1心血管內(nèi)科護理常規(guī)

目錄第一部分心內(nèi)科一般護理常規(guī)…………………2第二部分常見癥狀護理常規(guī)……31．心源性呼吸困難護理常規(guī)……32．心源性水腫護理常規(guī)…………43．胸痛護理常規(guī)…………………54.心悸護理常規(guī)…………………65.心源性暈厥護理常規(guī)…………7第三部分心內(nèi)科常見疾病護理常規(guī)……………81.心力衰竭護理常規(guī)……………82.心律失常護理常規(guī)……………103.心臟驟停與心臟性猝死護理常規(guī)……………114.心瓣膜病護理常規(guī)……………125.心絞痛護理常規(guī)………………136.心肌梗死護理常規(guī)……………147.高血壓護理常規(guī)………………168.病毒性心肌炎護理常規(guī)………189.心肌病護理常規(guī)………………1910.感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)……2011.心包疾病護理常規(guī)……………2112.心內(nèi)科介入護理常規(guī)…………2213.心臟起博治療護理常規(guī)………2414.射頻消融術(shù)護理常規(guī)…………2615.冠狀動脈造影及支架植入術(shù)護理常規(guī)………27第四部分新技術(shù)、新項目護理常規(guī)……………291.風濕性二尖瓣狹窄臨床護理路徑……………292.腎血管性高血壓臨床護理路徑………………323.陣發(fā)性室上性心動過速臨床護理路徑………372008年3月制定2019年1月第1次修訂第一部分心內(nèi)科一般護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】癥狀觀察：了解患者的主訴，及時通知醫(yī)師并采取相應措施。體征觀察：定時測T、P、R、BP，對危重患者應使用心電監(jiān)護?！咀o理要點】生活護理：臥床患者協(xié)助生活起居及個人衛(wèi)生。休息及臥位：早期患者應絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸鼓勵床上活動至下床活動。飲食護理：給予高維生素、易消化飲食，少量多餐，避免刺激。高血壓、冠心病、心功能不全患者應限制鈉鹽等。氧療護理：非嚴重缺氧患者采用低流量鼻導管吸氧2L/min，氧濃度30%～40%，嚴重缺氧者6L/min，急性肺水腫者采用20%～30%乙醇濕化吸氧。。排泄護理：鼓勵長期臥床患者多食蔬菜、水果及富含纖維素食物。對便秘患者可用腹部環(huán)形按摩，連續(xù)3日未解便者可給予緩瀉劑或低壓溫水灌腸。用藥護理：用藥前后密切注意其療效和副作用。心理護理：做好充分的解釋工作，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。【指導要點】護理人員熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品。保持各搶救用物始終處于備用狀態(tài)?；颊咭坏┌l(fā)生暈厥，應立即就地搶救并通知醫(yī)師。應及時給予吸氧，建立靜脈通道。按醫(yī)囑準、穩(wěn)、快地使用各類藥物。若患者出現(xiàn)心臟驟停，立即進行心、肺、腦復蘇。第二部分常見癥狀護理常規(guī)2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（一）心源性呼吸困難護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估危險因素，了解發(fā)生呼吸困難時特點，持續(xù)時間，嚴重程度，緩解方法，伴隨癥狀，痰液的性狀和量等，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，脈搏，血壓、意識狀況，體位，皮膚色澤，結(jié)合實驗室及其他檢查進行評估及采取措施?！咀o理要點】休息與體位：病人有明顯呼吸困難時應臥床休息。氧療：鼻導管吸氧，氧流量2~4L/min?？刂戚斠核俣群涂偭?24小時內(nèi)輸液總量控制在1500ml內(nèi)為宜；輸液速度20~30滴/分鐘。病情監(jiān)測；密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，聽診肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測SaO2、血氣分析結(jié)果是否正常等。協(xié)助和指導病人生活自理：臥床期間加強生活護理。進行床上主動或被動肢體活動。在活動耐力可及范圍內(nèi)，鼓勵病人盡可能生活自理。心理護理【指導要點】出院前根據(jù)病人病情及居家生活條件以及家庭支持能力等進行活動指導，指導病人在職業(yè)、家庭、社會關(guān)系等方面進行必要的角色調(diào)整。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂(二)心源性水腫護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】觀察水腫的特點、部位、范圍，病人是否伴有尿量減少近期體重增加?！咀o理要點】體位：采用半臥位，下肢水腫者如無明顯呼吸困難，可抬高下肢，必要時加床欄防止墜床。飲食：低鹽清淡易消化飲食，少量多餐，限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量少于5g。限制含鈉量高的食品如腌或熏制品、香腸、罐頭食品等。注意烹飪技巧，可用糖、醋等調(diào)味品增進食欲?？刂埔后w入量，控制輸液速度和總量。用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應的觀察和預防。病情監(jiān)測：準確記錄24小時液體出入量，若病人尿量﹤30ml/h，應報告醫(yī)生。有腹水者應每天測量腹圍。保護皮膚：保持床褥清潔、柔軟、平整、干燥，嚴重水腫者可使用氣墊床。定時協(xié)助或指導病人更換體位。使用便盆時動作輕巧。囑病人穿柔軟、寬松衣服。【指導要點】告訴病人及家屬低鹽飲食的重要性并督促執(zhí)行。教育家屬給予積極的支持，幫助樹立信心，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。告知病人及家屬藥物的名稱，劑量、用法、作用及不良反應。指導病人每天測量體重，定期隨訪。當發(fā)現(xiàn)體重增加或癥狀惡化應及時就診。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（三）胸痛護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估危險因素，胸痛發(fā)作前有無誘因，了解胸痛發(fā)作時的部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，伴隨癥狀，體征等，必要時心電監(jiān)護?！咀o理要點】心理護理:消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，給予心理支持，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。休息指導:胸痛發(fā)作時應停止活動，臥床休息，保持環(huán)境安靜。用藥護理:遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應。吸氧：鼻導管吸氧2~4L/min。減少或避免誘因：保持大便通暢，切忌用力排便。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持心境平和，改變焦躁易怒的性格等?！局笇бc】教會心絞痛病人胸痛發(fā)作時應立即停止活動后舌下含服硝酸甘油。指導病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物用法、作用和不良反應。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用藥物療效較差時，應及時就醫(yī)。囑病人定期門診隨訪。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（四）心悸護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】心悸一般無危險，但少數(shù)由嚴重心律失常所致者可發(fā)生猝死，因此需要對其原因和潛在危險作出評估?！