膽道疾病患者的護理(外科護理課件)

肝膽胰疾病病人的護理第三節(jié)膽道疾病病人的護理重點膽道疾病病人的身體狀況和護理措施。難點膽道疾病的病因病理和治療配合。一、解剖、病因病理二、護理評估三、常見護理診斷/問題四、護理措施5

一、膽道解剖

膽道系統(tǒng)：起自肝內(nèi)毛細膽管，匯成肝內(nèi)左右肝管，于第一肝門處形成肝外左右肝管，在肝門下方匯合成肝總管，與膽囊管相連成膽總管，下部與主胰管匯合形成膽道口（Vater）壺腹后與十二指腸貫通聯(lián)接。6

膽總管：長約7～9cm，直徑0.6～0.8cm。多數(shù)人的膽總管與主胰管匯合構(gòu)成一個稍擴大的共同通道，長約2～7mm，稱Vater壺腹，再開口于十二指腸乳頭。十二指腸腸壁內(nèi)段和壺腹外層有Oddi括約肌圍繞，控制膽總管開口及防止十二指腸液的返流，調(diào)節(jié)膽汁的流動。78

膽囊：附貼于肝的臟面，形似梨狀，為薄層囊狀器官，約8cmX3cm大小，可儲存膽汁40～60ml，分成底、體、頸三部分。底部僅薄層平滑肌，彈性差，是常見的穿孔部位；頸部呈囊狀膨大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌頓于此。910分泌膽汁儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁11乳化脂肪，促進脂類吸收促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖和內(nèi)毒素的產(chǎn)生等12

膽石病是膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。近年來，隨著社會老年化，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率明顯上升，B超檢查自然人群的膽石發(fā)生率達10％左右，且女性比男性高達一倍。131、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。膽固醇結(jié)石主要成分為膽固醇，由于飲食、代謝因素、膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤積也是重要病因?；旌闲越Y(jié)石141、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

1、按結(jié)石組成成份不同分為三類：

162、按發(fā)生部位分為：

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石多為膽固醇或以膽固醇為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的50%?！衲懩医Y(jié)石多為膽色素或以膽色素為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的20%-30%。●肝內(nèi)結(jié)石多為膽色素或以膽色素為主的結(jié)石，占全部結(jié)石的20%-30%?！窀瓮饨Y(jié)石1、膽道感染膽道感染，使結(jié)合膽紅素變?yōu)榉墙Y(jié)合膽紅素，促發(fā)膽色素結(jié)石的生成；細菌、蟲卵、炎癥組織的碎屑可作為結(jié)石的核心，形成結(jié)；膽道感染可致oddi括約肌痙攣、膽道梗阻、膽汁淤積濃縮、沉淀形成膽結(jié)石2、代謝異常膽汁中的膽鹽、膽固醇、卵磷脂的適當(dāng)比例是維持膽固醇呈溶解狀態(tài)的必要條件。當(dāng)代謝異常，膽固醇濃度升高或膽鹽、卵磷脂濃度下降，三者比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)析出形成結(jié)石211、B超檢查是檢查的首選方法。2、X線檢查⑴經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）⑵經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）⑶靜脈法膽道造影3、CTMRI或MRCP（磁共振胰膽管造影）有助于發(fā)現(xiàn)梗阻部位及原因。4、手術(shù)中及手術(shù)后膽道鏡檢查。22

B超檢查前應(yīng)禁食12h，禁水4h。23PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）病人仰臥位，操作者站在病人右側(cè)，在X線電視監(jiān)視下，用PTC穿刺針從右側(cè)腋中線第9肋間水平進針，穿刺入肝內(nèi)膽管，注入適

量的造影劑，即可顯示肝內(nèi)外膽管，從而了解膽道內(nèi)病變的部位、程度及范圍，有助于黃疸的鑒別。PTC檢查是一

-種有創(chuàng)傷性的檢查技術(shù)，可引起膽汁漏、腹腔內(nèi)出血、急性膽管炎等并發(fā)癥。

24PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）是損傷性檢查技術(shù)，有可能會出現(xiàn)膽漏、出血、急性膽管炎等并發(fā)癥；

