中山市第一中級人民法院保險糾紛審判白皮書（2021年-2023年）2024年11月

保險糾紛審判白皮書(2021年-2023年)廣東省中山市第一人民法院二O二四年十一月 1 2 2 3 4 5 5 5 6 6 7 7 8 8 8 8 9 1保險作為現(xiàn)代企業(yè)風險管理、居民風險保障的重要手段，已逐步向生產(chǎn)生活各領(lǐng)域滲透，發(fā)揮著其作為經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”的功效作用。隨著保險產(chǎn)品的日益創(chuàng)新，保險行業(yè)的迅速發(fā)展，保險消費者維權(quán)意識的顯著增強，法院受理的保險糾紛案件亦持續(xù)增長，保險行業(yè)經(jīng)營的多樣性、專業(yè)性和風險性引發(fā)的司法需求也與日俱增。為此，中山市第一人民法院(以下簡稱中山第一法院)對近三年審理的保險糾紛案件進行統(tǒng)計分析，深入分析保險糾紛案件特點，梳理典型案例，研究糾紛成因，歸納存在問題并提出針對性的對策建議，以白皮書的形式向社會發(fā)布，以期進一步發(fā)揮保險裁判規(guī)則指引作用，切實有效引導保險市場主體規(guī)范保險行為，從而進一步優(yōu)化法治化營商環(huán)境，為保險市場規(guī)范有序健康發(fā)展提供有力的司法服務(wù)和保障。2(一)案件數(shù)量整體呈現(xiàn)上升趨勢年平均新收653件。2021年始，案件呈現(xiàn)大幅度增長。2021年1月至2023年12月，中山第一法院共受理保險糾紛案件3499件，年平均新收1166件，增幅達78.56%;結(jié)案3400件，審結(jié)率97.17%。保險糾紛案件收案、結(jié)案情況(表一)2018-20202021-2023保險糾紛案件近三年結(jié)案情況(表二)3(二)案件類型集中在財產(chǎn)保險案件近三年保險糾紛案件類型集中在財產(chǎn)保險合同糾紛，其中涉信貸類保證保險合同糾紛的系列案急劇增多，以保險公司為原告的保險人代位求償權(quán)糾紛大幅上升。近三年共受理一審財產(chǎn)保險合同糾紛3313件，占保險合同糾紛受理總數(shù)量的94.68%;受理一審人身保險合同糾紛178件，占保險合同糾紛受理總數(shù)量的5.09%;受理一審其他保險糾紛8件，占保險糾紛受理總數(shù)量的0.23%。近三年的財產(chǎn)保險合同糾紛中，保證保險合同糾紛案件分別占比73.34%、67.28%、72.36%,保險人代位求償權(quán)糾紛案件分別占比19.84%、24.29%、22.93%,財產(chǎn)(損失)保險合同糾紛案件分別占比5.1%、6.4%、3.01%。近三年受理案由分布情況(表三)人身保險合同糾紛，人身保險合同糾紛，財產(chǎn)保險合同糾紛，4財產(chǎn)保險合同糾紛，2023年■保證保險合同糾紛2023年■保證保險合同糾紛■保險人代位求償權(quán)糾紛■財產(chǎn)(損失)保險合同糾紛2022年2022年2021年2021年(三)調(diào)撤率不高，以判決為主要結(jié)案方式從結(jié)案方式來看，近三年已結(jié)案的案件3400件中，以判決方式結(jié)案2841件，占比83.56%;以裁定準許撤訴(含按撤訴處理)方式結(jié)案308件，占比9.06%;以調(diào)解方式結(jié)案225件，占比6.62%;以5總的來說，保險糾紛案件調(diào)撤案件占比不高，低于其他普通民商事案件。保險糾紛結(jié)案方式占比(表五)口判決■裁定準許撤訴(含按撤訴處理)■調(diào)解(四)案件審判質(zhì)效維持在穩(wěn)定水平近三年，保險案件小額訴訟程序、簡易程序、普通程序適用率案件平均審理天數(shù)分別為105.83天、109.99天、114.9天。保證保險糾紛案件中，一些被告(債務(wù)人)因欠款數(shù)額較大，故意躲避債權(quán)人的催要，更換聯(lián)系方式和住所，法院通過郵寄送達、直接送達均不能成功送達，導致公告送達、適用普通程序的案件數(shù)量較多，(一)投保方式從過去的主要在“線下”向主要在“線上”轉(zhuǎn)6變。自2013年開始在市場上嶄露頭角的互聯(lián)網(wǎng)保險，如今已被視為保險行業(yè)增長最為關(guān)鍵的發(fā)力點之一，各保險公司紛紛發(fā)力互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)，拓展線上銷售渠道，開發(fā)線上保險產(chǎn)品，傳統(tǒng)的紙質(zhì)投保和書面保單的保險模式逐步被電子投保和電子保單替代，消費者對線上購險的接受度普遍提高。電子投保引發(fā)的爭議在訴訟案件中的比例日益上升。