醫(yī)學(xué)教程 骶髂關(guān)節(jié)病變的CT診斷教案

會(huì)計(jì)學(xué)1骶髂關(guān)節(jié)病變的CT診斷第1頁(yè)/共69頁(yè)第2頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)屬于非典型性滑膜關(guān)節(jié)，它由前方尾側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)向后方頭側(cè)移行為韌帶聯(lián)合性關(guān)節(jié)

解剖第3頁(yè)/共69頁(yè)解剖由骶骨關(guān)節(jié)面與髂骨耳形關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成的，活動(dòng)范圍很小，是轉(zhuǎn)達(dá)脊柱負(fù)重的滑膜關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)滑膜很少，耳狀關(guān)節(jié)面的上方為粗糙的骨面，有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂骨韌帶附著，前方及后方有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂前韌帶及骶髂后韌帶。女性由于生育的原因，骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)大，產(chǎn)后3-5個(gè)月復(fù)原。第4頁(yè)/共69頁(yè)1)楔形的骶骨、粗糙的關(guān)節(jié)面、對(duì)稱(chēng)性的凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶.構(gòu)成骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而也限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)。2)腰背和下肢的肌肉系統(tǒng)，通過(guò)胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng)，有助于靜態(tài)和動(dòng)態(tài)時(shí)重力的傳送。骶骨關(guān)節(jié)的特點(diǎn):第5頁(yè)/共69頁(yè)3)分為前下滑膜部與后上1/3或2/3韌帶部，滑膜部為真性關(guān)節(jié).關(guān)節(jié)下部為滑膜關(guān)節(jié)----故關(guān)節(jié)下部破壞更嚴(yán)重4)在骶骨面基本為透明軟骨，厚度為髂骨軟骨的2～3倍，而髂骨面為纖維軟骨，通常在1mm以下.

關(guān)節(jié)表面被覆軟骨----故髂骨面更易受侵破壞后兩點(diǎn)解剖特點(diǎn)為骶髂關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)前中下，以髂側(cè)為重的特點(diǎn)提供了理論基礎(chǔ)。第6頁(yè)/共69頁(yè)

自腰骶部皮膚至骶髂關(guān)節(jié)間，無(wú)重要的血管、神經(jīng)經(jīng)過(guò)：相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)中部水平，有臀中皮神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)后面跨越，該神經(jīng)為感覺(jué)神經(jīng)．即使損傷也不引起明顯功能障礙。第7頁(yè)/共69頁(yè)正常骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)關(guān)節(jié)面光整關(guān)節(jié)間隙清晰均勻關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)密度未見(jiàn)異常關(guān)節(jié)周?chē)g帶未見(jiàn)鈣化關(guān)節(jié)周?chē)∪鈱?duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)周?chē)￠g隙和皮下脂肪清晰25歲正常骶髂關(guān)節(jié)53歲正常骶髂關(guān)節(jié)第8頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)病變的CT特點(diǎn)以雙側(cè)病變多,單側(cè)病變少以髂骨面病變多,骶骨面病變少以髂骨面下部病變多,上部病變少第9頁(yè)/共69頁(yè)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度相仿第10頁(yè)/共69頁(yè)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度較左側(cè)嚴(yán)重第11頁(yè)/共69頁(yè)單側(cè)受累，關(guān)節(jié)間隙略增寬第12頁(yè)/共69頁(yè)上下髂骨下部病變較明顯第13頁(yè)/共69頁(yè)上下髂骨上部均受累第14頁(yè)/共69頁(yè)骶髂骨均受累第15頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)病變的CT表現(xiàn)軟骨鈣化關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變關(guān)節(jié)間隙改變韌帶鈣化關(guān)節(jié)周?chē)浗M織改變第16頁(yè)/共69頁(yè)軟骨鈣化關(guān)節(jié)間隙中高密度影由髂骨面向骶骨面發(fā)展形態(tài)各異,典型表現(xiàn)為穿行關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的橫行橋梁式鈣化,也可為云霧狀、斑片狀最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄第17頁(yè)/共69頁(yè)軟骨鈣化的各種形態(tài)第18頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)面改變模糊毛糙高低不平第19頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)面模糊關(guān)節(jié)面毛糙關(guān)節(jié)面高低不平第20頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變骨質(zhì)疏松骨質(zhì)吸收破壞骨質(zhì)增生硬化骨質(zhì)小囊變第21頁(yè)/共69頁(yè)骶骨關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)疏松第22頁(yè)/共69頁(yè)骶骨骨質(zhì)疏松第23頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)疏松第24頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)吸收伴周邊硬化第25頁(yè)/共69頁(yè)不同程度骨質(zhì)增生硬化第26頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)小囊變第27頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)間隙改變關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙消失第28頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)間隙局部增寬局部狹窄第29頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)間隙增寬第30頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)間隙狹窄第31頁(yè)/共69頁(yè)關(guān)節(jié)間隙消失第32頁(yè)/共69頁(yè)分類(lèi)繼發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎急性化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎致密性骶關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊椎炎創(chuàng)傷性骶骼關(guān)節(jié)炎脊柱炎性骶髂關(guān)節(jié)炎牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎等。原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎第33頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)炎

