2024傳染病和醫(yī)院感染管理職責(zé)及制度(57項(xiàng))

第一部分醫(yī)院感染管理各級(jí)各類人員職責(zé)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

一、細(xì)致貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，

制定本所（院）預(yù)防限制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。

二、依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本所（院）的建筑設(shè)計(jì)、

重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出看

法。

三、探討并確定本所（院）的醫(yī)院感染管理工作支配，并對(duì)支配

的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

四、探討并確定本所（院）的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重

點(diǎn)流程、危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)

防和限制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

五、探討并制定本所（院）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣由傳

染性疾病或者特殊病原體感染病例等事務(wù)時(shí)的限制預(yù)案。

六、定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)

醫(yī)院感染管理方面的問題。

七、依據(jù)本所（院）病原體特點(diǎn)和耐菌現(xiàn)狀，協(xié)作藥事管理委員

會(huì)提出合理運(yùn)用抗菌藥物的指導(dǎo)看法。

八、協(xié)調(diào)全所（院）各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。

九、探討、探討和決策其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

感染限制管理科工作職責(zé)

一、負(fù)責(zé)制訂本所（院）醫(yī)院感染管理支配，經(jīng)醫(yī)院感染管理委

員會(huì)審核后組織具體實(shí)施。

二、有支配、有目標(biāo)的對(duì)醫(yī)院環(huán)境污染狀況、消毒藥械運(yùn)用狀況

進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并提出考評(píng)看法。

三、對(duì)預(yù)防、限制醫(yī)院感染和傳染病疫情信息報(bào)告管理等規(guī)章制

度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

四、調(diào)查、收奠、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)資料，剛

好向各科室反饋，并按要求上報(bào)。

五、對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危急因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問

題提出限制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

六、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管

理委員會(huì)及主管所（院）長(zhǎng)報(bào)告。

七、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物

管理等工作供應(yīng)指導(dǎo)。

八、協(xié)調(diào)各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技

術(shù)指導(dǎo)。

九、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出限制措施并

協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

十、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和限制醫(yī)院感染的宣揚(yáng)教化及培訓(xùn)

工作，并定期組織考評(píng)。

十一、參與本所（院）抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理工作。

十二、負(fù)責(zé)介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查一次性運(yùn)

用醫(yī)療器械、器具等的購入、運(yùn)用、處理等狀況。

十三、對(duì)醫(yī)務(wù)人員供應(yīng)有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)工

作指導(dǎo)。

十四、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與限制方面的科研工作，供應(yīng)有關(guān)

醫(yī)院感染詢問。

十五、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者主管所（院）長(zhǎng)交辦的其他

工作。

感控科主任工作職責(zé)

一、在分管所（院）長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)及行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染限制方案和工作支配并組織實(shí)施，以限制

醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染管理工作做出階段性的總結(jié),

定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理的效果。

三、負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度的完善與修訂并檢查落實(shí)狀況。

定期深化科室，檢查醫(yī)院感染各種監(jiān)測(cè)和措施的執(zhí)行狀況，做出質(zhì)量

評(píng)價(jià)，發(fā)覺問題剛好提出整改措施。

四、對(duì)傳染病管理工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，保證傳染病網(wǎng)報(bào)工作規(guī)范、

有序。

五、負(fù)責(zé)全所（院）醫(yī)用消毒藥械，一次性醫(yī)療用品和衛(wèi)生用品

選購的監(jiān)督及質(zhì)量限制。

六、定期組織籌備醫(yī)院感染管理委員會(huì)例會(huì)，將醫(yī)院感染管理及

傳染病管理工作進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。

七、參與審定醫(yī)院新建和改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

八、組織全體職工開展醫(yī)院感染管理學(xué)問分級(jí)培訓(xùn)，普及醫(yī)院感

染學(xué)問并供應(yīng)技術(shù)詢問。組織規(guī)劃本科業(yè)務(wù)訓(xùn)練、教學(xué)、人才培育及

技術(shù)考核。

九、引進(jìn)并組織開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作，總結(jié)閱歷，撰

寫論文。

醫(yī)教科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、醫(yī)教科在醫(yī)院感染管理中負(fù)責(zé)幫助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行

預(yù)防、限制醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和一

次性醫(yī)療用品的運(yùn)用。

三、監(jiān)督、指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

四、督促醫(yī)生剛好上報(bào)醫(yī)院感染病例。

五、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，協(xié)同感控科組織相關(guān)科室

開展感染調(diào)查與限制工作；依據(jù)須要進(jìn)行人力調(diào)配，組織對(duì)病人的治

療和善后處理。

六、組織專家剛好對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行會(huì)診。

護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、幫助感控科組織全體護(hù)理人員、保潔人員開展預(yù)防、限制醫(yī)

院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與

隔離及一次性運(yùn)用醫(yī)療用品的管理與運(yùn)用。

三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)制度和規(guī)定。

四、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，依據(jù)須要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)

配，協(xié)同感控科開展調(diào)查與限制工作。

五、監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員、保潔人員做好醫(yī)療廢物的分類收集和轉(zhuǎn)