咀o理要點】1、休息與體位：保證充足的休息和睡眠。心律失常發(fā)作時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，以防左側(cè)臥位時感覺到心臟搏動而加重不適。2、給氧，一般2~4L/min3、制定活動計劃:對無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人鼓勵其正常工作和生活，保持心情舒暢，避免過度勞累；嚴重心律失常的病人（竇性停搏、二度Ⅱ型或三度AVB、室速等）應臥床休息，臥床期間加強生活護理。4、用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給藥，靜注時宜緩慢（腺苷除外），一般5~15min內(nèi)注完，靜滴時盡量應用輸液泵調(diào)節(jié)速度。胺碘酮靜脈用藥時應選擇大血管，藥物濃度不宜過高，防藥物外滲?！局笇бc】囑病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保證休息與睡眠；保持樂觀穩(wěn)定的情緒，戒煙酒。遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量、停藥或擅自改用其他藥。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（五）心源性暈厥護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估危險因素，向病人及知情者詢問病人暈厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，了解暈厥發(fā)作時的體位，持續(xù)時間，伴隨癥狀等，必要時心電監(jiān)護?！咀o理要點】休息與活動：應臥床休息，協(xié)助生活護理，囑病人避免單獨外出，防止意外。給氧，一般2~4L/min避免誘因：囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時立即平臥，以免跌傷。遵醫(yī)囑給予治療：如心率顯著緩慢的病人可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏器治療；對其他心律失常病人可遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。【指導要點】囑病人臥床休息，避免單獨外出，協(xié)助生活護理，遵醫(yī)囑用藥。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂第三部分心內(nèi)科常見疾病護理常規(guī)心力衰竭護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)1、慢性心力衰竭【評估與觀察要點】評估可能引起慢性心力衰竭的誘因，有無肺或體靜脈淤血表現(xiàn)，有無電解質(zhì)紊亂，評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)。休息根據(jù)心功能受損程度而定。【護理要點】飲食：低鹽、清淡易消化食物,宜少量多餐，避免刺激性食物。吸氧。皮膚及口腔：保護皮膚，重度水腫患者，應定時翻身，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。，應加強口腔護理。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應。心理護理【指導要點】應積極干預各種高危因素，包括控制血糖、血壓、血脂異常，積極治療原發(fā)病，注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染），過度勞累，情緒激動，鈉鹽攝入過多，輸液過快過多等。教育家屬給予病人積極的支持，保持情緒穩(wěn)定。飲食宜清淡，易消化，富營養(yǎng)，每餐不易過飽，多食蔬菜，水果，防止便秘。勸戒煙酒。指導病人根據(jù)心功能狀態(tài)進行體力活動鍛煉。告知病人及家屬藥物的名稱，劑量，用法，作用與不良反應。指導病人每天測量體重，定期隨訪。當發(fā)現(xiàn)體重增加或癥狀惡化應及時就診。2、急性肺水腫的處理體位：協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂。給氧：予高流量鼻導管吸氧，6～8L/MIN，濕化瓶中加20%～30%乙醇濕化。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用強心、利尿、擴血管、嗎啡等藥物，觀察藥物的不良反應及療效。病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、檢查血電解質(zhì)、血氣分析等。觀察病人意識、精神狀態(tài)，皮膚顏色，溫度及出汗情況，肺部啰音及哮鳴音的變化，必要時記錄尿量及24小時出入量。心理護理做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理。保健指導：向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療。在靜脈輸液前應主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（二）心律失常護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估心律失?？赡芤鸬呐R床癥狀，如：心悸、胸悶、頭暈等。定期測量心率和心律。房顫病人，兩名護士同時測量心率和脈率1分鐘。在病人心律失常突然發(fā)作時，及時描記心電圖并標明日期和時間。對持續(xù)心電監(jiān)護的病人，應注意觀察是否出現(xiàn)心律失常及心律失常的類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、治療效果等情況?！咀o理要點】休息與體位：保證病人充足的休息和睡眠。發(fā)作時采取高枕臥位或其他舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，以防左側(cè)臥位時感覺到心臟搏動而加重不適。給氧，一般2~4L/min。制定活動計劃:對無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常病人鼓勵其正常工作和生活，保持心情舒暢，避免過度勞累；嚴重心律失常的病人應臥床休息，臥床期間加強生活護理。用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給藥，靜注時宜緩慢（腺苷除外），一般5~15min內(nèi)注完，盡量應用輸液泵或微量泵調(diào)節(jié)速度。常用抗心律失常藥有利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米、腺苷等，注意觀察藥物的不良反應及效果。病情觀察：連接心電監(jiān)護儀。連續(xù)監(jiān)測血壓，心電圖，心率，心律變化，及早發(fā)現(xiàn)危險征兆。配合搶救：對于高危病人，應留置靜脈導管，備好抗心律失常藥及其他搶救藥物、除顫器、臨時起搏器等，一旦發(fā)生猝死立即配合搶救?！局笇бc】向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。囑病人生活規(guī)律，保證休息與睡眠；保持樂觀情緒，戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等，避免飽食；避免感染。低鉀血癥易誘發(fā)室性期前收縮或室速，應預防、監(jiān)測及糾正。說明按醫(yī)囑服抗心律失常藥的重要性，不可自行減量、停藥。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂心臟驟停與心臟性猝死護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分為4個時期。前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸。