醫(yī)學(xué)教程 低位直腸癌的內(nèi)括約肌切除術(shù)

低位直腸癌的內(nèi)括約肌切除術(shù)大連醫(yī)科大學(xué)普外一科劉煥然背景介紹低位直腸癌的定義：低位直腸癌是指距離肛緣8cm的直腸癌。其中包括超低位直腸癌，即距離肛緣5cm以下的直腸癌。低位直腸癌手術(shù)方式以是否保留肛門分為兩類。1、不保留肛門手術(shù)：傳統(tǒng)Miles手術(shù)（APR）

柱狀經(jīng)腹會陰切除術(shù)(cylindricalAPR)提肛肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）2、各種保肛手術(shù)本次介紹的內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphinctericresection，ISR）各種保肛手術(shù)一、距肛緣5～8cm直腸癌的手術(shù)方式

1．經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))

2．改良Bacon術(shù)（拉出式，無吻合）

3．改良Welch術(shù)（拉出式，吻合）二、超低位(距肛緣<5cm)直腸癌保肛術(shù)式

1．Mason術(shù)。(1)經(jīng)肛門括約肌徑路(transsphinctericexcision)的Mason手術(shù)。(2)經(jīng)骶部徑路(transcoccygealexcision)的Kraske手術(shù)。(3)經(jīng)肛門徑路(transanalexcision)TSE手術(shù)

2．Parks術(shù)（經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)）

3．ISR術(shù)（經(jīng)括約肌間直腸癌切除術(shù)）

4．APPEAR術(shù)：經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術(shù)，簡稱為APPEAR術(shù)(anteriorperinealplanEforultralowanteriorresectionoftherectum，APPEAR)保肛手術(shù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)

腹膜返折以下直腸的淋巴引流是向上、向側(cè)方擴(kuò)散，無向下擴(kuò)散，直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管切除2cm以上已足夠。

符合保肛術(shù)適應(yīng)證的低位直腸癌不會因施行Miles術(shù)而增加其5年生存率。ISR的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)

ISR的技術(shù)是基于對對解剖的深刻認(rèn)識。1、內(nèi)括約肌末端低于齒狀線1-1.5cm，切除內(nèi)括約肌或上1／3～1／2內(nèi)括約肌可使得遠(yuǎn)切緣在固定標(biāo)本上延長1.5-1.9cm、活體標(biāo)本延長2.2cm。2、因此對距肛緣<5cm的直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線<2cm)．切除部分或全部內(nèi)括約肌可以達(dá)到根治性要求。3、對于腫瘤侵及齒狀線或超過齒狀線者應(yīng)行全內(nèi)括約肌切除，遠(yuǎn)切線在齒壯線與肌間溝之間肛門解剖肛門解剖ISR適應(yīng)癥與術(shù)前評估：適應(yīng)癥

1、腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)；

2、腫瘤未侵及肛門外括約?。ㄐg(shù)前應(yīng)用MRI評估浸潤深度）；

3、腫瘤分化相對較好，惡性度低的（中高分化）4、肛門括約肌功能不良者除外術(shù)前評估1、MRI：判斷直腸癌分期，預(yù)測CRM（側(cè)切緣）、外括約肌是否受累。2、活檢病理：ISR術(shù)前病理活檢要求腫瘤為高一中分化，主要是因為低分化癌惡性程度高，擴(kuò)散范圍廣，行ISR的5年生存率僅為33%。Mile術(shù)與ISR的切除線ISR的方法ISR重建方法肛門區(qū)操作ISR術(shù)式的關(guān)鍵點

2005年法國學(xué)者Rullier提出低位直腸癌的保肛極限手術(shù)，經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌的去留問題1、按照TME原則切除直腸腫瘤，達(dá)到腫瘤下緣2cm；2、在齒線以上垂直切入肛門內(nèi)外括約??；3、分離肛門內(nèi)括約肌與外括約??；4、內(nèi)外括約肌間的止血（原則電凝止血即可，很少用到結(jié)扎）；5、切除標(biāo)本后上端結(jié)腸做儲袋，拉入肛門外括約肌肌環(huán)內(nèi)，與肛管做吻合。coveringstoma轉(zhuǎn)流性造口術(shù)與閉瘺對于ISR，原側(cè)上常規(guī)行橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺術(shù)，術(shù)后3-12個月行閉瘺手術(shù)。閉瘺手術(shù)前應(yīng)行肛門測壓以及肛門指診評價肛門部的緊張程度。

ISR術(shù)后的功能評價：肛管靜息壓主要是由內(nèi)括約肌（55％)、肛墊(15％)、外括約?。?0％)產(chǎn)生。若切除部分內(nèi)括約肌，肛管靜息壓由105cmH2O降至75cmH2O，切除全部內(nèi)括約肌降至40cmH2O。由于靜息壓的改變及儲便功能的喪失，30％-60％患者術(shù)后會出現(xiàn)前切除后綜合征(anteriorresectionsyndrome)，表現(xiàn)為便頻、便急、便不盡感、排便不規(guī)律，一般在術(shù)后1年癥狀可基本消