關于導管滑脫不良事件分析改進的PDCA

關于導管滑脫不良事件分析改進的PDCA根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中關于安全目標管理相關條款的要求，護理部2017年修訂護理不良事件報告制度，制定并下發(fā)護理不良事件追蹤及持續(xù)改進流程，鼓勵不良事件上報，從護理部、科室兩個層面對不良事件進行分析、整改、追蹤，形成管理閉環(huán)。每季度召開全院安全教育會議，對季度不良事件進行通報，并利用典型案例對全院護理人員進行警示教育，對上報管理中存在問題進行解析，旨在提高全院護理人員的安全意識，保障患者安全。不良事件上報現(xiàn)況(2017.01-12)2017年不良事件類別分類圖（圖1）根據(jù)管理工具解決重點問題的思路以及三級醫(yī)院條款5-4-3-3、5-3-4-4對于導管滑脫管理的要求，對1-4季度導管滑脫數(shù)據(jù)進行總結，對數(shù)據(jù)科室分布、發(fā)生時間、地點、年齡分布及后果等數(shù)據(jù)分析如下：2017年非計劃拔管：一季度發(fā)生了12例，二季度發(fā)生了5例，三季度發(fā)生了3例，四季度發(fā)生了11例，見（圖2）2017年非計劃拔管季度對比圖（圖2）2017年非計劃拔管造成傷害對比圖（圖3）2017年非計劃拔管管道總數(shù)是12例，其中高危導管發(fā)生了3例，中危導管發(fā)生了5例，低危導管發(fā)生了4例。（見圖4）2017年非計劃拔管管道對比圖（圖4）2017年度非計劃拔管的管道多數(shù)屬于中、高危導管：其中高危管道12根（氣管插管、十二指腸等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔閉式引流管等）：（見圖5）2017年非計劃拔管導管分類圖（圖5）2017年導管滑脫事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（見圖6）（圖6）（圖6）2017年導管滑脫事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（見圖7）（圖7）2017年導管滑脫事件一共31起：其中80-90歲12例，70-80歲9例，60-70歲8例，60歲以下2例。（見圖8）（圖8）二）導管滑脫事件原因解析(2017.12)12月26日，護理部召集相關科室護士長對導管滑脫事件運用頭腦風暴法進行人機料法環(huán)要因分析。人為何患者跌倒發(fā)生率高？心理因素生理因素人為何患者跌倒發(fā)生率高？心理因素生理因素高齡危重患者較多培訓不到位高齡危重患者較多培訓不到位藥物因素藥物因素疾病因素管道不舒服護士長疾病因素管道不舒服護士長陪護不到位工作瑣碎，計劃性不強體質(zhì)虛弱陪護不到位工作瑣碎，計劃性不強體質(zhì)虛弱精神異常精神異常宣教不到位夜間人手缺乏宣教不到位夜間人手缺乏高估自己能力宣教力度不夠肢體障礙高估自己能力宣教力度不夠肢體障礙護理人員患者及家屬護理人員患者及家屬臨床能力不足臨床能力不足巡視不到位預見性不足家屬未重視巡視不到位預見性不足家屬未重視敷料固定效果差敷料固定效果差重力因素膠布不粘重力因素膠布不粘夜間照明暗導管固定方法欠缺夜間照明暗導管固定方法欠缺未有效固定導管數(shù)量多衛(wèi)生間地漏引流不暢導管質(zhì)量差未有效固定導管數(shù)量多衛(wèi)生間地漏引流不暢導管質(zhì)量差環(huán)法物環(huán)法物管理對策（2018.01-2018.03）針對導管滑脫發(fā)生的原因，除去患者自身疾病等不可控因素，依據(jù)可行性和護理能力制定管理對策如下：對策一：加強健康宣教和心理疏導，告知患者插管期間存在不適，避免患者自身因素引起的胃管非計劃性拔除。指導患者翻身、坐起。下床活動等動作要輕緩，不要突然變換體位。告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導管受壓，翻身時注意勿牽拉。對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。對策二：遵醫(yī)囑給予霧化吸入,每天2次,每次20min。通過霧化吸入稀化痰液助于排痰，減輕呼吸道粘膜水腫和局部炎性反應。緩解咽喉局部疼痛不適。部分管道例如胃管等插管成功后指導患者維持原位20-30min，以防止惡心嘔吐。對策四：護理人員加強巡視，對患者存在的隱患問題及時發(fā)現(xiàn)，及時制止，防止不良事件的發(fā)生。護理人員應認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。對存在管路滑脫危險的患者，應告知本人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。對策五：加強護士學習護理核心制度，及時巡視病房準確記錄，密切觀察并識別患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。對護理人員進行風險評估和溝通技巧培訓與考核?；颊咴陝訒r，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。規(guī)范約束帶的材質(zhì)、方法、約束流程。對患者進行正確的鎮(zhèn)靜評分，合理使用鎮(zhèn)靜劑。進行各種護理操作時，避免導管牽拉脫出。對策六：置管后，在體外統(tǒng)一標記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。嚴格執(zhí)行交接班制度，交接管道的位置及通暢情況。對各種管道應妥善固定，防止脫落。護士應按分級護理制度及時巡視病房，仔細觀察導管接口處是否固定良好及檢查約束部位，并做好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

對策七：一旦發(fā)生導管接口處脫管，應立即將導管反折，對導管接口兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。

對策八:組織科室護理人員認真討論，提高認識，進行相關知識技能培訓，包括風險評估和溝通技巧培訓與考核。全面評估患者情況，對老、幼、昏迷病人按需求落實防護措施:床檔保護、應用安全約束帶，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生各種導管滑脫，保證護理安全。護士長加強督查職責，特別是重點時段、重點病人、重點環(huán)節(jié)的督查。合理安排護士作息時間，按績效考核，提升護士工作積極性。對策九:護理部落實各層級進行追蹤，嚴格考核，提出指導意見，防范不良事件再次發(fā)生。三）效果評價患者在醫(yī)院發(fā)生導管滑脫問題，不僅影響患者的身心健康，增加經(jīng)濟負擔，而且不利于維持和諧的醫(yī)患關系，甚至引起醫(yī)患糾紛，護理部將積極爭取多部門的配合，采取有效措施減少跌倒隱患，保障患者安全。2018年3月份質(zhì)量委員會制定預防導管滑脫管理制度：預防導管滑脫管理制度1.對各類置管病人及時有效評估、監(jiān)控并記錄導管情況，護士長加強監(jiān)控。2.妥善固定導管，加強巡視，做好對患者及家屬的宣教。3.對導管易滑脫患者床頭警示標識，加強病人和家屬的告知，請家屬在“護患溝通單”簽名。4.護士固定各類導管時，充分考慮導管長度適宜性，防止病人翻身時導管脫落。5.注意防止意識不清、躁動或插管不適病人對各類導管的拉、拽，必要時帶