1、疼痛：疼痛是該病的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的主要原因。特點(diǎn)為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，多發(fā)生于活動(dòng)以后，休息可以緩解。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)可因疼痛而受限，甚至休息時(shí)也可發(fā)生疼痛。睡眠時(shí)因關(guān)節(jié)周?chē)∪馐軗p，對(duì)關(guān)節(jié)保護(hù)功能降低，不能和清醒時(shí)一樣限制引起疼痛的活動(dòng)，患者可能疼醒。2、晨僵和粘著感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，時(shí)間比較短暫，一般不超過(guò)30分鐘。粘著感指關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后，開(kāi)始活動(dòng)時(shí)感到僵硬，如粘住一般，稍活動(dòng)即可緩解。上述情況多見(jiàn)于老年人、下肢關(guān)節(jié)。3、其他癥狀：隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負(fù)重時(shí)疼痛加重。由于關(guān)節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關(guān)節(jié)囊收縮以及骨刺等引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。第34頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)面模糊，骨質(zhì)破壞，可有增生硬化關(guān)節(jié)間隙增寬周?chē)浗M織可見(jiàn)腫脹第35頁(yè)/共69頁(yè)X線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎分為5級(jí)：即0級(jí)為正常；I級(jí)為可疑變化；II級(jí)可見(jiàn)輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；III級(jí)為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(xiàng)（或多項(xiàng))變化：侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直；IV級(jí)為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。第36頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)炎影像診斷x線(xiàn)平片目前仍為骶髂關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)炎III～I(xiàn)V級(jí)可以明確診斷；其準(zhǔn)確性因?yàn)檠装Y早期的低敏感性而被限制。由于CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)旁組織炎癥。對(duì)0級(jí)至I級(jí)的骶髂關(guān)節(jié)炎，因其尚未引起骨組織的結(jié)構(gòu)破壞，CT無(wú)法檢出異常。對(duì)于I～I(xiàn)I級(jí)則需進(jìn)行CT檢查明確有無(wú)微小骨組織的病變，但早期不能顯示軟組織的炎癥改變。MRI可明確軟組織和軟骨的改變，故對(duì)診斷早期活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎具較好的敏感性，用于判斷較為早期的、尚無(wú)結(jié)構(gòu)改變而僅出現(xiàn)軟組織炎癥改變的0～I(xiàn)級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。第37頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)炎第38頁(yè)/共69頁(yè)