檢查前應(yīng)檢查凝血功能及注射維生素K2～3天，必要時應(yīng)用抗生素。常規(guī)行碘過敏試驗。檢查后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征。25ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影應(yīng)用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管入膽管或胰管內(nèi)，進行逆行性造影，了解膽道及胰管內(nèi)情況，還可以取乳頭部周圍組織做活檢，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻的部位及病變范圍。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。26ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影護理：①急性胰腺炎時禁作此檢查；②術(shù)前禁食4～6h；③術(shù)前30分鐘肌注哌替啶50mg和阿托品0.5mg。④常規(guī)行碘過敏試驗。注意:造影后2小時方可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。注意觀察病人的體溫和腹部情況。27CT、

MRI和MRCP檢查CT、MRI和MRCP檢查具有成像無重疊，對比分辨度高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布,腫瘤的部位、大小，膽管梗阻程度及膽囊病變等。CT及MRI屬無創(chuàng)傷檢查。

膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄、腫瘤和殘余結(jié)石，還可經(jīng)膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后可經(jīng)T管進行膽管鏡檢，可取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物;也可鏡下止血、行膽管擴張等操作。術(shù)中及術(shù)后膽道造影膽管手術(shù)時可經(jīng)膽管置管注入造影劑造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。T管引流或其他膽管置管引流者，拔管前常規(guī)行膽管造影。1．膽囊結(jié)石及膽囊炎單純膽囊結(jié)石約有20％病人終身無癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊頸部時則出現(xiàn)下列癥狀（1）膽絞痛：常在進食油膩食物后。可放射右肩背部。（2）惡心、嘔吐、食欲不振（3）發(fā)熱（4）墨菲（Murphy）征陽性（5）右上腹局部壓痛和肌緊張（6）Mirizzi綜合癥31墨菲征（Murphy）陽性:即用左手拇指壓于右上腹肋緣下膽囊區(qū)，囑病人腹式呼吸，緩慢深吸氣，如出現(xiàn)突然吸氣暫停，稱為Murphy陽性32Mirizzi綜合癥

Mirizzi綜合癥是有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)之一。膽囊內(nèi)較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合癥。

發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7%~1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管和肝總管平行時發(fā)生本病的重要條件。Mirizzi綜合癥34

2．肝外膽管結(jié)石及膽管炎

其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石造成梗阻的程度和繼發(fā)感染的輕重。（1）夏柯三聯(lián)征：（Charcot）即腹痛（膽絞痛）、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。35（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱之為雷諾（Reynold）五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)：或稱急性重癥膽管炎(ACST)。肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲或其他原因所致的膽管狹窄，引起膽汁引流不暢、淤滯，繼發(fā)感染，梗阻以上膽管擴張，充血水腫，炎性細胞浸潤，引起急性膽管炎。病變進一步加重，可致膽管完全阻滯，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，隨著膽道壓力增高，造成膽汁、細菌反流入血，引發(fā)膽源性膿毒癥或感染中毒性休克。最常見原因為膽管結(jié)石。致病菌以大腸埃希菌為主。373．肝內(nèi)膽管結(jié)石其臨床特點如下:

（1）疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)并周期性發(fā)作。（2）患者的放射痛多在下胸部、右肩胛下區(qū)。肝區(qū)叩痛明顯，肝呈不對稱性腫大。（3）全身癥狀比較嚴重。（4）晚期患者可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬變出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。38

指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所引起的癥狀。

1.兒童、青少年多見，常有驅(qū)蛔蟲史。2.突然陣發(fā)性上腹鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期宛如常人。3.絞痛時伴惡心、嘔吐，可吐蛔蟲。4.后期有膽管炎及各種并發(fā)癥表現(xiàn)。5.腹肌軟，僅有劍突下或右上腹深壓病。6.間歇期無體征。7.癥狀劇烈，但體征輕微，“癥征不符”為本病特點。39膽總管結(jié)石癥狀：

Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

發(fā)熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。40膽石病多采用手術(shù)治療，術(shù)式如下：①膽囊切除術(shù)：開腹及腹腔鏡（LC)②膽總管探查、切開取石和引流術(shù)③肝葉切除、肝膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）【處理原則】41膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥時才考思手術(shù)治療。非手術(shù)擔(dān)行包括:解痙止痛：可口服33%硫酸鎂，或注射抗膽堿藥如阿托品、山莨菪堿(654-2)，必要時加哌替定；利膽驅(qū)蛔：可用食醋、烏梅湯或經(jīng)胃管注入氧氣毫蟲；癥狀緩解后，加用驅(qū)蟲藥必要時應(yīng)用抗生素防治感染ERCP取蛔蟲手術(shù)可行膽總管切開探查、T管引流術(shù)。42急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則：

