呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP課件

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP--概況定義：—指氣管插管或氣管切口患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎；—撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率和病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，費(fèi)用增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP–分類早發(fā)晚發(fā)發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4天機(jī)械通氣≥5天致病菌甲氧西林敏感的金葡菌、肺鏈等對大部分抗菌藥物敏感的病原菌銅綠、鮑曼、甲氧西林耐藥的金葡菌等多重耐藥菌或泛耐藥菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，而部分早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌如銅綠假單胞菌或MRSA引起。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－診斷臨床表現(xiàn)；影像學(xué)改變；病原學(xué)診斷。（組織培養(yǎng)認(rèn)為是肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）其他：感染相關(guān)標(biāo)志物、CPIS（臨床肺部感染評分），etc.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－臨床診斷胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影是VAP的常見表現(xiàn)；如同時(shí)滿足下列至少2項(xiàng)可考慮VAP：

1.體溫>38℃或<36℃；

2.外周WBC>10×10E9/L或<4×10E9/L；

3.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、ARDS、TB、肺栓塞等疾病。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP-微生物學(xué)診斷疑診VAP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。留取標(biāo)本方法：1.ETA（經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引）；

2.PSB（經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷）；

3.BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)陽性閾值ETA取樣快、操作簡單、費(fèi)用低;敏感性38-100%，特異性14-100%易被上氣道定植菌污染定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E5CFU/mlPSB敏感性50%，特異性90%；有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E3CFU/mlBAL敏感性65%，特異性82%有創(chuàng)定量培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10E4CFU/ml推薦：與ETA相比，PSB和BAL留取氣道分泌物用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高（1B）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步診斷（1C）氣道分泌物涂片：以≥2%的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片敏感性80%，特異性80%；分泌物涂片對VAP微生物學(xué)診斷參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗生素選擇的絕對依據(jù)；分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果陰性，對除外VAP更有意義。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP相關(guān)的感染生物標(biāo)志物CRP：特異性較低；PCT：與肺部感染密切相關(guān)，升高常提示機(jī)體存在細(xì)菌感染，而且隨著病原微生物被清除，其水平下降；但敏感性較低。價(jià)值暫不明確。BG和GM：真菌。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對VAP的診斷敏感性一般不超過25%。胸腔積液培養(yǎng)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）臨床肺部感染評分（CPIS）：診斷VAP敏感性65%，特異性64%；診斷強(qiáng)度屬于中等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施：1.呼吸機(jī)清潔與消毒：對呼吸機(jī)的整個(gè)氣路系統(tǒng)如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒；一次性物品的應(yīng)用。2.呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路（1A）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防3.濕化器類型：