骶髂關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎中的骨關(guān)節(jié)炎的一種分支。大多數(shù)的骶髂關(guān)節(jié)炎并不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，而是由其他疾病引起的，如許多強(qiáng)直性脊柱炎的患者在發(fā)病初期表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，所以診斷出骶髂關(guān)節(jié)炎還是不夠的，應(yīng)進(jìn)一步檢查是何種原因引起的。第39頁(yè)/共69頁(yè)1.退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因由于重復(fù)的一般性外傷或超額負(fù)載，使透明軟骨面變成纖維軟骨面。此種退行性變過(guò)程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎樣改變，嚴(yán)重者可發(fā)展至骨化強(qiáng)直。尤其是在老年人其骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)可形成硬化性改變，并于關(guān)節(jié)下端有骨質(zhì)增生甚至有骨刺形成有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)小的囊樣變區(qū)域。勞損、退行性變第40頁(yè)/共69頁(yè)退行性骶髂關(guān)節(jié)炎診斷病史中年后發(fā)病，以骶髂部疼痛為主，呈雙側(cè)性;患者可有輕重不一的外傷史。臨床表現(xiàn)以中老年高發(fā)，女性尤為多見(jiàn)。局部可有明顯的壓痛與叩痛。影像學(xué)檢查所見(jiàn)主要是在X線(xiàn)平片上顯示退變征，視病程不同而出現(xiàn)退行性變的各期表現(xiàn)，以增生及骨刺為主。第41頁(yè)/共69頁(yè)檢驗(yàn)退行性骶髂關(guān)節(jié)炎無(wú)特殊表現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎：炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎血沉快，HLA-B27呈陽(yáng)性、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:血沉快、淋巴細(xì)胞高、PPD強(qiáng)陽(yáng)性第42頁(yè)/共69頁(yè)第43頁(yè)/共69頁(yè)退行性骶髂關(guān)節(jié)炎第44頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病鑒別診斷分類(lèi)退行性關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎致密性髂骨炎年齡性別分布骨硬化骨侵蝕關(guān)節(jié)內(nèi)骨性強(qiáng)制關(guān)節(jié)旁骨贅韌帶骨化老年男及女雙側(cè)或單側(cè)髂骨輕度、局限無(wú)少見(jiàn)常見(jiàn)不太常見(jiàn)年輕男大于女雙側(cè)對(duì)稱(chēng)髂骨可能擴(kuò)展常見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)常見(jiàn)年輕女大于或等于男雙側(cè)對(duì)稱(chēng)髂骨三角形無(wú)無(wú)少見(jiàn)無(wú)第45頁(yè)/共69頁(yè)2.強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎本病較為多見(jiàn)，尤以青年人發(fā)生率較高，但本病具有以下特點(diǎn)：(1)疼痛：自骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐步向上方椎節(jié)，多呈進(jìn)行性侵犯發(fā)展。(2)雙側(cè)性：骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，并侵及全關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙從模糊到破壞，最后關(guān)節(jié)間隙消失。(3)脊柱同時(shí)受累：本病除骶髂關(guān)節(jié)外，脊柱椎體間關(guān)節(jié)亦受侵犯，后期椎節(jié)呈竹節(jié)樣改變。(4)其他：本病患者血細(xì)胞沉降率快，且類(lèi)風(fēng)濕因子等項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)多為陽(yáng)性。第46頁(yè)/共69頁(yè)疼痛部位固定不移是炎性關(guān)節(jié)疼痛的特點(diǎn)，可以影響睡眠，嚴(yán)重時(shí)疼痛可以使患者無(wú)法睡眠，甚至需要下床活動(dòng)后，疼痛緩解才能重新入睡。更嚴(yán)重者翻身困難，下床困難。強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)是休息不能緩解，活動(dòng)后方能緩解，這也是與腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰部外傷的區(qū)別點(diǎn)。第47頁(yè)/共69頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)1、腰和（或）脊柱、腹股溝或下肢酸痛不適；或不對(duì)稱(chēng)性外周關(guān)節(jié)炎，尤其是下肢關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周2、夜間痛或晨僵≥0.5小時(shí)3、活動(dòng)后緩解4、足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)痛5、虹膜睫狀體炎6、強(qiáng)直性脊柱炎家族史或HLA-B27陽(yáng)性7、非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀

影像學(xué)或病理學(xué)

1、雙側(cè)X線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅲ級(jí)

2、雙側(cè)CT線(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎≥Ⅱ級(jí)

3、放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎不足Ⅱ級(jí)者，MRI表現(xiàn)關(guān)節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)≥20%者。