終末事件期：嚴重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或暈厥。心臟驟停：以意識喪失為特征。是臨床死亡的標志。生物學死亡：心臟驟體發(fā)生后，大部分病人將在4~6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡?！咀o理要點】1、心臟驟停的處理：識別心臟驟停；呼救；初級心肺復蘇；首先應保持正確的體位，病人仰臥在堅固的平面上，施救者在病人的一側(cè)進行。主要措施包括胸外按壓、開通氣道、人工呼吸、除顫，前三者簡稱為CAB三部曲。高級心肺復蘇：主要措施有氣管插管、給氧、除顫、電復律、起搏和藥物治療。在復蘇過程中必須持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度等，必要時進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，如動脈血氣分析、動脈壓等。2、復蘇后處理：腦復蘇是心肺復蘇最后成功的關(guān)鍵。主要措施包括：降溫；脫水；防止抽搐；高壓氧治療；促進早期腦血流灌注。做好心理護理，減輕病人恐懼，更好的配合治療?！局笇бc】心臟停搏搶救成功的關(guān)鍵是快速識別和啟動急救系統(tǒng)，盡早進行心肺復蘇和復律治療。復蘇后處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注，心臟停搏復蘇成功的病人，及時評估左心室的功能。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂心瓣膜病護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，觀察有無腦、腎、肺、脾栓塞等并發(fā)癥。評估有無風濕活動的征象，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。評估有無心力衰竭、心律失常的發(fā)生。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)。【護理要點】休息與活動：體溫過高者臥床休息，限制活動量，出汗多的病人應勤換汗?jié)褚卵?、被褥，防止受涼。待病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動。左房有附壁血栓者應絕對臥床休息，病情允許鼓勵及協(xié)助病人翻身、活動下肢，按摩及溫水泡腳或下床活動。飲食：高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食病情觀察：測量體溫，體溫超過38.5℃時予以物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；觀察有無風濕活動（皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛等）；監(jiān)測生命體征，心電圖變化，一旦出現(xiàn)心衰、栓塞等并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生。用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素及抗風濕藥物；抗心律失常及抗血小板聚集藥。5、心理護理【指導要點】告訴病人及家屬本病的病因和病程進展特點。指導病人盡可能改善居住環(huán)境中潮濕、陰暗等不良條件，保持室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽光充足。適當鍛煉，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，預防風濕活動。注意防寒保暖，避免與上呼吸道感染病人接觸，預防感染。避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動而加重病情。告訴病人遵醫(yī)囑堅持用藥的重要性，指導用藥方法。定期門診復查。適應證者告知病人盡早擇期手術(shù)，以免失去最佳手術(shù)時機。一旦發(fā)生感染應盡快就診，以避免病情加重。在拔牙/內(nèi)鏡檢查、導尿術(shù)、分娩、人工流產(chǎn)等手術(shù)操作前應告訴醫(yī)生自己有風心病史，便于預防性使用抗生素。鼓勵病人樹立信心。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（五）心絞痛護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等。觀察病人胸痛發(fā)作時心率,血壓、面色、出汗情況等?！咀o理要點】心理護理:必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。休息指導:心絞痛發(fā)作時應立即就地休息,不穩(wěn)定型心絞痛者臥床休息，并密切觀察，緩解期病人注意適當休息。用藥護理:遵醫(yī)囑使用硝酸酯制劑或他汀類藥物，注意藥物的不良反應及療效。減少或避免誘因：保持大便通暢，切忌用力排便。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持心境平和，改變焦躁易怒、爭強好勝的性格等。必要時,給予持續(xù)低流量吸氧,并做心電圖,給予心電監(jiān)測，嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)并處理心肌梗死?！局笇бc】合理膳食：給予高維生素,低熱量,低脂肪,低膽固醇,低鹽，多食水果,蔬菜和粗纖維食物如芹菜、糙米等，少量多餐.避免過飽及刺激性食物,禁煙酒。適量運動：運動方式應以有氧運動為主。自我調(diào)整心態(tài)，減輕心理壓力。指導病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物的不良反應。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。教會患者發(fā)作期的應對技巧:一旦發(fā)生立即停止活動,含服硝酸甘油.若連續(xù)3次仍不能緩解，或心絞痛發(fā)作比以往頻繁、程度加重、疼痛時間延長,應及時就診,警惕心肌梗死發(fā)生。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（六）急性心肌梗死護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估發(fā)病前先兆，如乏力、胸悶不適、心悸、氣急、煩躁、心絞痛等。評估胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等。評估有無心律失常、低血壓、休克、心力衰竭等的發(fā)生。評估有無并發(fā)癥如乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征（表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎）等。實驗室檢查：血白細胞增高、血沉增快、心肌酶升高、肌鈣蛋白陽性，定量升高。故應遵醫(yī)囑定期測心肌酶譜，肌鈣蛋白，以判斷病情變化。【護理要點】疼痛護理：休息：急性期12小時內(nèi)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。吸氧：給予持續(xù)吸氧，2～5L/分。飲食：起病后4~12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，減輕胃擴張。隨后過度到低熱量，低脂、低膽固醇清淡飲食，少量多餐，心功能不全或后高血壓者應限制鈉鹽的攝入。心理護理遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，如硝酸酯類藥物，監(jiān)測血壓，維持收縮壓在100mmHg以上；嚴重者給予嗎啡或派替啶止痛，注意有無呼吸抑制。溶栓護理：協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前的檢查如血常規(guī)、出凝血時間和血型；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物，注意觀察有無過敏反應、低血壓、出血等不良反應，一旦出血，應緊急處理。