◆聯(lián)合使用足量有效抗生素，控制感染、糾正休克；◆緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。434445（一）一般護理1.體位

2.飲食護理

低脂、高糖、高維生素的易消化飲食。3.對癥護理4.手術(shù)前護理

備皮、藥物試敏、配血等必要術(shù)前準備。（二）病情觀察1.術(shù)前注意①觀察病人生命體征及神志變化②觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因和持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化；③觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生；④及時了解輔助檢查結(jié)果，準確記錄24小時出入量。2.術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸情況、腹部癥狀和體征變化。（三）治療配合

1.控制感染2.解痙止痛

禁用嗎啡。3.T管引流的護理4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護理T管引流49支撐膽道防止膽道狹窄引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石

放置T管的目的50★引流的裝置銜接緊密避免滲漏★T管不宜太短盡可能不固定床上★T管出皮膚處用縫線固定在皮膚上★對外露部分做好標記，引流早期不慎滑出，會導(dǎo)致膽汁型腹膜炎，后果嚴重。（1）密閉和妥善固定

護理要點51◆通暢，是保持有效引流的前提，若引流不暢會導(dǎo)致膽道壓力增高，膽汁溢出，流入腹腔引起感染?！綦S時檢查T管是否通暢，避免受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常向遠端擠捏。若阻塞可低壓沖洗?！粼缙?，半臥位、平臥時引流管遠端不高于腋中線；站、坐、行走時不高于腹部切口?！粜g(shù)后1周，若膽道感染已控制，可將引流袋抬高或夾管，增加膽汁回流。（2）有效引流52正常成人每日分泌膽汁800—1200ml；術(shù)后24h分泌300－500ml；恢復(fù)進食后600－700ml；以后每日減少至200ml。

若突然減少甚至無流出：提示管道阻塞、扭曲、折疊或脫出對癥處理；若無外界因素，膽汁量突然減少應(yīng)及時報告醫(yī)生，查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱，提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在。引流過多：提示膽道下端梗阻，若引流量大于1000ml，注意觀察引流液性狀。（3）觀察引流量、色、質(zhì)53●正常的膽汁為金黃色或黃褐色?！窦t色或血樣的膽汁示膽道出血?！癜咨懼灸懙拦Ｗ琛！窀喂δ懿涣嫉哪驑幽懼D(zhuǎn)為墨綠色示肝功能逐漸恢復(fù)。（3）觀察引流量、色、質(zhì)54

正常的膽汁，黏稠，清亮。

膽汁稀薄，無黏液絲示肝功能不全，黏液性質(zhì)恢復(fù)是肝功能恢復(fù)的征兆。膽汁內(nèi)有泥沙或結(jié)石示肝膽管殘留結(jié)石的存在，膽汁內(nèi)有膿液或膽汁渾濁示膽道感染。膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流。（3）觀察引流量、色、質(zhì)55若患者體溫恢復(fù)正常，大便顏色加深，黃疸消退，說明部分膽汁正進入腸道。否則表示膽道下端尚不通暢，如有發(fā)熱或腹痛，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。（4）觀察患者全身情況56定時按無菌操作原則更換引流袋、定時做膽汁常規(guī)和細菌培養(yǎng)；引流管接頭應(yīng)不少于4㎝；嚴防向上擠壓引流管，沖洗時勿加壓，用自然大氣壓的速度沖入液體。（5）嚴格無菌預(yù)防感染57術(shù)后2周，試行夾管1－2日，患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退血象、血清黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml，色清亮；膽管造影或膽道鏡檢查無狹窄、結(jié)石，膽道通暢，夾管試驗無不適。（6）拔管的指征（四）心理護理（五）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、高維生素的易消化飲食。2.注意自我監(jiān)測