加熱濕化器（HHs）：用于需要高流量（60-100l/min）送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠、痰液栓或有痰痂形成時(shí)；熱濕交換器（HMEs）：常用于運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣。目前研究結(jié)果提示機(jī)械通氣患者無論采用何種濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生。推薦：機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置（2B）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防4.熱濕交換器的更換：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5-7天更換一次，但HMEs收到污染、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換（1B）；5.細(xì)菌過濾器：優(yōu)點(diǎn)是可過濾病原體，缺點(diǎn)是可增加氣道阻力和無效腔；RCT研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路均放置細(xì)菌過濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間；對懷疑（疑似）或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過濾器，避免污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境。機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器（2C）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防6.吸痰裝置：開放式吸痰管：不利于保持氣道壓力和密閉性。密閉式吸痰管：不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對周圍環(huán)境的污染。目前研究顯示，兩種吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。同時(shí)除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰專職無須每日更換（1B）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防7.纖維支氣管鏡：研究發(fā)現(xiàn)，ICU纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用；所以，嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要意義。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）；經(jīng)鼻氣管插管出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療（2B）。應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP發(fā)病率（2C）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防2.聲門下分泌物引流：持續(xù)和間斷聲門下吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率。所以建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）。3.氣管切開的時(shí)機(jī)：早期切開為機(jī)械通氣8天以內(nèi)，晚期切開為機(jī)械通氣13天以上；研究發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開不降低已建立人工氣道的患者VAP的發(fā)病率，且兩者對早期病死率的影響無明顯差別。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防4.動(dòng)力床治療：是對機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50度以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床。研究發(fā)現(xiàn)，該治療可以降低VAP的發(fā)病率，但無證據(jù)提示其能夠降低ICU病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等限制其應(yīng)用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：對于機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率（1C）6.俯臥位通氣：效果不明顯；7.腸內(nèi)營養(yǎng)：和鼻胃營養(yǎng)比，鼻腸營養(yǎng)使患者吸收能量和蛋白質(zhì)更多，且嘔吐率。機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率（2B）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使目標(biāo)壓力控制在20-25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2C）；持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率（2B）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防9.控制外源性感染：a.醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率（干預(yù)前后VAP下降53.62%-69.23%），將引起VAP的危險(xiǎn)因素對醫(yī)護(hù)人員宣教也可降低VAP的發(fā)病率和縮短機(jī)械通氣時(shí)間；b.環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離均為切斷外來感染的重要途徑，是院內(nèi)感染控制的重要措施。10.口腔衛(wèi)生：口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、用牙刷刷洗牙齒和舌面等；研究發(fā)現(xiàn)，在普通口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上加用牙刷刷牙齒和舌面，不影響VAP發(fā)病率，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率（1C）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（ VAT）：不明原因的發(fā)熱（>38℃）、膿性分泌物、氣管抽吸物或支氣管鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性（定量或半定量）、插管48h后常規(guī)X線胸部影像學(xué)顯示無新的或進(jìn)行性加重的肺浸潤影。治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率（2C）。12.早期康復(fù)治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防三、藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP（2C）。2.靜脈使用抗菌藥物：不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防3.選擇性消化道去污（SDD）/選擇性口咽部去污染（SOD）：研究顯示，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行SDD或SOD后，雖對ICU病死率、院內(nèi)病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP（2B）。4.益生菌：現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，對機(jī)械通氣畫著應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)病率和病死率。機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP（2B）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－預(yù)防5.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：呼吸衰竭（機(jī)械通氣>48h）是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對VAP的發(fā)病率和病死率無影響；但對有多種消化道出血高危因素（凝血障礙、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等）的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。和H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率，但會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)；質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑對VAP發(fā)病率影響無差別，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于H2受體拮抗劑組。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP集束化方案機(jī)械通氣的集束化方案（VCB）：1.抬高床頭；2.每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管；3.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4.預(yù)防深靜脈血栓。機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施集束化方案（1C）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性治療1.時(shí)機(jī)：臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開始抗感染治療。VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（1C）。2.藥物選擇：VAP發(fā)生時(shí)間（早發(fā)/晚發(fā)）、本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）、患者是否存在多重耐藥（MDR）病原菌高危因素（如90d內(nèi)曾使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙、住院時(shí)間5d以上、居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP3.單藥/聯(lián)合用藥決策：VAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療常規(guī)選用適當(dāng)（恰當(dāng)）抗菌譜的單藥抗感染治療；若考慮病原體為多重MDR致病菌，可選擇抗捐藥物的聯(lián)合治療（1B）。VAP－抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療二、抗菌藥物的目標(biāo)性治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療的一種策略。在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療目前資料表明，VAP的致病菌，尤其是晚發(fā)VAP的致病菌多為MDP、XDR、PDR，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAP常見致病菌1.銅綠假單胞菌：是目前臨床最常見的VAP致病菌（尤其是晚發(fā)VAP），聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對病情危重的MDR銅綠假單胞菌感染者，仍需要聯(lián)合用藥VAP－抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療2.鮑曼不動(dòng)桿菌：目前相關(guān)資料顯示鮑曼對碳青霉烯類、舒巴坦負(fù)荷制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素及多粘菌素等抗菌藥物仍有極高的敏感率。在治療XDRAB、PDRAB引起的VAP時(shí)，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療3.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：是最常見的產(chǎn)ESBL的G-桿菌；使用三代頭孢菌素可增加產(chǎn)ESBL耐藥菌感染的機(jī)會(huì)，故應(yīng)避免單獨(dú)使用三代頭孢菌素。替加環(huán)素仍有較高的敏感率；產(chǎn)ESBL腸桿菌易對氨基糖苷類及喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不確定聯(lián)合用藥是否能讓患者獲益。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療4.MRSA：常用治療藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺。萬古霉素和利奈唑胺相比，兩者臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)。對MRSA與G-菌混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－抗菌藥物治療PK/PD特點(diǎn)：藥物的作用方式、藥物表觀分布容積與蛋白結(jié)合率、患者的病例生理狀況（是否存在嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏）、血漿蛋白水平及臟器功能高（循環(huán)、肝臟、腎臟等）、患者接受的治療手段（CRRT、ECMO）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－局部抗菌藥物治療經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物：可有效提高非組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南VAPVAP－局部抗菌藥物治療影響霧化吸入療效的因素：1.微粒大小：直徑<1um容易隨呼氣氣流被清除，>20um只沉積在鼻、咽、喉及