運(yùn)工作。

六、對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理Q

七、對(duì)清潔員和洗衣房人員的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染

管理要求。

行政辦公室醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、工作人員要嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，做好醫(yī)療廢物

的收集、運(yùn)輸及無害化處理工作。

二、負(fù)責(zé)暫存處管理工作，按規(guī)定做好暫存處清潔、消毒工作。

三、負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放工作，使其達(dá)到國(guó)家“污水排放

標(biāo)準(zhǔn)”要求。

四、加強(qiáng)對(duì)洗衣房工作人員的監(jiān)督管理，細(xì)致落實(shí)《洗衣房醫(yī)

院感染管理制度》，使之符合醫(yī)院感染管理要求。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，擔(dān)當(dāng)相關(guān)檢測(cè)工作。

三、負(fù)責(zé)感染管理監(jiān)測(cè)的各種標(biāo)本的檢測(cè)。

四、發(fā)覺傳染性病原體，要細(xì)致登記，并剛好反饋相關(guān)科室，以

便剛好實(shí)行措施，防止發(fā)生醫(yī)院感染。

五、參與醫(yī)院感染病例探討。

六、組織開展與物平安學(xué)問培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)本單位試驗(yàn)室生物平安

防護(hù)、微生物菌（毒）種和生物樣本保存、運(yùn)用和運(yùn)用后的處置，做

到試驗(yàn)室平安操作。

七、對(duì)微生物試驗(yàn)室廢氣、廢水、廢棄物進(jìn)行無害化處理（含菌

種、毒株的培育基等），然后按醫(yī)療廢棄物處置。

藥劑科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

等規(guī)章制度的要求，修訂、完善醫(yī)院《抗菌藥物運(yùn)用管理實(shí)施細(xì)則》、

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》、《抗菌藥物分級(jí)管理書目及實(shí)施方

法》、《外科手術(shù)病人預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物指南》的制度。

二、負(fù)責(zé)本所（院）抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通

報(bào)抗菌藥物的應(yīng)用狀況。

三、每月向臨慶科室供應(yīng)抗菌藥物信息，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的運(yùn)

用。

四、督促臨床專師嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原

則。

五、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒產(chǎn)品進(jìn)貨前必需索要有效的《衛(wèi)

生許可證》、《生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)品注冊(cè)證》等證件。

六、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒產(chǎn)品由醫(yī)院統(tǒng)一集中選購，

運(yùn)用科室不得自行購買。

七、每次購置必需進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合

格證、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和有效期等，專人負(fù)責(zé)建立登

記帳冊(cè)，項(xiàng)目齊全。

八、一次性醫(yī)療用品和消毒產(chǎn)品應(yīng)存放陰涼干燥、通風(fēng)良好的物

架上，距地面225cm,距天花板250cm,距墻壁25cm；不得將包裝

破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運(yùn)用科室。

九、運(yùn)用中發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)馬上停止發(fā)放。

設(shè)備科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

一、依據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購置清潔、消毒滅菌器械的審

定看法，全所（院）統(tǒng)一、集中選購O依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行選購

索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)。購置的器械要

專人妥當(dāng)保管、維護(hù)，建立登記賬冊(cè)。每季度接受醫(yī)院感染管理部門

的監(jiān)督檢查。

二、負(fù)責(zé)對(duì)臨床運(yùn)用的清潔、消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可

參照說明書），并做好記錄備查。

三、負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)室層流設(shè)備定期檢查、修理、保養(yǎng)。

1、每周檢測(cè)空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行狀況，每周對(duì)初效過濾器、中效過濾

器清潔一次。

2、設(shè)備科每三個(gè)月更換初效過濾器、每六個(gè)月更換中效過濾器,

每三年更換高效過濾網(wǎng)（工程技術(shù)人員的要求），并記錄備案。更換

前應(yīng)與感控科和手術(shù)室聯(lián)系，做好必要的打算工作。

3、設(shè)備科專人做好層流維護(hù)保養(yǎng)工作，建立維護(hù)保養(yǎng)日志。

科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、管理小組戌員由主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生和護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科

室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染管理和傳染病疫情報(bào)

告管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、組織本科室預(yù)防、限制醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

三、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)行有效措施，降低

本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，剛好報(bào)告醫(yī)院

感染限制管理科，并主動(dòng)幫助調(diào)查。

四、監(jiān)督本科室醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)本所（院）合理運(yùn)用抗生素的相關(guān)

規(guī)定選擇抗生素，以防止耐藥菌株的產(chǎn)生。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生

規(guī)范。

六、負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染限制質(zhì)量的檢查、監(jiān)督工作和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

監(jiān)測(cè)工作。

七、做好對(duì)保潔人員、陪護(hù)人員、探視人員的醫(yī)院感染管理。

醫(yī)生醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度,

正確進(jìn)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作。

二、駕馭抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的原則，做到合理運(yùn)用。

三、駕馭醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，馬上向科主任報(bào)告，剛好送病原學(xué)檢驗(yàn)

及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，限制擴(kuò)散，主動(dòng)治療病人，照

實(shí)填表報(bào)告；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，剛好報(bào)告感控科，并幫助