急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率、心律的變化，監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀、起搏器等，隨時準備搶救。嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等心衰表現(xiàn)。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心衰，則按心衰進行護理。保持大便通暢：增加富含纖維素的飲食如水果、蔬菜的攝入；適當腹部按摩，病人無腹瀉情況下常規(guī)應用緩瀉劑。評估病人進行康復訓練的適應征，如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴重心律失常、心衰和心源性休克，可進行康復訓練；解釋合理運動的重要性，制定個體化運動方案，活動時監(jiān)測心率。【指導要點】指導病人積極做到冠心病的二級預防ABCDE原則，（A：抗血小板聚集，抗心絞痛治療，如硝酸酯類制劑；B：B受體阻滯劑，控制血壓；C：控制血脂水平，戒煙；D:控制飲食，治療糖尿?。籈：鼓勵有計劃的、適當?shù)倪\動鍛煉，病人及其家屬教育，普及有關(guān)冠心病的知識。）合理調(diào)整飲食，戒煙、限酒。指導患者保持樂觀，正確對待自己的病情。指導患者和家屬簡單的急救措施?？祻湾憻捴笇В褐笇Р∪顺鲈汉蟮倪\動康復鍛煉。用藥指導與病情監(jiān)測：指導病人按醫(yī)囑服藥，強調(diào)藥物治療的重要性，告知藥物用法、作用和不良反應，并告知病人定時測脈搏、血壓。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長，服用硝酸酯制劑療效較差時，提示急性心血管事件，應及時就醫(yī)。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂(七)高血壓病護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】定期測量血壓并做好記錄。常見癥狀有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴等，可因過勞、激動或緊張、失眠等加劇，休息后可緩解。如發(fā)現(xiàn)患者血壓急驟升高，同時出現(xiàn)頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊等癥狀時，應考慮發(fā)生心衰、腎衰、高血壓危象的可能，立即通知醫(yī)生?！咀o理要點】頭痛：提供安靜、舒適的環(huán)境；護士操作相對集中，動作輕巧；囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位時宜慢；避免勞累、情緒激動等不良因素；遵醫(yī)囑應用降壓藥，監(jiān)測血壓變化以判斷療效，并密切觀察藥物不良反應。避免受傷：定時測量血壓并作記錄，病人有頭暈、視力模糊等癥狀時，應囑病人臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，若頭暈嚴重應床上大小便；防止跌倒，加用床欄。直立性低血壓的預防及處理：指導病人避免長時間站立，改變姿勢宜緩慢；服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動，避免過熱的水洗澡；不宜大量飲酒；直立性低血壓發(fā)生時抬高下肢平臥，以促進下肢血流回流。高血壓急癥護理：避免誘因如情緒激動、過勞和寒冷刺激，指導其按醫(yī)囑服用降壓藥，不可擅自減量，停服；定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)生高血壓危象，立即通知醫(yī)生；讓患者臥床休息，抬高床頭，避免不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理，保持呼吸道通暢，吸氧，安定病人情緒；連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早應用降壓藥，用藥過程監(jiān)測血壓變化；特別是應用硝普鈉和硝酸甘油時應嚴格遵醫(yī)囑控制滴數(shù)，觀察藥物不良反應?！局笇бc】飲食：限制鈉鹽攝入，每天鈉鹽攝入量低于6g增加鉀鹽攝入?？刂颇芰繑z入，以控制體重。合理膳食，減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物攝入。運動：適當參加運動，根據(jù)病情選擇騎自行車、健身操、快步行走等有氧運動，運動量應掌握在使心率達到最大心率的70%～85%（最大心率=220-年齡,脈率=170-年齡）。當運動中出現(xiàn)心慌、氣短、極度乏力、頭暈等癥狀時應立即停止，休息。知識指導：戒煙、不過量飲酒。指導病人調(diào)節(jié)心態(tài)，避免情緒激動。對病人進行疾病知識指導，使其了解治療方案，提高其配合度。服藥：告訴病人服用降壓藥的目的。不能擅自停藥，而應長期堅持服藥。監(jiān)測：教會正確的家庭血壓監(jiān)測方法。指導病人定期隨訪，及時調(diào)整治療方案。病人的隨訪時間依據(jù)心血管風險分層，低?；蛑形Ｕ?，每1~3個月隨診1次。高危者，至少每1個月隨診1次。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（八）病毒性心肌炎護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】癥狀：病毒感染癥狀：發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心等消化道樣癥狀；心臟受累癥狀：心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)阿-斯綜合征、心源性休克、猝死等。體征：與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第三心音或雜音?；蛴蟹尾苛_音、頸靜脈怒張、肝大等心衰體征。急性期監(jiān)測體溫、心率、心律、血壓的變化，做好詳細記錄，發(fā)現(xiàn)心率突然變慢，血壓偏低，頻發(fā)室早、房早、短暫室速、房室傳導阻滯，應及時報告醫(yī)生。評估病人有脈速、易疲勞、呼吸困難、煩躁及肺水腫的表現(xiàn)?！咀o理要點】休息與活動：急性期臥床休息，無并發(fā)癥者臥床休息1個月，重癥者應臥床休息3個月以上，直至病人恢復后方可逐漸增加活動量。保持環(huán)境安靜，限制探視，保證充足的休息與睡眠。病情穩(wěn)定后適當活動，活動中監(jiān)測生命體征，活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應立即停止活動。心理護理：向病人及家屬講解發(fā)病原因、過程、預后，以便減輕焦慮程度，。告訴病人體力恢復需要一段時間，當活動耐力有所增加時，應及時給予鼓勵。并發(fā)癥護理：急性期嚴密心電監(jiān)測直至病情平穩(wěn)。注意心律、心率、心電圖的變化，密切觀察生命體征、尿量、肺部濕羅音，、奔馬律等表現(xiàn)。同時準備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴重心律失常或急性心衰，立即配合急救處理?！局笇бc】給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，尤其是補充富含維生素C的食物如新鮮蔬菜、水果，以促進心肌代謝與修復。戒煙酒及刺激性食物。嚴重心肌炎伴水腫者應限制鈉鹽攝入。病人出院后需臥床休息3~6個月，無并發(fā)癥者可考慮恢復學習或輕體力工作。適當鍛煉身體，增強抵抗力，6個月至1年內(nèi)避免劇烈運動或重體力勞動、妊娠等。注意防寒保暖，預防病毒性感冒。教會病人和家屬測脈率、節(jié)律，發(fā)現(xiàn)異常或有胸悶、心悸等不適及時就診。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（九）心肌病護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估患者是否有氣急、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭癥狀。