關(guān)于導(dǎo)管滑脫不良事件分析改進(jìn)的PDCA

關(guān)于導(dǎo)管滑脫不良事件分析改進(jìn)的PDCA根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中關(guān)于安全目標(biāo)管理相關(guān)條款的要求，護(hù)理部2017年修訂護(hù)理不良事件報(bào)告制度，制定并下發(fā)護(hù)理不良事件追蹤及持續(xù)改進(jìn)流程，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，從護(hù)理部、科室兩個(gè)層面對不良事件進(jìn)行分析、整改、追蹤，形成管理閉環(huán)。每季度召開全院安全教育會(huì)議，對季度不良事件進(jìn)行通報(bào)，并利用典型案例對全院護(hù)理人員進(jìn)行警示教育，對上報(bào)管理中存在問題進(jìn)行解析，旨在提高全院護(hù)理人員的安全意識(shí)，保障患者安全。不良事件上報(bào)現(xiàn)況(2017.01-12)2017年不良事件類別分類圖（圖1）根據(jù)管理工具解決重點(diǎn)問題的思路以及三級(jí)醫(yī)院條款5-4-3-3、5-3-4-4對于導(dǎo)管滑脫管理的要求，對1-4季度導(dǎo)管滑脫數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，對數(shù)據(jù)科室分布、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、年齡分布及后果等數(shù)據(jù)分析如下：2017年非計(jì)劃拔管：一季度發(fā)生了12例，二季度發(fā)生了5例，三季度發(fā)生了3例，四季度發(fā)生了11例，見（圖2）2017年非計(jì)劃拔管季度對比圖（圖2）2017年非計(jì)劃拔管造成傷害對比圖（圖3）2017年非計(jì)劃拔管管道總數(shù)是12例，其中高危導(dǎo)管發(fā)生了3例，中危導(dǎo)管發(fā)生了5例，低危導(dǎo)管發(fā)生了4例。（見圖4）2017年非計(jì)劃拔管管道對比圖（圖4）2017年度非計(jì)劃拔管的管道多數(shù)屬于中、高危導(dǎo)管：其中高危管道12根（氣管插管、十二指腸等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔閉式引流管等）：（見圖5）2017年非計(jì)劃拔管導(dǎo)管分類圖（圖5）2017年導(dǎo)管滑脫事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（見圖6）（圖6）（圖6）2017年導(dǎo)管滑脫事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（見圖7）（圖7）2017年導(dǎo)管滑脫事件一共31起：其中80-90歲12例，70-80歲9例，60-70歲8例，60歲以下2例。（見圖8）（圖8）二）導(dǎo)管滑脫事件原因解析(2017.12)12月26日，護(hù)理部召集相關(guān)科室護(hù)士長對導(dǎo)管滑脫事件運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行人機(jī)料法環(huán)要因分析。人為何患者跌倒發(fā)生率高？心理因素生理因素人為何患者跌倒發(fā)生率高？心理因素生理因素高齡危重患者較多培訓(xùn)不到位高齡危重患者較多培訓(xùn)不到位藥物因素藥物因素疾病因素管道不舒服護(hù)士長疾病因素管道不舒服護(hù)士長陪護(hù)不到位工作瑣碎，計(jì)劃性不強(qiáng)體質(zhì)虛弱陪護(hù)不到位工作瑣碎，計(jì)劃性不強(qiáng)體質(zhì)虛弱精神異常精神異常宣教不到位夜間人手缺乏宣教不到位夜間人手缺乏高估自己能力宣教力度不夠肢體障礙高估自己能力宣教力度不夠肢體障礙護(hù)理人員患者及家屬護(hù)理人員患者及家屬臨床能力不足臨床能力不足巡視不到位預(yù)見性不足家屬未重視巡視不到位預(yù)見性不足家屬未重視敷料固定效果差敷料固定效果差重力因素膠布不粘重力因素膠布不粘夜間照明暗導(dǎo)管固定方法欠缺夜間照明暗導(dǎo)管固定方法欠缺未有效固定導(dǎo)管數(shù)量多衛(wèi)生間地漏引流不暢導(dǎo)管質(zhì)量差未有效固定導(dǎo)管數(shù)量多衛(wèi)生間地漏引流不暢導(dǎo)管質(zhì)量差環(huán)法物環(huán)法物管理對策（2018.01-2018.03）針對導(dǎo)管滑脫發(fā)生的原因，除去患者自身疾病等不可控因素，依據(jù)可行性和護(hù)理能力制定管理對策如下：對策一：加強(qiáng)健康宣教和心理疏導(dǎo)，告知患者插管期間存在不適，避免患者自身因素引起的胃管非計(jì)劃性拔除。指導(dǎo)患者翻身、坐起。下床活動(dòng)等動(dòng)作要輕緩，不要突然變換體位。告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻身時(shí)注意勿牽拉。對外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。對策二：遵醫(yī)囑給予霧化吸入,每天2次,每次20min。通過霧化吸入稀化痰液助于排痰，減輕呼吸道粘膜水腫和局部炎性反應(yīng)。緩解咽喉局部疼痛不適。部分管道例如胃管等插管成功后指導(dǎo)患者維持原位20-30min，以防止惡心嘔吐。對策四：護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，對患者存在的隱患問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)制止，防止不良事件的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。對存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。對策五：加強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，及時(shí)巡視病房準(zhǔn)確記錄，密切觀察并識(shí)別患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。對護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和溝通技巧培訓(xùn)與考核?；颊咴陝?dòng)時(shí)，應(yīng)有專人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。規(guī)范約束帶的材質(zhì)、方法、約束流程。對患者進(jìn)行正確的鎮(zhèn)靜評分，合理使用鎮(zhèn)靜劑。進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，避免導(dǎo)管牽拉脫出。對策六：置管后，在體外統(tǒng)一標(biāo)記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接管道的位置及通暢情況。對各種管道應(yīng)妥善固定，防止脫落。護(hù)士應(yīng)按分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