在電子網(wǎng)絡(luò)投保案件中，因整個投保流程在線上操作，網(wǎng)絡(luò)載體的虛擬性、跨域性增加了事實查明的難度，因此帶來的投保人身份認定、訂立保險合同是否是投保人的真實意思表示、(二)新類型、復雜、涉眾等案件增多。隨著保險產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域的不斷創(chuàng)新，保險產(chǎn)品從單一性向多元化發(fā)展，保險糾紛所涉的公眾責任險、產(chǎn)品責任險、騎手保障險、雇員忠誠險等新型保險產(chǎn)品。因微信定損、網(wǎng)約車(或順風車)載客等新型事務(wù)的出現(xiàn)而引發(fā)的新類型糾紛不斷涌現(xiàn)。涉消費貸的保證保險違約率高企、涉案(三)案件爭議點相對集中。除保險人代位求償權(quán)糾紛、保證保險合同糾紛等保險糾紛案件外，大多數(shù)保險糾紛案件由保險公司作為被告，投保人、被保險人、受益人或保險金請求權(quán)受讓人作為原告。糾紛集中發(fā)生在人壽保險銷售以及財產(chǎn)險、健康險、意外傷害險理賠等方面。爭議焦點大多數(shù)可歸結(jié)為對保險合同格式條款(含免責條款)的審查與規(guī)制，對保險利益、主體資格、承保范圍、賠償范圍及標準、如實告知義務(wù)、因果關(guān)系、損失金額、保險復效、7重復保險等具體問題的認定。其中財產(chǎn)保險合同糾紛的爭議焦點主要表現(xiàn)為被保險人單方定損的金額是否合理、是否準許重新評估、保險人是否對免責條款履行了提示及說明義務(wù)、保險標的性質(zhì)、使用用途是否改變以及是否會導致保險標的的危險程度顯著增加等。人身保險合同糾紛的爭議焦點主要表現(xiàn)為投保人在投保時有無履行如實告知義務(wù)、被保險人所遭遇的事故是否屬于合同約定的保險事故、比例賠付條款是否屬于免責條款、是否存在保險欺詐行為等。(四)法官須作出合同解釋的機率增大。相較于其他合同類糾紛，審理保險合同糾紛時法官須作出合同解釋的機率較大。投保人、被保險人、受益人與保險人之間就保險條款的理解存在爭議的情況常見，雖然司法審判有通常解釋、不利解釋以及保險憑證記載不一致解釋等規(guī)則可循，但具體到個案，著實很考驗法官的日常生活經(jīng)驗積累及語言邏輯能力，有時還需要法官研讀一些保險專業(yè)術(shù)語，(五)當事人分歧大，調(diào)解制約因素多。近年來，人民法院強化裁判規(guī)則引導功能、加強多元化糾紛解決機制，部分保險案件經(jīng)過行業(yè)調(diào)解、法院訴前調(diào)解已經(jīng)得到妥善處理。進入訴訟的多屬分歧較大的糾紛，調(diào)解成功的難度大，保險案件調(diào)撤率低、判決率高。其中原因，主要受以下因素制約：一是保險公司內(nèi)部核賠標準與法院的裁判標準不一致，這個“標準”包括合同生效、免責標準、賠償范圍標準；二是保險公司的理賠決定權(quán)受限，超過限定金額需層層上報至上級公司審批，報批手續(xù)繁瑣，調(diào)解難度增加，以致于保8(一)投保人未遵守最大誠信原則。保險合同是最大誠信合同。投保人的如實告知義務(wù)是保險立法基于最大誠信原則分配給投保人的基本義務(wù)。司法實踐中發(fā)現(xiàn)，部分投保人、被保險人契約意識淡報警，甚至故意拖延報案時間，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失承擔難以確定；出險后未及時通知保險人查勘定損，自行維修并虛高維修金額，有些甚至還將保險標的轉(zhuǎn)賣，以規(guī)避鑒定評估；改變保險標的用途導致危險程度顯著增加而未通知保險人；隱瞞過往病(二)投保人對保險條款審查不細。保險條款一般為格式條款，內(nèi)容多、專業(yè)性強。很多投保人對保險條款不夠重視，僅聽取保險銷售人員的介紹，不注重審查保險條款，對保險合同中的保險責任條款、免責條款、索賠條件等事關(guān)切身利益的條款不仔細閱讀、理解、詢問，不查看即簽署投保人聲明等格式文本，以致于保險事故發(fā)生、向保險人索賠被拒后，才詳細閱讀保險條款。此外，部分投保人對保險產(chǎn)品存在認識誤區(qū)，認為只要投保就能理賠，當保險公(三)保險人的服務(wù)理念滯后。部分保險公司存在重銷售、輕服務(wù)、服務(wù)不到位、理賠不及時的情況。部分保險公司查勘定損不及時，定損標準不統(tǒng)一。如交通事故發(fā)生后，被保險人向保險公司報案，保險公司怠于到現(xiàn)場查勘，或現(xiàn)場查勘后怠于出具定損報告9申請重新評估。(四)保險行業(yè)治理規(guī)范化有待加強。主要表現(xiàn)在：1.保險銷單、弱化風險、夸大分紅收益等行為；2.保證保險中“高利放貸”現(xiàn)象應(yīng)引起注意。保險公司開展的融資性保證保險業(yè)務(wù)，為中小微企業(yè)開展生產(chǎn)經(jīng)營活動、城鄉(xiāng)居民購車購房及其他消費支出增(五)保證保險合同約定的投保人違約責任過重。