評估患者心腔擴大程度、有無心律失常等發(fā)生。評估患者對活動的耐受程度和對疾病的認知程度，評估有無焦慮情緒等?！咀o理要點】疼痛：評估疼痛情況：如疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、心律及心電圖的變化。疼痛發(fā)作時護理：立即停止活動，臥床休息；安慰病人，解除緊張情緒；遵醫(yī)囑使用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，注意有無心動過緩等不良反應；不宜用硝酸酯類藥物；給氧，流量3~4L/min。避免誘因：囑病人避免激烈運動、突然屏氣或站立、持重、情緒激動、飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，避免誘發(fā)心絞痛。疼痛加重或伴有冷汗、惡心、嘔吐時告訴醫(yī)護人員。并發(fā)癥：心力衰竭：心肌病人突發(fā)心衰時，按“心衰”的護理。擴心病對洋地黃耐受差，使用時尤其警惕中毒。嚴格控制輸液量與速度，以免發(fā)生急性肺水腫。【指導要點】疾病知識指導：癥狀輕者可參加重輕體力工作，但要避免勞累。保持室內(nèi)空氣流暢，防寒保暖，預防感冒和上呼吸道感染。有肥厚性心肌病者應避免情緒激動、持重或用力屏氣激烈運動等，減少暈厥和猝死的危險。有暈厥病史或猝死家族史者應避免獨自外出活動，以免發(fā)作時無人在場而發(fā)生意外。飲食護理：給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進心肌代謝，增強機體抵抗力。心力衰竭時低鹽飲食，限制含鈉量高的食物。用藥與隨訪：堅持服藥，以提高存活年限。說藥物的名稱、劑量、用法，教會病人及家屬觀察藥物療效及不良反應。囑病人定期門診隨訪。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂（十）感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】評估有無發(fā)熱、病理性雜音；周圍體征包括瘀點，指（趾）甲下線狀出血，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑，Janeway損害；動脈栓塞可發(fā)生在機體的任何部位而出現(xiàn)相應的癥狀及體征。以腦、脾栓塞為常見?！咀o理要點】1、發(fā)熱：動態(tài)監(jiān)測體溫變化。正確采集血標本。給予清淡、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)或軟質(zhì)飲食，鼓勵多飲水，做好口腔護理，有心衰指征者按心衰病人飲食護理。高熱病人臥床休息，物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫，出汗多時及時更換衣褲。遵醫(yī)囑應用抗生素，觀察藥物療效。2、栓塞護理：心臟超聲可見巨大贅生物的病人，應絕對臥床休息。觀察有無栓塞征象，重點觀察有無瞳孔、神志、肢體活動及皮膚溫度等。當病人突然出現(xiàn)胸痛、氣急、發(fā)紺和咯血癥狀，要考慮肺栓塞可能；出現(xiàn)腰痛、血尿等考慮腎栓塞的可能；出現(xiàn)神志和精神改變、失語、吞咽困難、感覺障礙、瞳孔大小不對稱，甚至抽搐或昏迷征象時，警惕腦血管栓塞的可能?！局笇бc】向病人及家屬講解本病的病因、發(fā)病機制致病菌侵入途徑。囑其注意防寒保暖，避免感冒，加強營養(yǎng)，增強抵抗力，合理安排休息。勿擠壓痤瘡、癰等感染病灶。保持良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期牙科檢查是預防感染性心內(nèi)膜炎的最有效措施。指導病人堅持完成足夠劑量和療程的抗生素治療。教會病人自我監(jiān)測體溫變化，有無栓塞表現(xiàn)，定期門診隨訪。在施行其他外科手術(shù)治療前，應說明自己有心內(nèi)膜炎病史，以預防性使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。2008年3月制定2010年8月第1次修訂2019年1月第2次修訂(十一)心包疾病護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會【評估與觀察要點】急性心包炎：心前區(qū)疼痛，心包摩擦音；呼吸困難，心尖搏動減弱或消失，心音低鈍而遙遠，心包積液征；心臟壓塞；體循環(huán)淤血表現(xiàn)?？s窄性心包炎：疲乏及勞力性呼吸困難，體循環(huán)淤血癥狀；心率增快，心音減低，可出現(xiàn)奇脈和心包叩擊音?！咀o理要點】呼吸困難：監(jiān)測病人呼吸困難的程度，觀察呼吸狀況，監(jiān)測血氣分析結(jié)果；病人呼吸困難時，協(xié)助病人取半坐位，保持環(huán)境安靜，限制探視，衣著寬松，避免受涼?？刂戚斠核俣?。胸悶者給予氧氣吸入。疼痛明顯者給予止痛劑。心包穿刺術(shù)的配合與護理：術(shù)前護理：備齊物品，說明手術(shù)的必要性。詢問病人是否有咳嗽，操作前開放靜脈通路，備齊搶救藥，心電監(jiān)護，術(shù)前常規(guī)行心臟超聲檢查。術(shù)后護理:穿刺部位覆蓋無菌紗布，用膠布固定，2小時內(nèi)繼續(xù)心電監(jiān)護，密切觀測生命體征，囑病人休息，心包引流者需做好引流管的護理，待間斷每天心包抽液量﹤25ml拔除導管。胸痛：評估疼痛情況：部位、性質(zhì)及變化情況，是否聞及心包摩擦音。休息與臥位：指導病人臥床休息，勿用力咳嗽，深呼吸或突然改變體位。用藥護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑，觀察不良反應。若疼痛加重，應用嗎啡類藥物。【指導要點】知識指導：囑病人注意休息，防寒保暖，防止呼吸道感染。加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，限制鈉鹽攝入。用藥指導與病情監(jiān)測：告知堅持足夠療程的藥物治療（如抗結(jié)核治療）的重要性，不可擅自停藥。注意藥物不良反應，定期檢查肝腎功能，定期隨訪。2012年8月制定2019年1月第1次修訂（十二）心內(nèi)科介入護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會術(shù)前護理：術(shù)前指導:咳嗽訓練，穿手術(shù)衣，脫手鏈、項鏈、胸罩，講解手術(shù)大致過程。術(shù)前晚飯后開始口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；對于服用華法林的病人，術(shù)前應停用3天，并使用INR＜1.8。擬行橈動脈穿刺者：①術(shù)前行Allen試驗。②非術(shù)側(cè)上肢留置靜脈套管針。心里護理術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)晨稱體重，入DSA前囑患者排尿。術(shù)后護理：必要時心電血壓監(jiān)測24小時。嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。經(jīng)橈動脈穿刺者術(shù)后對穿刺點局部壓迫4~6小時后，可去除第一道彈力繃帶。經(jīng)股動脈穿刺行冠脈造影術(shù)后，穿刺點制動并加壓包扎；并需用1kg沙袋壓迫穿刺點6~8小時，右下肢制動24小時后可正?；顒印Ｐg(shù)后鼓勵病人多飲水，加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；臥床期間加強生活護理?？鼓委煹淖o理：術(shù)后4-6小時常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向。遵醫(yī)囑應用抗生素（24小時內(nèi)）。術(shù)后負性效應的觀察與護理穿刺血管損傷的并發(fā)癥：①術(shù)區(qū)出血或血腫：經(jīng)股動脈穿刺者，采取壓迫止血法后，囑病人術(shù)側(cè)下肢保持伸直位，咳嗽或用力排便時壓緊穿刺點，觀察術(shù)區(qū)有無出血、滲血或血腫；必要時延長肢體制動時間。經(jīng)橈動脈穿刺者觀察敷料有無出血，松緊度是否得當，檢測橈動脈搏動情況；對于局部血腫及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸鎂濕熱敷或理療。