液生成6） 甘露醇、速尿或類固醇激素7） 巴比妥類藥物（收縮腦血管、降低腦代謝率）8） 低體溫或低腦溫.積極的處理低血圧（收縮壓>90mmHg）保持腦灌注壓（CPP）>50mmHgo.避免高血糖，避免輸注葡萄糖液體，會(huì)加重腦損傷，但也要避免發(fā)生低血糖。.大量補(bǔ)充乳酸林格液或低滲液會(huì)加重腦水腫。補(bǔ)充生理鹽水、高張生理鹽水、膠體液可以減少補(bǔ)液量，減輕腦水腫。注意會(huì)有頸、胸椎復(fù)合創(chuàng)傷，引起以下問題：1） C3一C5損傷累及月融申經(jīng)會(huì)發(fā)生無呼吸，需要插管和機(jī)械通氣2） C5-C6損傷可使肺活量和降低70%,通氣和氧合下降3） T1-T4損傷使心交感神經(jīng)受累，導(dǎo)致發(fā)生心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停跳。4）T7或以上平面損傷是肺泡通氣受損的臨界點(diǎn)。脊髓高位損傷會(huì)造成脊髄休克發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)周。特征是:損傷平面以下交感功能喪失、其支配的容量血管張力消失、低血壓、碩癱、平面以下的軀體和內(nèi)臟感覺消失、麻痹性腸梗阻、平面以下的脊髓反射消失。T5以上損傷后在脊髓功能恢復(fù)期會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)功能反射亢進(jìn)。在損傷發(fā)生的8h內(nèi)，以甲基潑尼松龍30mg∕kg負(fù)荷劑量靜注，其后以kg/h持續(xù)輸注23h有助于脊髓恢復(fù)功能?；Ｅ碾哪憠A在脊髓損傷后的48h內(nèi)使用，是安全的。慎用過度通氣.在無顱內(nèi)壓增高時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間的過度通氣(PaCO2在25mmHg或更低)。.在頭顱創(chuàng)傷發(fā)生的第一個(gè)24小時(shí)，一般不要進(jìn)行預(yù)防性的過度通氣。?過度通氣僅在神經(jīng)功能急劇惡化時(shí)短時(shí)間使用，長(zhǎng)期時(shí)間使用僅限于鎮(zhèn)靜、肌松、腦積液引流和滲透性利尿也不能控制的顱內(nèi)高壓。.頸內(nèi)靜脈的氧飽和度(SjO2),動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈氧含量差(AVdO2),以及腦血流(CBF)監(jiān)測(cè)，可以確定腦灌注不足和是否須使用過度通氣(PaCO2<30mmHg)。巴比妥類/類固醇/抗驚厥藥使用.巴比妥類藥物控制顱內(nèi)壓:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可搶救的、伴有難以控制的顱內(nèi)高壓、不能手術(shù)的頭部外傷病人，可以考慮使用大劑量巴比妥類藥物。見硫噴妥鈉。.糖皮質(zhì)激素：并不推薦使用大劑量。只有那些應(yīng)激反應(yīng)很差(AC丁日刺激試驗(yàn)低下)的病人才會(huì)從補(bǔ)充氫化可的松中受益。.預(yù)防