保證保險合為投保人就該貸款向原告(保險公司)投保個人貸款保證保險、支貸款年利率向銀行償還貸款本金、利息并支付罰息(如有),根據(jù)保險合同約定的保險費費率向原告(保險公司)支付保險費。部分公司支付違約金(部分保險合同約定違約金標準為日千分之一、日銀行貸款利息均在合理區(qū)間(通常年息10%左右),但貸款利息加上起訴，這一系列費用最終由保險消費者買單。綜合來說，雖然收取貸款利息、罰息(如有)、保險費、擔保費、服務(wù)費的主體不同，但作為借款人的實際融資成本、貸款成本較高，其承擔的違約責任近年來，為依法公正高效審理保險糾紛案件，保障當事人合法權(quán)益，中山第一法院深化繁簡分流改革，積極推進審判專業(yè)化，完(一)加強審判專業(yè)化建設(shè)，提升保險糾紛審判能力1.推進繁簡分流，打造專業(yè)團隊。堅持守正創(chuàng)新，深化專業(yè)化審判模式，在尊重審判規(guī)律的前提下，努力向改革要效率，繼續(xù)探索深化繁簡分流改革。民事審判二庭自2022年開始將分散式分案改為集中式分案，將保險糾紛案件集中改專門審判單元辦理，致力于培養(yǎng)更多精于審理保險類糾紛專業(yè)類法官。2023年，民事審判二庭將保險糾紛案件再細分，對于占比較重的保證保險合同糾紛、保險人代位求償權(quán)糾紛案件納入簡案審理“快車道”,由速裁組快審快結(jié)，努力提升審判效率；對于疑難復雜案件，則由資深法官精細化2.深化要素審判，加強標準化建設(shè)。對于保證保險糾紛、保險人代位求償權(quán)糾紛案件，引入要素式審判，制定保證保險合同糾紛開庭筆錄模板，大大提高了該類案件的審判效率，實現(xiàn)快審快結(jié)。制作民事判決書模板，對保證保險糾紛判決書實行“一鍵生成”,依托信息化建設(shè)，為保險類案件審理換擋提速。民事審判二庭還從近年來中山兩級法院審理的生效的保險糾紛中，選擇出較有借鑒意義的典型案例，結(jié)合專業(yè)法官會議討論結(jié)果及全國案例庫案例，形成判點說理庫，制定了《財產(chǎn)保險合同糾紛審判標準及判決主文寫作范例》,供法官辦案參考，提升審判規(guī)范化水平。下一步，中山第一法院將針對近年來保險糾紛的主要爭議焦點、裁判理由及相關(guān)判例進行深入調(diào)查研究，形成說理充分、普適性較強的更專業(yè)的類(二)強化金融法治協(xié)同，助力行業(yè)健康發(fā)展1.中山市中級人民法院與中山市保險行業(yè)協(xié)會簽訂《關(guān)于推進保險糾紛訴調(diào)對接工作的實施方案》,在訴訟服務(wù)中心設(shè)立中山市保險行業(yè)協(xié)會保險糾紛調(diào)解工作室，構(gòu)建多層次的保險糾紛訴調(diào)對接溝通聯(lián)系機制、訴調(diào)對接信息共享機制、疑難糾紛指導機制，提升了行業(yè)協(xié)會調(diào)解水平、完善了矛盾糾紛多元化解機制，為保險糾2.及時發(fā)現(xiàn)案件中存在的行業(yè)治理和企業(yè)經(jīng)營問題，中山第一法院法官走訪和約談部分保險公司，通過“走出去”“請進來”的方法，有效促進了法院與保險公司溝通，法官能更直觀感受保險行業(yè)的運作、掌握最新的金融資訊，亦強化了保險行業(yè)對司法工作的信任，更愿意主動配合法院各項工作的開展。中山第一法院向中山市保險行業(yè)協(xié)會發(fā)出司法建議書，延伸司法審判職能作用，推進訴訟中約定送達地址的適用，建議協(xié)會牽頭推動全市保險公司將送達地址前移至合同簽訂環(huán)節(jié)固定下來，從而提升送達效率。下一步中約談機制，針對保險審判工作中出現(xiàn)的常見性、個別性問題，共同研究化解措施；還考慮與保險行業(yè)協(xié)會、保險公司搭建研討平臺，努力實現(xiàn)政策協(xié)同、信息協(xié)同、資源協(xié)同，共商共建，力促形成司(三)開展法治宣傳，強化消費者權(quán)益保護在中山第一法院微信公眾號以“法官小課堂”視頻講解、案例分析等方式對保險案件相關(guān)案例進行宣傳。中山第一法院與中山市東區(qū)街道辦聯(lián)合舉辦了同心網(wǎng)“金融、保險審判業(yè)務(wù)”專題培訓活動；法官帶著生效類案判例，下沉到中山市東區(qū)司法所現(xiàn)場指導調(diào)解員調(diào)解案件；法官也曾帶案下鄉(xiāng)，在中山市橫欄鎮(zhèn)花木場組織案涉農(nóng)戶與保險公司進行現(xiàn)場普法宣講。在上述現(xiàn)場，法官們以案釋法，結(jié)合典型案例，講授保險的定義與種類、保險合同的簽訂與履行、案件審理要點以及思路，重點講解保險責任與免責條款的區(qū)免責條款效力認定、機動車損失認定等爭議問題并從保險行業(yè)常見法律風險防控角度提出對策建議，為促進保險行業(yè)健康發(fā)展，優(yōu)化法治營商環(huán)境注入“司法動能”。