對策七：一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫管，應(yīng)立即將導(dǎo)管反折，對導(dǎo)管接口兩端徹底消毒后，再進(jìn)行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應(yīng)及時(shí)檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。

對策八:組織科室護(hù)理人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)，包括風(fēng)險(xiǎn)評估和溝通技巧培訓(xùn)與考核。全面評估患者情況，對老、幼、昏迷病人按需求落實(shí)防護(hù)措施:床檔保護(hù)、應(yīng)用安全約束帶，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生各種導(dǎo)管滑脫，保證護(hù)理安全。護(hù)士長加強(qiáng)督查職責(zé)，特別是重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的督查。合理安排護(hù)士作息時(shí)間，按績效考核，提升護(hù)士工作積極性。對策九:護(hù)理部落實(shí)各層級(jí)進(jìn)行追蹤，嚴(yán)格考核，提出指導(dǎo)意見，防范不良事件再次發(fā)生。三）效果評價(jià)患者在醫(yī)院發(fā)生導(dǎo)管滑脫問題，不僅影響患者的身心健康，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且不利于維持和諧的醫(yī)患關(guān)系，甚至引起醫(yī)患糾紛，護(hù)理部將積極爭取多部門的配合，采取有效措施減少跌倒隱患，保障患者安全。2018年3月份質(zhì)量委員會(huì)制定預(yù)防導(dǎo)管滑脫管理制度：預(yù)防導(dǎo)管滑脫管理制度1.對各類置管病人及時(shí)有效評估、監(jiān)控并記錄導(dǎo)管情況，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)控。2.妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視，做好對患者及家屬的宣教。3.對導(dǎo)管易滑脫患者床頭警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)病人和家屬的告知，請家屬在“護(hù)患溝通單”簽名。4.護(hù)士固定各類導(dǎo)管時(shí)，充分考慮導(dǎo)管長度適宜性，防止病人翻身時(shí)導(dǎo)管脫落。5.注意防止意識(shí)不清、躁動(dòng)或插管不適病人對各類導(dǎo)管的拉、拽，必要時(shí)帶