告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時應(yīng)及早來院治療。

3.病人帶T管出院時，T管的自我護理，定期復(fù)查膽道疾病，膽道梗阻、結(jié)石、膽道感染互相影響。膽道感染臨床以膽絞痛、寒熱、黃疸為主，重者可有休克、神志改變。治療以解除梗阻、引流利膽、抗感染為主。T管引流為膽道手術(shù)后常見引流措施，護理實為重要。601、出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥的膽道疾病是（）A、急性膽囊炎B、膽囊結(jié)石C、膽管結(jié)石并膽管炎D、肝內(nèi)膽管結(jié)石E、萎縮性膽囊炎2、膽道疾病的影像學(xué)檢查應(yīng)首選（）A、B超B、CTC、MRID、膽道造影E、X線平片3、出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)癥的疾病是（）A、膽囊炎B、肝膽管炎C、膽管炎D、化膿性梗阻性膽管炎E、膽管結(jié)石1C2A3D614、Murphy征是用來檢查（）A、腹膜炎B、膽管炎C、膽囊炎D、膽囊結(jié)石E、膽道結(jié)石5、張某，男性，63歲。原有膽囊結(jié)石病史，5小時前突然出現(xiàn)上腹部絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，漸出現(xiàn)嗜睡，應(yīng)考慮為（）A、急性膽囊炎B、急性膽管炎C、膽道結(jié)石D、壞疽性膽囊炎E、急性梗阻性化膿性膽管炎4C5E626、宋某，女性，45歲。經(jīng)檢查診斷為膽總管結(jié)石并感染，非手術(shù)治療期間突然出現(xiàn)血壓下降、煩躁，此時護士應(yīng)A、立即報告醫(yī)生，抗休克，完善術(shù)前準備急診手術(shù)B、立即報告醫(yī)生，給予升壓藥、鎮(zhèn)靜劑C、進一步觀察D、給予吸氧等對癥處理E、向家屬談明病情，進一步檢查7.關(guān)于T管護理敘述正確的是A、下床活動時引流袋應(yīng)高于腰部B、

T管阻塞時應(yīng)加壓沖洗C、膽總管下段阻塞時引流量增多D、正常膽汁色澤為深綠，較稀薄

E、T管造影顯示通暢即可拔管6A7C638,膽道T管引流與腹腔引流管的護理措施不同的是A保持引流管通暢B每天更換引流袋C觀察引流量和性狀D拔管前夾管觀察1~2天E引流袋不得高于引流出口9,T管引流病人護理不正確的是A妥善固定B觀察引流液的量和性質(zhì)C通常留置3~5天拔管D必要時可用無菌鹽水沖洗導(dǎo)管E拔管前須試行夾管1~2天8D9C6410,膽道外科病人膽絞痛不能應(yīng)用A哌替啶B阿托品C654-2D嗎啡E東莨菪堿11,膽道術(shù)后，T形管引流量過少，除T形管阻塞外可能是由于

A膽囊管堵塞B胰管堵塞C肝管堵塞

D肝功衰竭E膽管吸收10D11D膽道疾病病人的護理T管引流的護理67支撐膽道防止膽道狹窄引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石術(shù)后經(jīng)T管溶石或造影，經(jīng)竇道取石

放置T管的目的68★引流的裝置銜接緊密避免滲漏★T管不宜太短盡可能不固定床上★T管出皮膚處用縫線固定在皮膚上★對外露部分做好標記，引流早期不慎滑出，會導(dǎo)致膽汁型腹膜炎，后果嚴重。（1）密閉和妥善固定

護理要點69◆通暢，是保持有效引流的前提，若引流不暢會導(dǎo)致膽道壓力增高，膽汁溢出，流入腹腔引起感染?！綦S時檢查T管是否通暢，避免受壓、扭曲、折疊，應(yīng)經(jīng)常向遠端擠捏。若阻塞可低壓沖洗?！粼缙?，半臥位、平臥時引流管遠端不高于腋中線；站、坐、行走時不高于腹部切口?！粜g(shù)后1周，若膽道感染已控制，可將引流袋抬高或夾管，增加膽汁回流。（2）有效引流70正常成人每日分泌膽汁800—1200ml；術(shù)后24h分泌300－500ml；恢復(fù)進食后600－700ml；以后每日減少至200ml。

若突然減少甚至無流出：提示管道阻塞、扭曲、折疊或脫出對癥處理；若無外界因素，膽汁量突然減少應(yīng)及時報告醫(yī)生，查明原因；如果腹腔引流管膽汁增多或有腹痛發(fā)熱，提示膽漏、膽汁性腹膜炎的存在。引流過多：提示膽道下端梗阻，若引流量大于1000ml，注意觀察引流液性狀。（3）觀察引流量、色、質(zhì)71●正常的膽汁為金黃色或黃褐色。●紅色或血樣的膽汁示膽道出血?！癜咨懼灸懙拦Ｗ??！窀喂δ懿涣嫉哪驑幽懼D(zhuǎn)為墨綠色示肝功能逐漸恢復(fù)。（3）觀察引流量、色、質(zhì)72