下一步，中山第一法院將創(chuàng)新普法共治方式方法，將數(shù)據(jù)調(diào)研與實地走訪、巡回審判和旁聽庭審、普法宣講與案例宣傳相結(jié)合等方式引導行業(yè)健康有序發(fā)展，力求實現(xiàn)“辦理一案，治理一片”的效果。(一)對保險人的建議1.理順產(chǎn)品邏輯，完善保險條款。保險人應(yīng)堅守“保險為民”的初心使命，強化“以客戶為中心”的經(jīng)營理念，圍繞多層次、多保險條款的表述應(yīng)簡明扼要，盡量使用通俗易懂的語句，減少不確定概念的運用，避免用語歧義，并注重條款內(nèi)容的合法性審查。制定科學的人身、財產(chǎn)損失核定標準，杜絕對被保險人主張保險權(quán)益2.規(guī)范內(nèi)部管理，健全營銷機制。規(guī)范銷售行為。加強對保險銷售從業(yè)人員的管理，建立保險銷售人員職業(yè)培訓體系，切實抓好職業(yè)道德規(guī)范、保險業(yè)務(wù)、法律知識等方面的培訓力度。加強對保及時糾正違規(guī)營銷行為。全面介紹保險產(chǎn)品，既要介紹承保范圍、投資收益等權(quán)利事項，也要介紹投保人義務(wù)、免責條款、投資風險等事項，避免使用虛假、夸大、隱瞞產(chǎn)品重要信息的手段誤導消費3.提升合規(guī)治理，防范重大風險。一是依法履行對免除保險人責任條款的提示和明確說明義務(wù)。要向投保人提供保險條款，注意留存相應(yīng)送達、簽收憑證。準確把握提示說明范圍，提示范圍不僅包括“責任免除”條款，還包括免賠額、免賠率、絕對免賠率、投保人違反保證條款導致的免責、法律規(guī)定的免責條款、隱性免責條款。加大對免除保險人責任條款的明確說明力度，不能僅停留于投保人簽章確認層面。防止將明確說明義務(wù)流應(yīng)說明而未說明、說明程度未達到法律規(guī)定的“明確”要求情形。審判效率。種形式，突出保險糾紛前端預防化解，避免進入訴訟程序增加訴訟成本。配合法院加強對保險合同糾紛的調(diào)解力度，將調(diào)解權(quán)限盡可(二)對保險消費者的建議1.遵守誠實信用原則。投保人、被保險人、受益人在主張自身合法權(quán)益的同時，應(yīng)履行法定義務(wù)、合同義務(wù)，提升商事契約意識。保險合同是最大誠信合同。投保人應(yīng)在投保前如實告知保險標的物的真實情況，對保險人詢問的內(nèi)容不隱瞞、不遺漏。在保險合同的履行過程中，若保險標的危險程度顯著增加的，投保人、被保險人應(yīng)履行通知義務(wù)。保險事故發(fā)生后，被保險人應(yīng)及時履行報險、報警義務(wù)。在保險理賠過程中，被保險人應(yīng)提供客觀、真實的事故證明材料和理賠材料。對于先出險后投保、帶病投保、虛構(gòu)保險事故成因、偽造虛假理賠等有違誠信的行為，不僅不能得到保險理賠，相應(yīng)的刑事責任。人民法院對于民事訴訟中發(fā)現(xiàn)的犯罪線索，也將2.樹立科學投保觀念。保險合同為射幸合同，保險利益具有不但不等于一旦發(fā)生損失均由保險公司賠付。商業(yè)保險具有鮮明的消費屬性，投保人應(yīng)在全面了解商業(yè)保險產(chǎn)品的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實際情況作出科學的投保判斷，避免沖動型、盲從型投保。近年來新投保人應(yīng)客觀看待投資型保險的理財功能。投資分紅類保險產(chǎn)品的費、收益率、分紅的內(nèi)容，注意平衡保險產(chǎn)品的風險和保障功能。擔保服務(wù)),充分了解貸款利率、罰息、保險費、違約金標準、擔保險條款及其他書面文件(投保人須知、投保人聲明等)組成。同合法權(quán)益。(三)對保險行業(yè)協(xié)會的建議2.保障保險消費者合法權(quán)益。改善行業(yè)環(huán)境，積極主動參與社會綜合治理，宣傳保險知識，促進現(xiàn)代保險文化普及。加強對保險消費者保障工作的建設(shè)和推進，從行業(yè)協(xié)會的角度完善保險消費者在互聯(lián)網(wǎng)保險時代探索業(yè)務(wù)精細化、服務(wù)多元化，為保險消費者提供更高自主性、服務(wù)便捷性、理賠快捷化等更優(yōu)服務(wù)，從而促進保4.建立健全調(diào)解工作機制。推動矛盾糾紛源頭化解，打造保險糾紛多元化解機制。強化行業(yè)內(nèi)部解紛，引導保險機構(gòu)、保險消費者將更多的保險糾紛化解在基層，實現(xiàn)“小糾紛不出機構(gòu)”。促進保險糾紛調(diào)解與訴訟等調(diào)解糾紛解決方式的有效對接，強化統(tǒng)籌聯(lián)動，形成合力，主動與法院建立、暢通、完善訴調(diào)對接工作機制，(四)對金融監(jiān)管部門的建議1.細化管理流程，加強和完善現(xiàn)代金融監(jiān)管。引導保險公司建立操作風險管理基本制度、操作風險偏好和傳導機制，建立健全操作風險管理信息系統(tǒng)。