病例質(zhì)量控制制度

病例質(zhì)量掌控制度1.背景與目的為了確保醫(yī)院的病例質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平，保障患者的安全和權益，訂立該病例質(zhì)量掌控制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病例的書寫、歸檔和管理流程，提高病例的完整性、準確性和全都性，確保醫(yī)療過程的規(guī)范化和質(zhì)量的可控性。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)務人員和相關工作人員，包含但不限于醫(yī)生、護士、行政人員等。3.基本要求3.1醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)德、醫(yī)務職業(yè)道德和法律法規(guī)，保證工作的誠信和責任心。3.2醫(yī)務人員應嚴格依照標準的書寫規(guī)范記錄病例信息，確保病例的完整性、準確性和規(guī)范性。3.3醫(yī)務人員應依照規(guī)定的病例歸檔和管理流程進行操作，確保病例的安全、保密和易查找。4.病例書寫規(guī)范4.1病例應采用書寫工具書寫，字跡清楚、工整、易于閱讀。4.2病例應準確記錄患者的基本信息，包含但不限于姓名、年齡、性別、住院號、床位號等。4.3病例應認真記錄患者的主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計劃等相關內(nèi)容。4.4病例應定時間次序記錄，確保記錄的連貫性和可追溯性。5.病例審核與質(zhì)控5.1醫(yī)務人員應對所填寫的病例進行自查和互查，確保病例的準確性和完整性。5.2醫(yī)院應設立病例審核部門或委員會，負責對病例的審核和評估，確保病例的質(zhì)量和規(guī)范。5.3審核人員應對病例進行全面評估，包含但不限于病例的科學性、邏輯性、規(guī)范性和規(guī)定的要求是否滿足。6.病例歸檔與管理6.1醫(yī)院應建立完善的病例歸檔和管理系統(tǒng)，確保病例的安全、保密和易查找。6.2病例應依照規(guī)定的分類進行歸檔，包含但不限于按科室、疾病類型等進行分類。6.3病例歸檔應定時間次序進行，確保病例的連貫性和可追溯性。6.4病例歸檔應存放在特地的病例室或病例庫中，確保病例的安全和保密。6.5病例的查閱和借閱應有明確的授權和審批程序，確保病例的保密性和合法性。7.病例質(zhì)量評估與改進7.1醫(yī)院應定期進行病例質(zhì)量評估，對病例的質(zhì)量和規(guī)范進行評估和改進。7.2病例質(zhì)量評估應涵蓋病例的完整性、準確性、規(guī)范性和科學性等方面。7.3醫(yī)院應訂立相應的改進措施和培訓計劃，提高醫(yī)務人員的病例寫作和管理本領。7.4醫(yī)院應建立病例質(zhì)量反饋機制，鼓舞醫(yī)務人員參加病例質(zhì)量改進和提出建議。8.懲罰與嘉獎8.1對于嚴重違反病例質(zhì)量掌控制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)嚴重程度進行相應懲罰，包含但不限于警告、記過、降職等。8.2對于病例質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務人員，醫(yī)院將予以相應的嘉獎，包含但不限于稱贊、獎金、晉升等。9.監(jiān)督與檢查9.1監(jiān)督部門應對醫(yī)院的病例質(zhì)量掌控制度進行定期檢查和監(jiān)督，確保其有效實施。9.2醫(yī)院應搭配監(jiān)督部門的工作，供應必需的文件和信息，接受監(jiān)督部門的檢查和監(jiān)督。9.3監(jiān)督部門對發(fā)現(xiàn)的問題和不合規(guī)行為將及時進行處理和整改，并追究相關責任人的責任。10.實施與監(jiān)督10.1本制度自頒布之日起生效，醫(yī)院全體醫(yī)務人員和相關工作人員須嚴格遵守。10.2相關部門應加強對本制度的宣傳和培訓，確保醫(yī)務人員充分了解和理解本制度的內(nèi)容和要求。10.3醫(yī)院應定期對本制度的實施情況進行評估和監(jiān)測，在評估中發(fā)現(xiàn)問題應及時進行改進和完善。10.4監(jiān)督部門應加強對本制度的監(jiān)督和檢查，對違反本制度的行為進行處理