慢性腎功能衰竭及護理幻燈片

慢性腎功能衰竭及護理幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！概述慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進展性損害，使其不能維持根本功能，最終導致體內代謝產物潴留及水、電解質和酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)病癥的一組臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥（uremia）。慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全代償期：〔慢性腎衰竭腎儲藏功能減退期〕。內生肌酐去除率〔Ccr〕<80ml/min；血肌酐〔Scr〕<178umol/L；血尿素氮〔BUN〕<9mmol/L；無病癥。腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。慢性腎衰竭分期慢性腎功能不全失代償期：又稱氮質血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L〔＜445umol/L〕；BUN>9mmol/L〔＜20mmol/L〕；出現(xiàn)臨床病癥。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；病癥明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min尿毒癥晚期或終末期。病因與發(fā)病機制病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎〔最常見〕和慢性腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾病：糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎。梗阻性腎臟疾病：尿路結石、前列腺肥大等。病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。發(fā)病機制健存腎單位學說；矯枉失衡學說；〔如鈣磷代謝〕腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。[護理評估]〔一〕安康史有無原發(fā)性及繼發(fā)性慢性腎臟疾病史，有無使腎功能損害加重的誘因〔電解質紊亂、酸堿平衡失調、感染、心力衰竭、應用腎毒性藥物等〕〔二〕身體狀況1、胃腸道表現(xiàn)系尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)病癥為食欲不振，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹飽脹、腹瀉，后期口中有尿臭味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最常見的癥狀2、心血管表現(xiàn)〔1〕高血壓：鈉水潴留〔容量依賴性〕；腎素活性增加〔腎素依賴性〕；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害?！?〕心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。表現(xiàn)與一般心力衰竭一樣。CRF最常見死亡原因之一?！?〕尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。表現(xiàn)為劇烈左胸痛及心包摩擦音。心包積液多為血性?！?〕動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。腦動脈和全身周圍動脈均可發(fā)生動脈粥樣硬化?！?〕活動耐受性下降CRF主要死亡原因之一。3、血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入缺乏、貧血〔必有病癥〕失血、毒素使RBC壽命縮短、葉酸蛋白質缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。腎病面容4、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。5、神經、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕，致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。6、皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。尿素霜：尿素在皮膚外表沉積形成白色結晶所致。7、腎性骨營養(yǎng)不良癥〔腎性骨病〕纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。8、內分泌失調血漿活性維生素D3、紅細胞生成素〔EPO〕降低。常有性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經、不孕等。9、水電解質和酸堿平衡紊亂〔1〕失水或水過多：脫水與水腫、血容量過多、高血壓、心力衰竭等；〔2〕低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥〔尿毒癥最危險的情況〕；低Ca＋＋和高磷血癥；代謝性酸中毒。10、并發(fā)感染

肺部和尿路感染常見。血液透析病人易發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染等。機體免疫功能低下、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。〔三〕心理社會資料擔憂、焦慮不安、抑郁、悲觀、恐懼、絕望等。〔四〕、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿（1.010~1.012）；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。晚期酸中毒時PH值下降

B超雙腎縮小評估重點〔1〕慢性腎衰竭的病因及誘因?！?〕主要表現(xiàn)特征，有無器官損害征象和呼吸道、皮膚、尿路等部位的感染表現(xiàn)。〔3〕心理變化和社會支持情況。〔4〕血肌酐、血尿素氮、動脈血氣分析、血電解質及腎影像學檢查結果。治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質低蛋白飲食加必需氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液〔前一日尿量加400－700ml〕。

水電解質和酸堿平衡失調：

維持鉀平衡：低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、10%葡萄糖酸鈣20ml或

5%NaHCO3100ml靜推、葡萄糖+RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析〔排出代謝產物〕?？商娲I的排泄功能，但不能替代內分泌和代謝功能。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。[護理診斷及合作性問題]1、體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P。

2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與氮質血癥有關。3、有感染的危險與營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降有關。4、活動無耐力與心臟病變、貧血、水電解質和酸堿平衡紊亂有關?！咀o理目標】水腫減輕或消退，腎功能改善能攝入足夠的營養(yǎng)物質，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)知道引起感染的危險因素和預防感染的措施，無感染發(fā)生活動耐力增強【護理措施】1、一般護理：休息與活動2、飲食護理：高熱量、富含維生素、低蛋白易消化飲食。〔1〕優(yōu)質低蛋白，少食植物蛋白。蛋白質的攝入量應根據(jù)腎小球濾過率來調節(jié)。GFR＜50ml/min，應限制蛋白質攝入，60%為動物蛋白。GFR＞20ml/min，40g/d；GFR＜10~20ml/min，35g/d;GFR＜5~10ml/min25g/d;GFR＜5ml/min,20g/d，同時應用必需氨基酸療法。長期低蛋白飲食者，遵醫(yī)囑采用必需氨基酸〔EAA〕療法或必需氨基酸加α-酮酸混合療法〔α-酮酸與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一局部尿素，減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥病癥〕，必要時靜脈輸注白蛋白。EAA的適應癥為晚期腎衰竭患者?！?〕足夠的熱量，減少體內蛋白質的分解。主要由碳水化合物和脂肪供給。富含維生素?！?〕高鉀血癥者，限制含鉀高的食物；低鈣血癥者，攝入含鈣豐富的食物，或遵醫(yī)囑使用活性維生素D3及鈣劑等。〔4〕進食環(huán)境舒適，少量多餐，口腔護理，改善食欲?！?〕透析治療者，按透析時的飲食治療要求調整。3、心理護理4、病情觀察〔1〕觀察病人的生命征，定時測量體重，記錄出入液量。〔2〕定期行有關工程的檢查〔3〕觀察有無液體量過多的病癥和體征，有無感染灶出現(xiàn)，有無高鉀血癥、低鈣血癥等。5、用藥護理〔1〕遵醫(yī)囑準確使用利尿、降壓、強心藥和紅細胞生成素，注意副作用。〔2〕輸注必需氨基酸的本卷須知。6、防治感染〔1〕盡量將病人安置在單人病室，定時通風，空氣消毒，減少探視〔2〕做好病人全身皮膚粘膜的清潔衛(wèi)生〔3〕嚴格無菌操作，做好口腔、尿管、皮膚護理〔4〕準確留取各種標本，及時送檢〔5〕及時發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，及時應用抗生素。7、透析護理【護理評價】1、是否完全了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，能否承受調整水電解質及透析等治療和護理；水腫有無減輕；尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復正常。2、能否承受規(guī)定的飲食和攝入足夠的營養(yǎng)物質，能量的需要能否得到滿足，營養(yǎng)狀況有無改善。