定期檢查評估保險公司操作風險管理體系的健全性和有效性，針對監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的新問題，及時要求保險公司及時2.充分發(fā)揮職能職責，引領(lǐng)保險行業(yè)規(guī)范穩(wěn)定發(fā)展。對存在激進經(jīng)營與惡性競爭現(xiàn)象的保險公司，應(yīng)加強整治，研究出臺保險公司監(jiān)管評級和分類監(jiān)管制度，加快補齊保險公司治理監(jiān)管短板，進一步壓實監(jiān)管責任，從而加強保險行業(yè)法治建設(shè)，強化監(jiān)管執(zhí)法，與人民法院可依托聯(lián)席會議等形式，建立聯(lián)動機制，協(xié)同防控化解金融風險。金融監(jiān)管部門定期通報并磋商保險行業(yè)風險防范情況，人民法院針對保險行業(yè)存在的管理漏洞及法律風險適時發(fā)出司法建議，開展多邊協(xié)作會商，協(xié)調(diào)解決行業(yè)性、領(lǐng)域性問題，強化穩(wěn)定法院、金融監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會之間加強溝通與協(xié)作，探索建立信息協(xié)同、政策協(xié)同、資源協(xié)同工作機制，形成司法與金融監(jiān)管、行業(yè)自治的共治合力，不斷完善保險相關(guān)法律法規(guī)，強化金附典型案例：案例一醫(yī)療機構(gòu)未明確診斷存在異常時投保人的如實告知義務(wù)——魏某與某保險公司人身保險合同糾紛【案例要旨】醫(yī)療機構(gòu)出具的報告未明確載明被保險人“存在異?！钡那闆r，投保人回復“不存在異?！辈灰暈槠溥`反了如實告知義務(wù)?！净景盖椤客侗Ｈ藦埬碁槲耗吃谀潮ｋU公司投保了重大疾病保險、百萬醫(yī)療保險。張某簽署的投保單載明“最近五年是否曾或正在接受X光、CT、MRI、心電圖、活體檢查、血液、超聲波、內(nèi)窺鏡等檢查，且檢查結(jié)果有異?！?被保險人一欄勾選“否”。在投保前，某人民醫(yī)院出具的《CT多媒體圖文報告單》載明魏某“右肺中葉可見1結(jié)節(jié)狀稍高密度影，邊界尚清，余雙肺紋理清晰，走向分布未見明確異常，肺實質(zhì)未見滲出或占位性病變……”,診斷意見為“右肺中葉1稍高密度影，考慮纖維增值灶，建議定期復查，余胸部平掃未見其他異常”。投保時，保險代理人黃某詢問投保人“魏某的體檢結(jié)果有無異?！?投保人口頭回復“沒有異?！薄：蟊槐ｋU人魏某以其患有右中肺浸潤性腺癌要求保險人給付保險金。保險人認為，投保人隱瞞了被保險人已做CT檢查且存在“右肺中葉稍高密度影”的異常情況，違反了如實告知義務(wù)，其有權(quán)解除保險合同并不退還保險【裁判結(jié)果】診斷意見，也未明確診斷魏某的身體“存在異?！?故在涉案保險代理人黃某問投保人張某“魏某的體檢結(jié)果有無異?！?黃某在張【典型意義】若干問題的解釋(二)》第六條第一款的規(guī)定，投保人的告知義務(wù)義務(wù)抗辯不應(yīng)承擔保險責任的，其應(yīng)對投保人(被保險人)進行詢問(包含詢問的范圍和內(nèi)容及與所購保險產(chǎn)品相關(guān)情況)承擔舉證保險責任的免責條款——嚴某與某保險公司人身保險合同糾紛【案例要旨】的免責條款?！净景盖椤款~為30萬元，保費為5280元/年。后投保人嚴某簽署《保險合同變更申請書(核保及補退費類)》,手寫勾選投保“新增附加險”,項目為新增附加險。嚴某簽署《健康、財務(wù)及其他告知》,抬頭處原保險合同的一部分?！贬t(yī)療險所適用的保險條款中的第6.3條合終止：(1)主合同解除或效力終止；(2)出現(xiàn)主合同或本附加合合同”“本附加合同”的內(nèi)容。嚴某患有鼻咽癌并向保險人申請理案涉醫(yī)療險保險合同有獨立的合同條款且與重疾險分別計算收取保費，應(yīng)為獨立合同。前述第6.3條系保險人提供的減輕其自身責任的格式條款，保險人提供的證據(jù)不足以證明其已就該免責條款依法向投保人履行提示及明確說明義務(wù)，該條款依法不產(chǎn)生法律效力。保險人在一個保證續(xù)保期即5年內(nèi)累計給付補償醫(yī)療金額達到一定金額時，醫(yī)療險保險責任才能終止。嚴某遂訴至法院，要求確認附加險所對應(yīng)的保險合同系獨立合同且在有效期內(nèi)、確認附加險所對應(yīng)的保險條款第6.3條不產(chǎn)生效力并要求保險人就附加醫(yī)療險保險給予續(xù)保?！静门薪Y(jié)果】嚴某簽名確認的《保險合同變更申請書(核保及補退費類)》,寫明案涉附加險為新增的附加險。而《健康、財務(wù)及其他告知書》也寫明案涉附加險為原保險合同的一部分，案涉附加險的合同條款也多處寫明“主合同”“本附加合同”的內(nèi)容，可見案涉重疾險為主合同，案涉附加險為從合同，案涉附加險附屬于案涉重疾險。