臨床耐碳青霉烯類腸桿菌感染抗菌藥物選擇要點

臨床耐碳青霉烯類腸桿菌感染抗菌藥物選擇要點伴隨我國人口老齡化加劇，老年患者因病反復(fù)就醫(yī)、廣譜抗菌藥物長期暴露等因素，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）等多重耐藥菌檢出率逐年上升。大多數(shù)CRE通過產(chǎn)生碳青霉烯酶水解亞胺培南、美羅培南等抗菌藥物，從而對碳青霉烯耐藥。有趣的是，腸桿菌產(chǎn)不同的碳青霉烯酶，其對抗菌藥物的敏感性存在差異。CRE產(chǎn)生的碳青霉烯酶按照Ambler分類，可分為A、B、D類。其中，A、D類酶屬于絲氨酸碳青霉烯酶，而B類為金屬β

內(nèi)酰胺酶（金屬酶）；具體如下。A類：黏質(zhì)沙雷菌酶（SME）、非金屬碳青霉烯酶（NMC）、肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）；B類：金屬β內(nèi)酰胺酶（金屬酶），包括維羅納整合子編碼的金屬內(nèi)酰胺酶（VIM）、耐亞胺培南假單胞菌碳青霉烯酶（IMP）、新德里金屬β內(nèi)酰胺酶（NDM）；D類：如OXA-48。產(chǎn)碳青霉烯酶的CRE菌株，可通過碳青霉烯酶抑制劑增強試驗分辨菌株產(chǎn)A類或B類碳青霉烯酶；該試驗操作簡便。另外，熒光

PCR

法可檢測CRE菌株攜帶的碳青霉烯耐藥基因,確定抗菌藥物敏感性，可為臨床選擇適宜抗菌藥物提供參考。不同碳青霉烯酶CRE治療藥物區(qū)別產(chǎn)KPC的CRE頭孢他啶阿維巴坦、美羅培南韋博巴坦、亞胺培南西司他丁雷利巴坦等新型β內(nèi)酰胺/酶抑制劑，對產(chǎn)KPC的CRE抗菌活性高。此外，頭孢地爾（鐵載體頭孢菌素）、多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素可作為備選藥物。

2.產(chǎn)B類金屬酶的CRE

B類金屬酶可水解除氨曲南外的絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺藥物，頭孢他啶阿維巴坦等β內(nèi)酰胺/酶抑制劑對其療效較差；這類菌株可選用氨曲南、喹諾酮類。需要注意的是，氨曲南對大多數(shù)產(chǎn)B類金屬酶的CRE有殺菌活性，但對產(chǎn)IMP酶者無效。

3.產(chǎn)OXA-48的CRE

OXA酶屬于D類碳青霉烯酶，可水解苯唑西林。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、弗氏梭菌等腸桿菌可產(chǎn)OXA-48酶，哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦對產(chǎn)OXA-48酶的CRE無效，但頭孢他啶阿維巴坦對其有一定抗菌活性。此外，氨曲南、多黏菌素、替加環(huán)素等可用于產(chǎn)OXA-48酶的CRE感染病例。能否使用美羅培南等碳青霉烯類治療CRE感染？當(dāng)CRE藥敏報告中美羅培南最低抑菌濃度（MIC）≤8mg/L的CRE，可嘗試大劑量美羅培南聯(lián)合其他敏感抗菌藥物進行治療；但需延長美羅培南每次靜滴給藥時間至3h，以提高療效。反之，若CRE菌株藥敏報告中美羅培南MIC＞8mg/L，則不宜選用美羅培南抗感染。另外，若CRE對厄他培南耐藥，但對美羅培南、亞胺培南敏感者（MIC≤1mg/L）可考慮使用美羅培南或亞胺培南抗感染，但需延長每次靜滴給藥時間至3h。針對CRE的抗感染方案？據(jù)CRE感染類別的差異，其抗感染用藥存在差別。例如，替加環(huán)素不適用于CRE所致泌尿系及血流感染。

表2

CRE所致其他感染（除單純性膀胱炎外）治療CRE感染不建議聯(lián)合用藥；盡管聯(lián)合用藥可擴大抗菌譜覆蓋，但尚無證據(jù)表明聯(lián)合用藥能為患者帶來額外獲益。國內(nèi)治療CRE等多重耐藥菌所致感染，傾向聯(lián)合用藥，且部分病例的臨床療效較好。二聯(lián)方案以多黏菌素為基礎(chǔ)，聯(lián)合氨基糖苷（或碳青霉烯、磷霉素、替加環(huán)素）；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合氨基糖苷（或碳青霉烯、磷霉素、多黏菌素）；以碳青霉烯為基礎(chǔ)，聯(lián)合氨基糖苷（或喹諾酮）。

其他二聯(lián)方案：磷霉素聯(lián)合氨基糖苷，頭孢他啶阿維巴坦+氨曲南，氨曲南+氨基糖苷等。三聯(lián)方案多黏菌素+替加環(huán)素+碳青霉烯治療CRE感染病例時，需分析藥敏報告，評估患者肝腎功水平、院內(nèi)抗菌藥物供應(yīng)目錄等情況，個體化為患者制定適宜抗感染方案。新型抗菌藥物面對CRE耐藥危機，新型抗菌藥物逐步進入臨床視野。目前，頭孢他啶阿維巴坦（2.5gq8h）、美羅培南韋博巴坦（4gq8h）、亞胺培南西司他丁雷利巴坦（1.25gq6h）、普拉唑米星（15mg/kgq12h）、伊拉環(huán)素（1mg/kgq12h）等對CRE有良好的抗菌活性，可供臨床使用。對于細菌感染者，留取患者感染灶標(biāo)本進行細菌分離、培養(yǎng)，輔助查明病原菌種類和耐藥情況尤其重要。臨床收治CRE感染病例，應(yīng)早期對菌株進行基因型檢測和聯(lián)