正常的膽汁，黏稠，清亮。

膽汁稀薄，無黏液絲示肝功能不全，黏液性質(zhì)恢復(fù)是肝功能恢復(fù)的征兆。膽汁內(nèi)有泥沙或結(jié)石示肝膽管殘留結(jié)石的存在，膽汁內(nèi)有膿液或膽汁渾濁示膽道感染。膽汁中有菜汁、牛奶示膽腸瘺的存在或膽腸反流。（3）觀察引流量、色、質(zhì)73若患者體溫恢復(fù)正常，大便顏色加深，黃疸消退，說明部分膽汁正進入腸道。否則表示膽道下端尚不通暢，如有發(fā)熱或腹痛，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。（4）觀察患者全身情況74定時按無菌操作原則更換引流袋、定時做膽汁常規(guī)和細菌培養(yǎng)；引流管接頭應(yīng)不少于4㎝；嚴防向上擠壓引流管，沖洗時勿加壓，用自然大氣壓的速度沖入液體。（5）嚴格無菌預(yù)防感染75術(shù)后2周，試行夾管1－2日，患者無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退血象、血清黃疸指數(shù)正常；膽汁引流量減少至200ml，色清亮；膽管造影或膽道鏡檢查無狹窄、結(jié)石，膽道通暢，夾管試驗無不適。（6）拔管的指征膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的治療與護理78膽石病多采用手術(shù)治療，術(shù)式如下：①膽囊切除術(shù)：開腹及腹腔鏡（LC)②膽總管探查、切開取石和引流術(shù)③肝葉切除、肝膽管空腸Roux－en－Y吻合術(shù)④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST）【處理原則】79膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在出現(xiàn)并發(fā)癥時才考思手術(shù)治療。非手術(shù)擔(dān)行包括:解痙止痛：可口服33%硫酸鎂，或注射抗膽堿藥如阿托品、山莨菪堿(654-2)，必要時加哌替定；利膽驅(qū)蛔：可用食醋、烏梅湯或經(jīng)胃管注入氧氣毫蟲；癥狀緩解后，加用驅(qū)蟲藥必要時應(yīng)用抗生素防治感染ERCP取蛔蟲手術(shù)可行膽總管切開探查、T管引流術(shù)。80急性梗阻性化膿性膽管炎的處理原則：

◆聯(lián)合使用足量有效抗生素，控制感染、糾正休克；◆緊急手術(shù)，迅速解除膽道梗阻，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。818283（一）一般護理1.體位

2.飲食護理

低脂、高糖、高維生素的易消化飲食。3.對癥護理4.手術(shù)前護理

備皮、藥物試敏、配血等必要術(shù)前準備。（二）病情觀察1.術(shù)前注意①觀察病人生命體征及神志變化②觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因和持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化；③觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生；④及時了解輔助檢查結(jié)果，準確記錄24小時出入量。2.術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸情況、腹部癥狀和體征變化。（三）治療配合

1.控制感染2.解痙止痛

禁用嗎啡。3.T管引流的護理4.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）病人的護理T管引流（四）心理護理（五）健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂、高蛋白、高維生素的易消化飲食。2.注意自我監(jiān)測

告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸時應(yīng)及早來院治療。

3.病人帶T管出院時，T管的自我護理，定期復(fù)查膽道疾病，膽道梗阻、結(jié)石、膽道感染互相影響。膽道感染臨床以膽絞痛、寒熱、黃疸為主，重者可有休克、神志改變。治療以解除梗阻、引流利膽、抗感染為主。T管引流為膽道手術(shù)后常見引流措施，護理實為重要。膽道疾病病人的護理膽道疾病的臨床表現(xiàn)1．膽囊結(jié)石及膽囊炎單純膽囊結(jié)石約有20％病人終身無癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊頸部時則出現(xiàn)下列癥狀（1）膽絞痛：常在進食油膩食物后。可放射右肩背部。（2）惡心、嘔吐、食欲不振（3）發(fā)熱（4）墨菲（Murphy）征陽性（5）右上腹局部壓痛和肌緊張（6）Mirizzi綜合癥92墨菲征（Murphy）陽性:即用左手拇指壓于右上腹肋緣下膽囊區(qū)，囑病人腹式呼吸，緩慢深吸氣，如出現(xiàn)突然吸氣暫停，稱為Murphy陽性93Mirizzi綜合癥

Mirizzi綜合癥是有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)之一。膽囊內(nèi)較大結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合癥。

發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)病人的0.7%~1.1%。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管和肝總管平行時發(fā)生本病的重要條件。Mirizzi綜合癥95