案涉附加險所適用的保險條款第6.3條有關(guān)主合同解除或效力終止，則該附加險合同效力終止的約定，符合上述案涉附加險從屬于案涉重疾險的性質(zhì)，故屬于合法的合同效力終止條款，而不屬于減輕或免除保險人保險責任的免責條款。故在案涉重疾險合同已終止的情【典型意義】在投保附加險時，投保人應(yīng)注意審核保險人要求其簽署的《保險合同變更申請書(核保及補退費類)》《健康、財務(wù)及其他告知書》等相關(guān)文件，仔細閱讀附加險所適用的保險條款中關(guān)于附加險合同效力終止條款，在核算附加險保險費、科學評估風險以及承受“不利解釋規(guī)則”——某建筑勞務(wù)有限公司與某保險公司意外傷害保險合同糾紛【案例要旨】保險合同未明確約定“與項目施工單位建立合法勞動關(guān)系的人員”如何定義的，應(yīng)理解為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的相關(guān)人員，勞動關(guān)系應(yīng)指勞動施工事實而非狹義的制式勞動合同關(guān)系?！净景盖椤磕辰ㄖ趧?wù)公司基于其承包的工程作為投保人，在某保險公司為建筑施工人員李某投保團體意外傷害保險。該險種所適用的保險條款約定：“年齡在十六至六十周歲之間(含),與本合同載明的工程項目施工單位建立合法勞動關(guān)系，并在施工現(xiàn)場正常從事工作和勞動的管理和作業(yè)人員，以及經(jīng)保險人同意的其他人員，可作為本合同的被保險人?！蹦辰ㄖ趧?wù)公司確認其將工程分包給不具備用人資格的劉某，由劉某雇傭李某在工地做工。后李某在施工過程中受傷。某建筑勞務(wù)公司向李某賠償后，李某將其在該險種項下對某保險公司所享有的相關(guān)保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓給某建筑勞務(wù)公司。某建筑【裁判結(jié)果】保險條款約定被保險人系指“與項目施工單位建立合法勞動關(guān)系”的人員，但該條款約定的建立勞動關(guān)系的人員是屬于《中華人民共和國勞動法》中規(guī)定的勞動關(guān)系，還是屬于一般社會認知的用工關(guān)系，案涉保險合同并未就此作出進一步釋義，雙方當事人對此存在較大爭議。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定，案涉保險合同約定的“與項目施工單位建立合法勞動關(guān)系的人員”應(yīng)理解為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的相關(guān)人員，勞動關(guān)系應(yīng)指勞動施工事實而非狹義的制式【典型意義】《中華人民共和國保險法》第三十條的立法初衷之一是為了保護被保險人的合法權(quán)益，在解釋保險合同條款時，應(yīng)當充分考慮被保險人的利益，確保保險合同充分起到保險的保障作用，提高被保險人的滿意度，也有利于保險市場健康穩(wěn)定的發(fā)展。對于在保險理賠時保險人與投保人、被保險人容易產(chǎn)生爭議的名詞，投保人、保險人應(yīng)對此進行充分磋商并明確約定在保險合同中，或保險人在訂立保險合同時對該定義進行明確約定并履行相關(guān)提示說明義務(wù)，以案例四責任保險的理賠以被保險人實際賠付為前提——某建筑工程有限公司與某保險公司責任保險合同糾紛【案例要旨】責任保險中，被保險人未向第三者實際賠付的，其向保險人主張給付保險金的條件尚未成就?！净景盖椤客侗Ｈ四辰ㄖ緸槠涑薪ǖ淖≌こ?，以其為被保險人在某保險公司投保建筑工程一切險，第三者責任賠償限額為1500000元。保險條款約定：“在保險期間內(nèi)，因發(fā)生與本保險合同所承保直接相關(guān)的意外事故引起工地內(nèi)及鄰近區(qū)域的第三者人身傷亡、疾病或財產(chǎn)損失，依法應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償?！蹦辰ㄖ驹谑┕み^程發(fā)現(xiàn)施工工地鄰近區(qū)域出現(xiàn)房屋拉裂、滲漏情況，認為需修復工程造成的周邊損害須花費246450元，遂訴至法院，要求某保險公司賠付保險金246450【裁判結(jié)果】某建筑公司為其承建的住宅工程向保險人投保建筑工程一切險(含第三者責任險)?！吨腥A人民共和國保險法》第六十五條規(guī)定：“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金?！熑伪ｋU的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)模ｋU人不得向被保險人賠償保險金。責任保險是指以被保險人對第三者依法應(yīng)負的賠償責任為保險標的的保險?！蹦辰ㄖ净诘谌哓熑坞U向保險人主張賠償保險金。