②穿刺動脈血栓形成或栓塞：多見于股動脈穿刺者。術(shù)后注意觀察雙下肢足背動脈搏動情況，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。③骨筋膜室綜合癥：見于橈動脈穿刺者，為嚴重的并發(fā)癥。當前臂血腫快速進展引起骨筋膜室壓力增高至一定程度時，可導致橈、尺動脈收壓，進而引發(fā)手部缺血壞死。應盡快行外科手術(shù)治療。造影劑反映：極少數(shù)病人諸如造影劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)施用地塞米松后可緩解。腎損害及嚴重過敏者反應罕見。術(shù)后可進靜脈或口服補液，在術(shù)后4~6小時內(nèi)（拔管前）使尿量達到1000~2000ml，可起到清除造影劑保護腎功能和補充容量的雙重作用。心肌梗死：術(shù)后要注意觀察病人有無胸悶、胸痛等癥狀，動態(tài)監(jiān)測心電變化，必要時復查心肌損傷標志物，以及時發(fā)現(xiàn)。出院指導：有效控制冠心病的各種危險因素，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓、降糖、調(diào)脂及抗凝藥等，以鞏固PCI的療效，預防再狹窄的發(fā)生。局部血栓形成和栓塞是再狹窄的重要原因。因此強調(diào)病人應終生服用阿司匹林，植入支架者還需聯(lián)合應用氯吡格雷等。植入支架數(shù)目越多越應堅持抗凝治療。定期門診隨訪，定期檢測出凝血時間等。2012年8月制定2019年1月第1次修訂（十三）心臟起博治療護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會術(shù)前護理：術(shù)前指導:床上大小便訓練，穿手術(shù)衣，脫項鏈、胸罩。心理護理：向病人及家屬介紹手術(shù)的過程、方法和注意事項。必要時手術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑，保證充足睡眠。皮膚準備:通常經(jīng)股靜脈臨時起搏，備皮范圍是會陰部和雙側(cè)腹股溝；植入式起搏備皮范圍是左上胸部，包括頸部和腋下，備皮后注意局部皮膚清潔。建立靜脈通道，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑使用抗生素。術(shù)前應用抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復在正常范圍內(nèi)。入DSA前囑患者排尿。術(shù)后護理：休息與活動:術(shù)后將病人平移至床上，植入式起搏者需保持平臥位或略向左側(cè)臥位12小時，避免右側(cè)臥位。如病人平臥極不適，可抬高床頭30℃~60℃。術(shù)側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位。安置臨時起搏器病人需絕對臥床，術(shù)側(cè)肢體伸直制動。臥床期間做好生活護理。術(shù)后第一次活動應緩慢，防止跌倒。監(jiān)測：必要時進行心電監(jiān)護，監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無電極導線移位或起搏器起搏、感知障礙。觀察有無腹壁肌肉抽動、心臟穿孔等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。出院前常規(guī)行胸部X線檢查和起搏器功能測試。傷口護理與觀察：植入式起搏器傷口局部以沙袋加壓6小時，且每隔2小時解除壓迫5分鐘。保存切口處皮膚清潔干燥，嚴格無菌換藥。觀察起搏器囊袋有無腫脹，觀察傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛、皮膚變暗發(fā)紫、波動感等，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。如切口愈合良好，一般術(shù)后7天拆線。臨時起搏器每天換藥，防止感染。監(jiān)測體溫變化，常規(guī)應用抗生素3天預防感染。禁用活血化淤藥物，防止皮下淤血。起搏器使用指導：知識指導：告知病人起搏器設(shè)置頻率及平均使用年限。指導其妥善保管好起搏器卡，外出隨身攜帶，便于出現(xiàn)意外時為診治提供信息。注意事項：告知病人應避免強磁場和高壓電的場所，但家用生活用電一般不影響起搏器工作。囑病人一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適，應立即離開現(xiàn)場或不再使用該種電器。平時將移動電話放置在距離起搏器至少15cm的口袋內(nèi)，撥打或使用電話時采用對側(cè)。病情監(jiān)測指導：教會病人每天自測脈搏2次出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)癥狀應及時就醫(yī)。不要撫弄起搏器植入部位。自行檢查該部位有無紅腫熱痛等炎癥或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適應及時就醫(yī)。運動指導：避免劇烈運動，裝起搏器的一側(cè)上肢應避免用力過度或幅度過大的動作(打網(wǎng)球、舉重物等)以免影響起搏器功能或電極脫落。起搏器監(jiān)測指導：一般要求植入后1、3、6個月各隨訪一次，以后每個月至半年隨訪一次，接近起搏器使用年限時，應縮短隨訪間隔時間，改為每月至少1次，在電池耗盡前及時更換起搏器。2012年8月制定2019年1月第1次修訂(十四)射頻消融術(shù)護理常規(guī)制定（修訂）者病區(qū)質(zhì)控組審批者護理質(zhì)量管理持續(xù)改進委員會術(shù)前護理：術(shù)前指導:床上大小便訓練，穿手術(shù)衣，脫項鏈、胸罩。心理護理：向病人及家屬介紹手術(shù)的過程、方法和注意事項。必要時手術(shù)前應用鎮(zhèn)靜劑，保證充足睡眠。皮膚準備：備皮范圍是會陰部和雙側(cè)腹股溝，頸部和腋下。建立靜脈通道，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑使用抗生素。入DSA前囑患者排尿。術(shù)后護理：觀察穿刺點有無出血等。觀察術(shù)后并發(fā)癥，如房室傳導阻滯、竇性停搏、血栓與栓塞、氣胸、心臟壓塞等。遵醫(yī)囑應用抗生素（24小時內(nèi)）。術(shù)后2小時后服用拜阿司匹林。3、出院后護理：回家后五天內(nèi)不能游泳，洗澡，盡量采用淋浴，避免盆浴，保持穿刺點干凈和干燥。術(shù)后48小時即可正?；顒?，但避免舉起超過十磅的東西。堅持服用拜阿司匹林一個月。2012年8月制定2019年1月第1次修訂(十五)冠狀動脈造影及支架植入術(shù)護理常規(guī)【護理評估】評估患者年齡、體重、家族史、遺傳史等。評估患者有無藥物過敏史。評估患者心理狀態(tài)。評估患者四肢動脈搏動情況及局部皮膚完整性。【術(shù)前護理】向病人介紹手術(shù)方法、注意事項及配合要點，訓練床上排便。手術(shù)部位備皮、沐浴，更換清潔衣褲。建立靜脈通路（左上肢）。術(shù)日行碘過敏試驗。術(shù)日暫停低分子肝素皮下注射。術(shù)前30分鐘肌注地西泮10㎎。ALLEN試驗：同時壓迫橈動脈和尺動脈，囑患者反復握拳與松開5-7次至手掌發(fā)白，放松對尺動脈的壓迫，手掌顏色10秒內(nèi)由白變紅或恢復正常為陽性。行水化治療者，術(shù)前6小時靜脈滴注生理鹽水1000ml（1ml/㎏.h）術(shù)前晚保證充分睡眠，必要時地西泮口服。心理護理安慰病人，消除恐懼焦慮心情?！拘g(shù)后護理】橈動脈穿刺：觀察橈動脈穿刺處有無滲血、血腫觀察指端皮膚顏色、溫度及橈動脈遠端搏動情況腕關(guān)節(jié)制動12小時橈動脈壓迫器每2小時放氣一次，每次2ml，若有出血現(xiàn)象，立即注入氣體2ml，12小時后取下橈動脈壓迫器。術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負重、輸液、測血壓。股動脈穿刺：觀察股動脈穿刺處有無滲血、血腫觀察足部皮膚顏色、溫度、腳趾活動及足背動脈搏動情況股動脈穿刺處予沙袋（1㎏）壓迫6小時，右下肢伸直制動24小時促進造影劑的排泄：術(shù)后第一小時飲水500ml，第2、3小時分別飲水400-500ml，觀察尿量。