2021胃食管反流病管理(全文)

2021胃食管反流病管理（全文）胃食管反流?。℅ERD）是一種由多種因素導(dǎo)致的消化道動(dòng)力障礙性疾病，是胃內(nèi)容物反流入食管，引起的一系列食管癥狀和食管外并發(fā)癥，在各個(gè)年齡階段均有可能發(fā)生。2014年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)（EAES）發(fā)布了GERD指南[1]，將GERD定義為一種慢性疾病，需要和高血壓、糖尿病一樣進(jìn)行長期管理。2020年發(fā)表于JAMA雜志（IF45.54）的一篇綜述文章指出[2]，GERD可影響患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，持續(xù)/未治療的GERD可與食管炎、食管狹窄、Barrett食管和食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。GERD應(yīng)被視為一個(gè)嚴(yán)重的問題，而不應(yīng)與其他較輕的疾病相混淆，如胃炎、常見消化不良或反流癥狀等。

鑒于GERD日益引起臨床重視，同時(shí)在認(rèn)識(shí)、治療GERD中我們亦存在太多疑惑。因此，為全面而直觀的學(xué)習(xí)GERD的臨床知識(shí)，本文整理制作思維導(dǎo)圖，把握最新疾病診療知識(shí)點(diǎn)的結(jié)構(gòu)和分布情況，使臨床學(xué)習(xí)事半功倍。

BMJ綜述劃重點(diǎn)！反流性食管炎需要長期維持治療約10%的GERD患者將由非糜爛性反流病（NERD）進(jìn)展為反流性食管炎（RE），因此RE被認(rèn)為是一種更嚴(yán)重的反流病的表現(xiàn)，約占GERD的30%[5]。

2020年BMJ（IF30.223）針對(duì)GERD發(fā)表了一篇綜述，文章指出抑酸劑是治療GERD的主要藥物，包括H2受體拮抗劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和鉀離子競爭性酸阻斷劑（P-CAB，其代表藥物為富馬酸伏諾拉生片，簡稱伏諾拉生）。雖然曾經(jīng)H2RAs的出現(xiàn)，徹底改變了消化性潰瘍的治療，但實(shí)際上它們對(duì)于RE的療效十分有限。與H2RAs相比，PPIs和P-CAB的抑酸作用更強(qiáng)，為我國共識(shí)推薦治療RE的首選藥物。

24h胃內(nèi)pH>4持續(xù)時(shí)間的比例（HTR）是RE黏膜愈合率良好的預(yù)測因素。KatzPO等[6]發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，艾司奧美拉唑（開始用藥第5天）24h胃內(nèi)pH>4HTR僅為50%～70%。另外，用24h胃內(nèi)pH>4HTR作為抑酸療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)，比較6種PPI和1種P-CAB（伏諾拉生）的相對(duì)效力（圖1）。PPIs的數(shù)值均為給藥5天穩(wěn)定狀態(tài)下測得，伏諾拉生的數(shù)值為給藥第1天時(shí)測得。PPIs第5天穩(wěn)定狀態(tài)下的24h胃內(nèi)pH>4HTR在35%～68%之間變化(個(gè)體間存在顯著差異)，伏諾拉生第一天使用，胃內(nèi)pH>4HTR即達(dá)到93%（圖1）。

圖1：6種PPIs和一種P-CAB（伏諾拉生）的相對(duì)效力，用24h胃內(nèi)pH>4HTR作為抑酸療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)

同時(shí)，文章還認(rèn)為，無論胃食管反流的表現(xiàn)如何，該病自發(fā)、持續(xù)緩解的可能性很低，通常需要維持治療。研究顯示，約80%的患者在停藥后的6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[7]，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與食管炎最初的嚴(yán)重程度直接相關(guān)。2008年，美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（AGA）針對(duì)GERD管理的立場聲明[8]指出，停藥后有GERD癥狀的患者，通常應(yīng)接受按需或間歇性的PPI治療，而對(duì)于RE或Barrett食管患者，即使沒有癥狀，也應(yīng)該每日一次PPI維持治療，以防止RE復(fù)發(fā)及降低食管癌的發(fā)生率。另外，接受每日一次維持治療的RE患者復(fù)發(fā)率低于按需治療。

然而，盡管PPIs是治療RE的常用藥物，但研究顯示[9]，每日10mg奧美拉唑維持治療僅可使約60%的患者延長緩解期，且患者復(fù)發(fā)一次后很可能會(huì)再次復(fù)發(fā)。另一項(xiàng)研究[10]納入標(biāo)準(zhǔn)PPI方案至少治療8周的難治性RE患者，初始治療后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查有黏膜愈合的患者進(jìn)入維持治療。在維持期間，患者隨機(jī)接受雷貝拉唑10mgQD或BID治療，主要終點(diǎn)為第52周內(nèi)鏡檢查的無復(fù)發(fā)率。結(jié)果顯示，維持治療1年時(shí)，雷貝拉唑BID方案的內(nèi)鏡下無復(fù)發(fā)率顯著高于QD方案；但是，BID方案組仍有26.1%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

挑戰(zhàn)和機(jī)遇，當(dāng)前RE維持治療需要更多治療選擇已治愈的RE患者復(fù)發(fā)與胃內(nèi)酸抑制程度（pH>4維持時(shí)間）相關(guān)，胃內(nèi)pH>4維持時(shí)間百分比越高，復(fù)發(fā)率越低[11]。然而，由于PPI自身藥理學(xué)的局限性，大多數(shù)PPIBID治療仍難以達(dá)到24h胃內(nèi)pH4HTR≥75%，患者難以達(dá)到黏膜緩解[12]。另外，PPI治療患者依從性亦是影響抑酸效果的重要原因。PPI需餐前服用，但研究發(fā)現(xiàn)[13]，只有48.3%的患者能夠做到餐前服用，患者依從性差，其中忘記服藥和癥狀改善后自行停藥是重要原因。

綜上，RE是一個(gè)反復(fù)復(fù)發(fā)的疾病，需要長期維持治療，以改善患者生活質(zhì)量，有效緩解癥狀，降低患者黏膜復(fù)發(fā)率。PPI是目前臨床上用于RE維持治療的主要藥物，但其存在