被保險人某建筑公司在本案中主張保險人賠償?shù)谋ｋU金系其依法應(yīng)向第三者支付的賠償款。某建筑公司尚未向該第三者賠償，也未負責修復并實際支出相應(yīng)的款【典型意義】險合同糾紛，屬財產(chǎn)保險合同糾紛的下級案由。責任險的賠付適用損失補償原則，以被保險人存在實際損失作為賠付賠償?shù)臈l件，被保險人不得因保險賠償而獲得超出實際損失的額外利益。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。被保險人基于責任險起訴要求?！x某與某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛【案例要旨】保險人未履行查勘、定損義務(wù)的，不準許其要求重新評估的申請，被保險人的單方評估結(jié)論合法有效的，予以采信且由保險人承【基本案情】謝某為其名下的車輛向某保險公司投保機動車損失保險。謝某駕駛車輛遭遇交通事故并承擔事故全部責任。車輛在交通事故中受損。事故發(fā)生后，謝某向保險人報案。保險人確認其未到事故現(xiàn)場查勘，也未在法院指定的期限內(nèi)回復是否已核定損失。謝某單方委托某評估公司對車輛損失進行評估，某評估公司評估確定車輛損失為305039元。謝某訴至法院，要求保險人賠償車輛損失、評估費、拖車及施救費。某保險公司對謝某委托評估的結(jié)論不予認可，并申【裁判結(jié)果】事故發(fā)生后，謝某已向某保險公司報案，但某保險公司未到事故現(xiàn)場查勘。某保險公司未在法院指定期限內(nèi)回復是否履行核定損失的義務(wù)，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律后果。法院據(jù)此認定某保險公司未對案涉受損車輛核定損失。因某保險公司未履行核定損失的義務(wù)，謝某委托某評估公司對車輛損失進行評估，系為確定車輛損失而采取的合理措施。未有證據(jù)顯示某評估公司作出的評估報告所適用的程序及評估結(jié)論違反了相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，且評估報告(后附查勘現(xiàn)場照片)與謝某提供的事故現(xiàn)場照片、《維修結(jié)算協(xié)議書》《車輛維修項目報價清單》等相互印證，在某保險公司未能提供相反證據(jù)【典型意義】人民共和國保險法》第二十三條規(guī)定，保險人在收到被保險人或者應(yīng)將核定結(jié)果通知被保險人。保險人在接到出險通知后，應(yīng)及時派員查勘事故現(xiàn)場，詳細了解事故情況、保險標的受損程度以及致?lián)p原因，為正確判斷責任承擔、賠償范圍等做好證據(jù)保全。在法定、約定時限內(nèi)進行損失核定工作，及時將定損結(jié)果以書面方式告知被保險人，對屬于保險責任的，在法定或約定期限內(nèi)及時履行給付保險金的義務(wù)，對不屬于保險責任的依法出具保險人如未規(guī)范履行以上查勘、定損義務(wù)，——黃某與某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛【案例要旨】被保險人未及時報險的，綜合實際情況認定保險人的賠償責【基本案情】知道保險事故發(fā)生的除外。2022年7月31日23時0分，黃某駕駛產(chǎn)損害，且事發(fā)深夜，其隨即駕駛車輛離開事故現(xiàn)場。2022年8月2日16時43分，黃某向保險公司報案。保險公司認為，黃某在事發(fā)時未下車查看，而選擇離開現(xiàn)場，構(gòu)成肇事逃逸，且黃某未及時報案并履行及時通知義務(wù)，屬于商業(yè)險的責任免除范【裁判結(jié)果】雖然黃某未下車查看以及立即報案，但事故發(fā)生時間為深夜，事故未造成重大的人員、財產(chǎn)損失，交警部門亦事后出具事故認定書對事故責任進行了認定，因此并不能認定黃某故意或重大過失未及時通知致使保險事故的性質(zhì)、原因等難以確定。鑒于案涉交通事故發(fā)生后黃某未保護現(xiàn)場，亦未及時報險，違反了法定義務(wù)以及保險合同約定義務(wù)，對保險人準確查勘現(xiàn)場、查明事故性質(zhì)、原因以及核定事故責任具有一定影響，依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》第二十五條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定，當事人請求保險人給付保險金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”的規(guī)定，法院酌定保險公司按照黃某本案損失的80%進行賠償?！镜湫鸵饬x】《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定被保險人在保險事故發(fā)生后應(yīng)及時履行通知保險人的義務(wù)。