2．肝外膽管結(jié)石及膽管炎

其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石造成梗阻的程度和繼發(fā)感染的輕重。（1）夏柯三聯(lián)征：（Charcot）即腹痛（膽絞痛）、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。96（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及感染性休克：在典型的三聯(lián)征的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱之為雷諾（Reynold）五聯(lián)征，已成為急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），亦稱急性重癥膽管炎（ACST）。

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)：或稱急性重癥膽管炎(ACST)。肝外膽管結(jié)石、膽道蛔蟲或其他原因所致的膽管狹窄，引起膽汁引流不暢、淤滯，繼發(fā)感染，梗阻以上膽管擴張，充血水腫，炎性細胞浸潤，引起急性膽管炎。病變進一步加重，可致膽管完全阻滯，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，隨著膽道壓力增高，造成膽汁、細菌反流入血，引發(fā)膽源性膿毒癥或感染中毒性休克。最常見原因為膽管結(jié)石。致病菌以大腸埃希菌為主。983．肝內(nèi)膽管結(jié)石其臨床特點如下:

（1）疼痛不明顯，而出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)并周期性發(fā)作。（2）患者的放射痛多在下胸部、右肩胛下區(qū)。肝區(qū)叩痛明顯，肝呈不對稱性腫大。（3）全身癥狀比較嚴重。（4）晚期患者可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬變出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。99

指腸道蛔蟲上行鉆入膽道后所引起的癥狀。

1.兒童、青少年多見，常有驅(qū)蛔蟲史。2.突然陣發(fā)性上腹鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期宛如常人。3.絞痛時伴惡心、嘔吐，可吐蛔蟲。4.后期有膽管炎及各種并發(fā)癥表現(xiàn)。5.腹肌軟，僅有劍突下或右上腹深壓病。6.間歇期無體征。7.癥狀劇烈，但體征輕微，“癥征不符”為本病特點。100膽總管結(jié)石癥狀：

Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：

發(fā)熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。膽道疾病病人的護理膽道疾病的特殊檢查和護理1031、B超檢查是檢查的首選方法。2、X線檢查⑴經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）⑵經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）⑶靜脈法膽道造影3、CTMRI或MRCP（磁共振胰膽管造影）有助于發(fā)現(xiàn)梗阻部位及原因。4、手術(shù)中及手術(shù)后膽道鏡檢查。104

B超檢查前應(yīng)禁食12h，禁水4h。105PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）病人仰臥位，操作者站在病人右側(cè)，在X線電視監(jiān)視下，用PTC穿刺針從右側(cè)腋中線第9肋間水平進針，穿刺入肝內(nèi)膽管，注入適

量的造影劑，即可顯示肝內(nèi)外膽管，從而了解膽道內(nèi)病變的部位、程度及范圍，有助于黃疸的鑒別。PTC檢查是一

-種有創(chuàng)傷性的檢查技術(shù)，可引起膽汁漏、腹腔內(nèi)出血、急性膽管炎等并發(fā)癥。

106PTC（經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影）是損傷性檢查技術(shù)，有可能會出現(xiàn)膽漏、出血、急性膽管炎等并發(fā)癥；

檢查前應(yīng)檢查凝血功能及注射維生素K2～3天，必要時應(yīng)用抗生素。常規(guī)行碘過敏試驗。檢查后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征。107ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影應(yīng)用纖維十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管入膽管或胰管內(nèi)，進行逆行性造影，了解膽道及胰管內(nèi)情況，還可以取乳頭部周圍組織做活檢，鑒別肝內(nèi)外膽管梗阻的部位及病變范圍。但它可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥。108ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影護理：①急性胰腺炎時禁作此檢查；②術(shù)前禁食4～6h；③術(shù)前30分鐘肌注哌替啶50mg和阿托品0.5mg。④常規(guī)行碘過敏試驗。注意:造影后2小時方可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。注意觀察病人的體溫和腹部情況。109CT、

MRI和MRCP檢查CT、MRI和MRCP檢查具有成像無重疊，對比分辨度高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布,腫瘤的部位、大小，膽管梗阻程度及膽囊病變等。CT及MRI屬無創(chuàng)傷檢查。

膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄、腫瘤和殘余結(jié)石，還可經(jīng)膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后可經(jīng)T管進行膽管鏡檢，可取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物;也可鏡下止血、行膽管擴張等操作。術(shù)中及術(shù)后膽道造影膽管手術(shù)時可經(jīng)膽管置管注入