病歷管理規(guī)范

病歷管理規(guī)范第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院病歷管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息安全，訂立本規(guī)范。第二條適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院全部臨床科室的病歷管理工作。第三條定義病歷：指醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理過程中所記錄的相關(guān)醫(yī)療信息的文書記錄。病歷管理：指對(duì)病歷進(jìn)行收集、整理、歸檔、保密和利用的過程。第四條病歷管理原則精細(xì)管理原則：對(duì)病歷進(jìn)行精細(xì)的管理和監(jiān)管，確保完整、準(zhǔn)確和及時(shí)。安全保密原則：保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息安全，防止泄露和濫用。便捷利用原則：為臨床醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)方便快捷的病歷查詢和利用服務(wù)。第二章病歷書寫規(guī)范第五條病歷書寫要求病歷應(yīng)使用黑色或藍(lán)色簽字筆書寫，字跡清楚、工整。內(nèi)容要求：病歷必需包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案和預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容，詳實(shí)準(zhǔn)確。簽名要求：每頁病歷必需有醫(yī)生簽名和日期，并注明簽名者的職稱。第六條病歷填寫注意事項(xiàng)不得使用涂改液，如有錯(cuò)誤應(yīng)使用橫線刪除，并注明正確內(nèi)容。不得使用簡(jiǎn)寫、代號(hào)等不規(guī)范的縮寫方式。病歷必需在患者就診時(shí)及時(shí)填寫，不得借用他人姓名或留空?；颊唠[私信息要做模糊處理，如使用“*”替換敏感信息。第七條電子病歷管理醫(yī)院應(yīng)配置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范化使用。電子病歷使用應(yīng)設(shè)定權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員只能查看與其所屬科室相關(guān)的病歷信息。電子病歷應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全和完整性。第三章病歷歸檔與保管第八條病歷歸檔管理病歷應(yīng)依照患者住院號(hào)和日期的先后次序進(jìn)行歸檔管理。醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保病歷的整理、歸檔和檢索工作的規(guī)范和高效。病歷歸檔后，應(yīng)登記相關(guān)信息，包含病歷編號(hào)、歸檔日期和歸檔人員等。第九條病歷保管要求病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，防止丟失、損毀和非法訪問。醫(yī)院應(yīng)定期檢查病歷保管情況，并訂立相應(yīng)措施確保病歷的安全。病歷保管期限：普通門診病歷保管期限為5年，住院病歷保管期限為20年。第四章病歷查詢和利用第十條病歷查詢醫(yī)務(wù)人員在符合相應(yīng)權(quán)限的前提下，可以查詢與其所屬科室相關(guān)的病歷信息。病歷查詢應(yīng)使用正當(dāng)目的，不得泄露患者隱私和醫(yī)療信息。第十一條病歷利用病歷利用應(yīng)符合醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院管理需要，經(jīng)過相應(yīng)的審批程序。病歷利用應(yīng)確?；颊邆€(gè)人隱私和醫(yī)療信息的保密，不得用于商業(yè)目的。第五章病歷借閱和復(fù)印第十二條病歷借閱病歷借閱應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，并經(jīng)過相關(guān)管理人員的審批。病歷借閱時(shí)間一般不得超出30天，如有需要可申請(qǐng)延期借閱。借閱期滿后，借閱人應(yīng)及時(shí)歸還病歷，并在病歷借閱登記表上進(jìn)行相應(yīng)備注。第十三條病歷復(fù)印病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格掌控，不得隨便進(jìn)行復(fù)印。病歷復(fù)印應(yīng)填寫復(fù)印申請(qǐng)表，并經(jīng)過相關(guān)管理人員的審批。病歷復(fù)印要確保復(fù)印件的質(zhì)量和保密性，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行歸檔處理。第六章監(jiān)督和懲罰第十四條監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷管理的監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行檢查。監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人，并督促整改。第十五條違規(guī)懲罰對(duì)違反病歷管理規(guī)范的行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行懲罰，包含但不限于口頭警告、書面警告、停職和開除等。對(duì)于涉嫌違法犯罪的行為，醫(yī)院將樂觀搭配相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理。第七章附則第十六條違反的處理對(duì)于有意損毀、竄改、泄露病歷或違反其他病歷管理規(guī)范的行為