動脈鞘管的護理：術(shù)后予肝素封管液（生理鹽水500ml+1/4支肝素鈉）20ml/h沖鞘，4小時拔除鞘管。拔管前備搶救藥品，如多巴胺、阿托品，保持靜脈通暢拔管前測血壓，檢查動脈搏動情況予心電監(jiān)護，拔管過程中監(jiān)測血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等），術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動脈搏動情況股動脈拔管后囑病人勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點出血。拔管后局部予沙袋壓迫6小時，右下肢伸直制動24小時觀察生命體征，監(jiān)測血壓q1h*6次，觀察患者有無胸痛等情況使用抗凝藥物者，觀察神志及出血傾向，保持皮膚黏膜完整，避免肌內(nèi)注射，皮下注射低分子肝素時采用正確的注射部位和方法?！窘】到逃亢侠盹嬍?、防止便秘建立良好生活方式，注意勞逸結(jié)合避免誘因，遵醫(yī)囑服藥定期隨訪，并按醫(yī)師要求復查造影第四部分新技術(shù)、新項目護理常規(guī)2015.9制定(一)風濕性二尖瓣狹窄臨床護理路徑住院第1天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心血管內(nèi)科護理常規(guī)?！酡窦壸o理□II級護理□臥床體息，留陪1人□心電監(jiān)測□普食□遵醫(yī)囑應用藥物，控制血管活性藥物走速，用利尿劑的觀察并記錄尿量?！鯂诨颊呶缫购蠼嬍?，翌日晨抽空腹血。正確采集血、尿、糞等標本?！醺鶕?jù)醫(yī)囑要求，做好輔助檢查前準備，如空腹或憋尿等。護理與健康指導□入院評估指導，按整體護理程序進行入院評估，填寫入院評估單?！踉u估有無風濕活動的征象，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛?！醣O(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg、SPO2?！踉u估有無心力衰竭、心律失常的發(fā)生?！跞朐航榻B：發(fā)入院宣教單?！跣l(wèi)生處置，洗澡、更換病號服、修剪指（趾）甲、剃胡須?！跣菹⑴c活動：體溫過高者臥床休息，限制活動量，出汗多的病人應勤換汗?jié)褚卵?、被褥，防止受涼。待病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動。病情允許的情況下，鼓勵及協(xié)助患者翻身、活動下肢，按摩及溫水泡腳或下床活動。□飲食：高熱量、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食?！醪∏橛^察：監(jiān)測體溫，發(fā)熱時遵醫(yī)囑予藥物降溫及物理降溫；觀察有無風濕活動；監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)心衰、栓塞等并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生?！鯌脧娦乃幬锘蚩剐穆墒СＫ幬飼r，注意血壓、心率、心律變化和洋地黃制劑的副作用。嚴格遵守給藥時間，并督促病人按時服藥。□應用利尿劑時，注意觀察利尿效果及電解質(zhì)，準確記錄出入量?！蹯o脈給藥時，應注意給藥速度、濃度、持續(xù)時間及藥物的配伍禁忌。應用血管擴張劑，嚴格控制輸液滴速，更應嚴格掌握用藥方法，遵守用藥注意事項?！跹惨暡》炕颊叩乃咔闆r，保持病室安靜，溫濕度適宜。醫(yī)療護理工作宜集中安排，減少對病人影響?！跣睦碜o理?！鯂栏駡?zhí)行危重病人床頭交接班，詳細記錄危重病護理記錄單。風濕性二尖瓣狹窄臨床護理路徑住院第2-6天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心血管內(nèi)科護理常規(guī)?！酡窦壸o理□II級護理□臥床體息，留陪1人?！跣碾姳O(jiān)護?！跗帐场踝襻t(yī)囑應用藥物，控制血管活性藥物滴速和液體量。用利尿劑的觀察并記錄尿量?！醺鶕?jù)醫(yī)囑要求，指導協(xié)助患者完成輔助檢查項目，如心電圖、DR胸部正位片等?！踝襻t(yī)囑正確采集血標本，如電解質(zhì)、腎功能等。護理與健康指導□監(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg□健康指導：給予精神安慰及心理支持，增加安全感，使其情緒穩(wěn)定，配合治療。講解飲食的意義，洋地黃制劑的作用及副作用。□告訴患者及家屬本病的病因和病程進展特點。指導病人盡可能改善居住環(huán)境中潮濕、陰暗等不良條件，保持室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽光充足。適當鍛煉，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，預防風濕活動。注意防寒保暖，避免與上呼吸道感染病人接觸，預防感染。避免重體力勞動、劇烈運動或情緒激動而加重病情?！醣３执蹭伕稍锲秸?，無渣屑。□應用強心藥物或抗心律失常藥物時，注意血壓、心率、心律變化和洋地黃制劑的副作用。嚴格遵守給藥時間，并督促病人按時服藥。□應用利尿劑時，注意觀察利尿效果及電解質(zhì)，準確記錄出入量。□靜脈給藥時，應注意給藥速度、濃度、持續(xù)時間及藥物的配伍禁忌。應用血管擴張劑，嚴格控制輸液滴速，更應嚴格掌握用藥方法，遵守用藥注意事項。□保持病室安靜，溫濕度適宜?！跹惨暡》炕颊叩乃咔闆r，減少醫(yī)護人員對病人的影響，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境?！鯂栏駡?zhí)行床頭交接班，詳細記錄護理記錄單。風濕性二尖瓣狹窄臨床護理路徑住院第7-15天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心血管內(nèi)科護理常規(guī)?！醵壸o理□停病危通知□遵醫(yī)囑應用藥物□普食□醫(yī)生下達出院醫(yī)囑后，整理病案，為患者辦理出院手續(xù)。□向患者送愛心聯(lián)系卡，交代出院后注意事項，記錄患者聯(lián)系電話，以便定期回訪。護理與健康指導□監(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg□健康指導：給予精神安慰及心理支持，增加安全感，使其情緒穩(wěn)定，配合治療。講解飲食的意義，洋地黃制劑的作用及副作用?！躏嬍持笇В焊邿崃?、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食?！踝⒁庠鲞M體質(zhì)的保健鍛煉，要適量、適度。□保持積極樂觀的心態(tài)，指導患者回家后以積極心態(tài)適應生活，自理個人生活?！鯂栏癜瘁t(yī)生要求服用洋地黃制劑，定時監(jiān)測先測心率、心律，防止發(fā)生洋地黃中毒?！跤美騽r，記錄24小時尿量，觀察有無電解質(zhì)紊亂?！跤^察患者睡眠情況，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境?！醴e極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)因素?！跏够颊吡私鈭猿址幍闹匾?。遵醫(yī)囑用藥，詳細交代用藥方法、注意事項，不可自行突然停藥及增減藥量。如出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、心悸、頭痛、色視、視力模糊、脈搏突然增快或減慢，應立即停藥?！踝⒁忸A防感冒。保持個人衛(wèi)生，每日開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。□囑咐患者2周和4周后門診復查。□出院后一周內(nèi)責任護士電話回訪或家訪，解答患者提出的問題，健康指導。2015.9制定(二)腎血管性高血壓臨床護理路徑住院第一天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心內(nèi)科患者一般護理常規(guī)。□Ⅰ級護理□II級護理□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□心電監(jiān)護□臥床休息，陪客一人□遵醫(yī)囑應用藥物?！