發(fā)生保險事故后，被保險人應(yīng)第一時間通知保險公司，以便保險人在事故發(fā)生后能盡快啟動對事故的調(diào)查，查清事故性質(zhì)、原因及損失程度等，確定保險人應(yīng)否承擔保險責任和保險數(shù)額。對于交通事故，被保險人也應(yīng)第一時間報警。若被保險人因故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當及時知道保險事故發(fā)生的除外?！吣撑c某保險公司、第三人葉某財產(chǎn)保險合同糾紛【案例要旨】【基本案情】高某為其名下的車輛在某保險公司投保了機動車損失保險，車輛使用性質(zhì)為家庭自用。高某的丈夫葉某駕駛車輛長期在哈啰平滴滴平臺從事網(wǎng)約順風車車主業(yè)務(wù)，有同一天完成4-5個訂單、在廣州、佛山、中山之間往返幾趟的情況，經(jīng)常往返于中山、廣州跑業(yè)務(wù)順路接單。某日，葉某駕駛車輛發(fā)生交通事故，車上載有乘客。事故造成車輛受損。事故發(fā)生時，該車輛處于網(wǎng)約順風車行程狀態(tài)。【裁判結(jié)果】高某及葉某提交的工作證明真實性存疑，不足以證明駕駛員葉某有固定職業(yè)、沒有以順風車業(yè)務(wù)謀生的動機。駕駛?cè)巳~某開展順風車業(yè)務(wù)次數(shù)多、頻率高，其行為超越了車輛出行以自用為目的、順路搭乘他人、分擔出行成本的范疇，不符合網(wǎng)約順風車的典型特征，性質(zhì)上屬于營運車輛的載客服務(wù)，已改變了車輛使用性質(zhì)，明顯增加了車輛在行駛中的危險程度，保險人可按依法、依約不承擔賠償責任?！镜湫鸵饬x】網(wǎng)約順風車通常是指由合乘服務(wù)提供者事先通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布出行信息，出行線路相同的人選擇乘坐合乘服務(wù)提供者的小客車，分攤部分出行成本或免費互助的交通模式。順風車作為一種新型的的出行方式，不僅緩解交通壓力，也促進了綠色發(fā)展，是現(xiàn)代分享經(jīng)濟的典型代表之一。順風車多被界定為不以營利為目的、非經(jīng)營性的一種民事行為，在性質(zhì)上與網(wǎng)約車不同。對于因“順風車”事故產(chǎn)生的保險合同糾紛，需核實駕駛?cè)耸欠翊嬖谝浴绊橈L車”名義實際開展普通網(wǎng)約車運營的行為，可根據(jù)駕駛?cè)耸欠裼姓斅殬I(yè)、固定收入、順風車的使用頻次、順風車起止點、行駛里程等予以綜合判斷。保險人在開展此類理賠時，不應(yīng)一概拒賠，要根據(jù)情況綜合判斷，可考慮研發(fā)新的保險產(chǎn)品來滿足順風車司乘人員的保險保障需案例八——某保險公司與馮某保險人代位求償權(quán)糾紛【案例要旨】法律未明確規(guī)定非機動車一方對機動車一方道路交通事故的賠償責任，承保機動車一方的保險人向非機動車一方行使代位求償權(quán)【基本案情】馮某駕駛電動自行車與郭某駕駛小轎車發(fā)生碰撞，造成小轎車損壞的交通事故。交警部門認定郭某承擔事故主要責任，馮某承擔事故次要責任。郭某駕駛的車輛在某保險公司投保了機動車損失保險。某保險公司基于已發(fā)生法律效力的民事判決向被保險人郭某賠償損失后行使代位求償權(quán)，要求馮某作為侵權(quán)人向其承擔一定比例【裁判結(jié)果】機動車發(fā)生交通事故造成損害的，依照《中華人民共和國道路交通安全法》的有關(guān)規(guī)定承擔賠償責任?！吨腥A人民共和國道路交通安全法》第七十六條規(guī)定，機動車與非機動車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故，非機動車駕駛?cè)恕⑿腥藳]有過錯的，由機動車一方承擔賠償責任；有證據(jù)證明非機動車駕駛?cè)?、行人有過錯的，根據(jù)過錯程度適當減輕機動車一方的賠償責任；機動車一方?jīng)]有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任。交通事故的損失是由非機動車駕駛?cè)?、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。該法律并未規(guī)定機動車方的損失應(yīng)由非機動車賠償，而是以減輕機動車一方責任的形式，實現(xiàn)對非機動車一方的過錯評價，該法律并未規(guī)定非機動車一方為賠償義務(wù)主體。本案中，駕駛機動車的郭某與駕駛非機動車的馮某之間發(fā)生交通事故。郭某駕駛的機動車在保險公司投保了機動車損失保險，保險公司履行向被保險人郭某賠付保險金的義務(wù)后，代位行使被保險人郭某對馮某請求賠償?shù)臋?quán)利，【典型意義】對于機動車與行人、非機動車之間的交通事故責任糾紛，系通