4、骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。第48頁(yè)/共69頁(yè)早期：脊柱功能活動(dòng)受限，X線(xiàn)顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正?；騼H關(guān)節(jié)間隙改變。中期：脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直，X線(xiàn)顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化方椎，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。晚期：脊柱強(qiáng)直或駝背固定，X線(xiàn)顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈竹節(jié)樣變。第49頁(yè)/共69頁(yè)強(qiáng)直性脊柱炎第50頁(yè)/共69頁(yè)右第51頁(yè)/共69頁(yè)右第52頁(yè)/共69頁(yè)3.致密性骶髂關(guān)節(jié)炎本病的病因目前并非十分明確，但與下列因素有一定的關(guān)系。骶髂關(guān)節(jié)是負(fù)責(zé)將腰部以上的重量轉(zhuǎn)運(yùn)于下肢的主要關(guān)節(jié)，由于骶髂關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到持續(xù)性壓力而致密。婦女妊娠、分娩可能為本病的誘發(fā)因素之一。與椎體骨骺炎有關(guān)，曾有報(bào)道本病與椎體骨骺炎二者共存在的病例。與慢性盆腔炎、泌尿系統(tǒng)感染、局部外傷等因素有關(guān)。骶髂關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)血液供應(yīng)障礙，也是引起本病的原因之一。第53頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎臨床表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛。CT表現(xiàn)靠近關(guān)節(jié)面處的髂骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化性改變，骨質(zhì)呈致密狀，位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形；骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰，關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無(wú)破壞征。以單側(cè)多見(jiàn)，亦有雙側(cè)者。主要鑒別------與早期強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎等鑒別。強(qiáng)直性脊柱炎多為雙側(cè)病變，多見(jiàn)于男性青年，患者血細(xì)胞沉降率快，關(guān)節(jié)間隙加寬、呈鋸齒狀，晚期關(guān)節(jié)間隙消失，骶髂關(guān)節(jié)骨性融合。第54頁(yè)/共69頁(yè)主要表現(xiàn)為髂骨耳狀面結(jié)構(gòu)不清，骨質(zhì)呈均勻性密度增高，其內(nèi)緣以骶髂關(guān)節(jié)為界，并不侵犯關(guān)節(jié)面，其外緣構(gòu)成清晰的直線(xiàn)或弧線(xiàn)，將病變部骨質(zhì)硬化區(qū)構(gòu)成各種不同的形態(tài)，大體上可分為三角形、新月形、梨形三種。致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第55頁(yè)/共69頁(yè)致密性骶髂關(guān)節(jié)炎第56頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎第57頁(yè)/共69頁(yè)4、結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎:慢性起病，有低熱、乏力、納差、體重減輕等全身癥狀。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期關(guān)節(jié)功能障礙、畸形和強(qiáng)直。局部叩痛明顯，可有寒性膿腫及竇道形成。表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。主要鑒別------------與腰椎間盤(pán)突出、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰骶椎結(jié)核、致密性髂骨炎和骶骨及髂骨轉(zhuǎn)移癌相鑒別。第58頁(yè)/共69頁(yè)5.骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤

骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤：有其它器官腫瘤的病史，局部疼痛，而且有明顯的壓痛，病程長(zhǎng)者，可出現(xiàn)惡液質(zhì)。Ｘ線(xiàn)檢查：局部有不規(guī)則、邊界不清的結(jié)節(jié)樣或片狀樣致密影。若能找到原發(fā)病灶則診斷更為肯定。第59頁(yè)/共69頁(yè)6、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)熱常達(dá)40℃以上疼痛，主要是髖部及大腿，有時(shí)向下肢放射，劇烈，不能負(fù)重，負(fù)重時(shí)疼痛加重炎癥三反應(yīng)，即白細(xì)胞高，血沉快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性托馬氏征及“4”字試驗(yàn)（+）關(guān)節(jié)后部紅、腫、壓痛及瘺道形成直腸刺激征（膿液向小盆腔波及）關(guān)節(jié)穿刺：從后方可刺出膿液第60頁(yè)/共69頁(yè)小結(jié)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，影像學(xué)很難分清一些細(xì)微變化，診斷骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)結(jié)合臨床全面分析；骶髂關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率并不罕見(jiàn)，下腰痛的病人診斷時(shí)也應(yīng)考慮到本病。第61頁(yè)/共69頁(yè)謝謝大家！第62頁(yè)/共69頁(yè)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變程度相仿第63頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)疏松第64頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)吸收伴周邊硬化第65頁(yè)/共69頁(yè)骨質(zhì)小囊變第66頁(yè)/共69頁(yè)第67頁(yè)/共69頁(yè)骶髂關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病鑒別診斷分類(lèi)退行性關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎致密性髂骨炎年齡性別分布骨硬化骨侵蝕關(guān)節(jié)內(nèi)骨性強(qiáng)制關(guān)節(jié)旁骨贅韌帶骨化老年男及女雙側(cè)或單側(cè)髂骨輕度、局限無(wú)少見(jiàn)