醺鶕?jù)醫(yī)囑要求，指導協(xié)助患者完成輔助檢查項目?！鯂诨颊呶缫购蠼嬍?，翌日晨抽空腹血。正確采集血、尿、糞等標本。護理與健康指導□入院評估指導，填寫入院評估單和健康教育單?！醣O(jiān)測生命體征：入院時T℃P次/分R次/分BPmmHg，SPO2等?！跞朐航榻B：環(huán)境、制度、主任、護士長、主管醫(yī)生、責任護士。貴重物品妥善保管，禁止吸煙。簽雙向承諾書，告知住院規(guī)章制度，介紹病房設(shè)施及使用方法?！踅】抵笇c衛(wèi)生處置：洗澡，更換病號服，修剪指甲，剃胡須?！鯂诨颊吲P床休息，抬高床頭，改變體位時動作宜慢；□吸氧，保持呼吸道通暢，安定病人情緒。□提供安全、舒適的環(huán)境；護士操作相對集中，動作輕巧；□迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化以判斷療效，嚴格控制滴速并密切觀察藥物不良反應?！醣苊馐軅憾〞r測量血壓并記錄，病人有頭暈、視力模糊等癥狀時，應囑病人臥床休息，上廁所或外出檢查時有人陪伴；防止跌倒，加用床欄?！躏嬍常合拗柒c鹽攝入，每天鈉鹽攝入量低于6克，增加鉀鹽攝入?？刂颇芰繑z入，合理膳食，減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入□巡視病房患者睡眠情況，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。□詳細記錄護理記錄單。腎血管性高血壓臨床護理路徑住院第二天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心內(nèi)科患者一般護理常規(guī)?！酡窦壸o理?！鮅I級護理□低鹽低脂飲食?！跆悄虿★嬍场跣碾姳O(jiān)護□臥床休息?！踝襻t(yī)囑應用藥物。□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，遵醫(yī)囑做好介入治療術(shù)前準備：禁食，禁水，會陰部備皮等。護理與健康指導□監(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg□遵醫(yī)囑應用藥物。定時測量生命體征。按時發(fā)放口服藥，看服到口。□做好術(shù)前宣教，向患者介紹手術(shù)適應癥，手術(shù)過程和可能發(fā)生的風險，完善術(shù)前準備，做好心理護理?！醣３执蟊阃〞常匾獣r遵醫(yī)囑給予緩瀉劑?！醺鶕?jù)病情，在醫(yī)護人員的指導下適當下床室內(nèi)活動。□囑患者臥床休息，抬高床頭，改變體位時動作宜慢?！跷?，保持呼吸道通暢?！跆峁┌踩⑹孢m的環(huán)境；護士操作相對集中，動作輕巧?！踝襻t(yī)囑應用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化以判斷療效，并觀察藥物不良反應?！醣苊馐軅憾〞r測量血壓并記錄，病人有頭暈、視力模糊等癥狀時，應囑病人臥床休息，上廁所或外出檢查時有人陪伴；防止跌倒，加用床欄?！躏嬍常合拗柒c鹽攝入，每天鈉鹽攝入量低于6克，增加鉀鹽攝入?？刂颇芰繑z入，合理膳食，減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入。□巡視病房患者睡眠情況，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜?！踉敿氂涗涀o理記錄單。腎血管性高血壓臨床護理路徑住院第三天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心內(nèi)科患者護理常規(guī)和介入術(shù)后護理常規(guī)?！酡窦壸o理□II級護理□給予低鹽低脂飲食□心電監(jiān)護□遵醫(yī)囑應用藥物?！醺鶕?jù)醫(yī)囑協(xié)助患者完成輔助檢查項目，如復查十二導心電圖、十八導心電圖等?！醺鶕?jù)醫(yī)囑正確采集檢驗標本，如尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等。護理與健康指導□監(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg□嚴密觀察穿刺部位有無出血、滲血征象。觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥?！踝襻t(yī)囑應用藥物。應用血管活性藥物時，注意滴速，定時測量生命體征。按時發(fā)放口服藥，看服到口?！踝龊眯g(shù)后宣教，心理護理?！跖P床休息24小時。□遵醫(yī)囑用藥物，監(jiān)測血壓變化以判斷療效，并密切觀察藥物不良反應?！躏嬍常合拗柒c鹽攝入，每天鈉鹽攝入量低于6克，增加鉀鹽攝入。控制能量攝入，合理膳食，減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入。□巡視病房患者睡眠情況，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。□詳細記錄護理記錄單。腎血管性高血壓臨床護理路徑住院第四天執(zhí)行醫(yī)囑□執(zhí)行心內(nèi)科患者護理常規(guī)和介入術(shù)后護理常規(guī)?！酡窦壸o理□II級護理□給予低鹽低脂飲食□心電監(jiān)護□遵醫(yī)囑應用藥物?！醺鶕?jù)醫(yī)囑協(xié)助患者完成輔助檢查項目，如復查十二導心電圖、十八導心電圖等?！醺鶕?jù)醫(yī)囑正確采集檢驗標本，如尿常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等。護理與健康指導□監(jiān)測生命體征：T℃P次/分R次/分BPmmHg□嚴密觀察穿刺部位有無出血、滲血征象。觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥。□遵醫(yī)囑應用藥物。應用血管活性藥物時，注意滴速，定時測量生命體征。按時發(fā)放口服藥，看服到口?！踝龊眯g(shù)后宣教，心理護理?！踔笇Щ颊哌m當床邊活動?！踝襻t(yī)囑用藥物，監(jiān)測血壓變化以判斷療效，并密切觀察藥物不良反應?！躏嬍常合拗柒c鹽攝入，每天鈉鹽攝入量低于6克，增加鉀鹽攝入。控制能量攝入，合理膳食，減少脂肪攝入，補充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物的攝入。□巡視病房患者睡眠情況，保持病室安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜?！踉敿氂涗涀o理記錄單。腎血管性高血壓臨床護理路徑住院第五天（今日出院）執(zhí)行醫(yī)囑□停止各種醫(yī)囑，整理病案；□遵醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù)；□向患者送愛心聯(lián)系卡，交代出院后注意事項，預防復診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案，二級預防的方案。護理與健康指導□指導病人避免長時間站立，改變姿勢宜緩慢；服藥時間可選在平靜休息時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動，避免過熱的水洗澡；直立性低血壓發(fā)生時抬高下肢平臥，以促進下肢血流回流?！跎倭慷嗖?，宜進食低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。戒煙限酒，禁濃茶及咖啡，禁食動物脂肪和動物內(nèi)臟。多食綠色蔬菜和水果等?！踝襻t(yī)囑用藥，詳細交代用藥目的、用藥方法、注意事項等，不可自行突然停藥、改藥及增減藥量，隨身攜帶擴血管藥物（硝酸甘油片）?！醣３煮w能鍛煉，勞逸結(jié)合，循序漸進。當運動中出現(xiàn)心慌、氣短、極度乏力、頭暈等癥狀時應立即停止，休息。有情況隨診?！醣苊庹T因，如情緒激動、過勞和寒冷刺激?！醣３謧€人衛(wèi)生，每日開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮?！踅虝_的家庭血壓監(jiān)測方法。指導病人定期隨訪，及時調(diào)整治療方案。□出院后一周內(nèi)電話回訪，解答患者提出的問題，給予健康指導。2015.9制定(三)陣發(fā)性室上性心動過速臨床護理路徑住院第1天