調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病按《傳染病防治法》的時(shí)限規(guī)定報(bào)告。

五、參與預(yù)防、限制醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

六、主動(dòng)協(xié)作感控科進(jìn)行各種檢測(cè)和調(diào)查。

七、診療活動(dòng)中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物要分類置于包裝物內(nèi)，密閉存放,

避開污染環(huán)境。

八、加強(qiáng)自我防護(hù)，做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

護(hù)士醫(yī)院感染管理職責(zé)

一、在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度,

做好本科各項(xiàng)消毒隔離工作及傳染病人的管理。

二、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。駕馭無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)

個(gè)人防護(hù)，避開銳器刺傷。做好醫(yī)療廢物分類收集和處置管理工作。

三、做好各項(xiàng)消毒和監(jiān)測(cè)工作。正確運(yùn)用消毒劑和紫外線消毒車

并做好記錄，監(jiān)管并做好滅菌物品的儲(chǔ)存和運(yùn)用。發(fā)覺問題剛好上報(bào)

護(hù)士長(zhǎng)并向感控科進(jìn)行反饋，以實(shí)行有效限制措施。

四、駕馭醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)覺病人出現(xiàn)任何感染征兆時(shí)，馬

上報(bào)告醫(yī)生，以剛好限制病情，填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡。出現(xiàn)醫(yī)院感染

流行或暴發(fā)時(shí)，在感控科的指導(dǎo)下做好各項(xiàng)限制工作。

五、參與預(yù)防、限制醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)。

醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)

一、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物登記及分類收集、運(yùn)輸、

短暫貯存及各環(huán)節(jié)處置過程中各項(xiàng)工作制度的落實(shí)狀況。

二、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查醫(yī)療廢棄物分類收集、運(yùn)輸、短暫貯

存及處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生及平安防護(hù)工作。

三、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的

緊急處理工作。

四、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢棄物管理處置的法規(guī)規(guī)章、理論實(shí)踐及

技術(shù)培訓(xùn)工作。

五、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢棄物登記和檔案資料的管理。

六、負(fù)責(zé)剛好分析和處理醫(yī)療廢棄物管理中的其他問題及存在問

題的整改落實(shí)。

其次部分醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作制度

感染限制管理科工作制度

一、依據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的支配和部署，依據(jù)醫(yī)院感染管理

的法律、法規(guī)、規(guī)范擬定全所（院）醫(yī)院感染限制方案及考核標(biāo)準(zhǔn)、

工作支配，制定醫(yī)院預(yù)防和限制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體負(fù)

責(zé)組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、依據(jù)《傳染病防治法》，負(fù)責(zé)制定傳染病疫情報(bào)告的各項(xiàng)管

理制度并組織實(shí)施C負(fù)責(zé)制定傳染病防控應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)突發(fā)性傳染

病事務(wù)的應(yīng)急處置工作。

三、依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》實(shí)施醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，開展前

瞻性全所（院）綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及漏報(bào)率、現(xiàn)患率調(diào)查c駕

馭我所（院）醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及

耐藥性等，為本所（院）醫(yī)院感染限制供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病

率＜7%,醫(yī)院感染漏報(bào)率20%以內(nèi)。

四、按時(shí)開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌合格率

必需達(dá)到100%。

五、負(fù)責(zé)全所（院）各級(jí)各類人員預(yù)防、限制醫(yī)院感染學(xué)問與技

能的培訓(xùn)、考核。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問

培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方能上崗。

六、常常深化科室，對(duì)手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務(wù)

人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)、傳染病疫情報(bào)告管理、醫(yī)院感染限制、醫(yī)療

廢物管理等規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)覺問題提出整改

看法，并對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

七、依據(jù)各項(xiàng)管理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全所（院）醫(yī)院感染管理和

傳染病疫情信息報(bào)告管理進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，發(fā)覺問題剛好反饋并賜

予懲罰。

八、對(duì)消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審

核，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、運(yùn)用及運(yùn)用

后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

九、監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理、排放和醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)及處置工

作。

十、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，剛好組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、采樣檢測(cè)，

分析緣由，實(shí)行有效限制措施，并做好信息上報(bào)、閱歷總結(jié)等工作。

十一、每月對(duì)醫(yī)院感染管理狀況進(jìn)行匯總分析，向主管所（院）

長(zhǎng)匯報(bào)，每季度與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量平安分析匯合，以質(zhì)量通報(bào)的形式

向各科室反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，有效預(yù)防和限制感染，降低醫(yī)院感染

的發(fā)生率。

科室醫(yī)院感染管理小組工作制度

一、在感控科的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，組織科室人員落實(shí)醫(yī)院感染管理的

各項(xiàng)工作制度，依據(jù)本科室工作特點(diǎn)開展醫(yī)院感染管理學(xué)問培訓(xùn)I。

二、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的診斷把關(guān)，督促主管醫(yī)師剛好填報(bào)醫(yī)院

感染病例報(bào)告卡、醫(yī)院感染病例登記表，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動(dòng)

態(tài)，做好資料收集和上報(bào)工作。

三、定期檢查本科室醫(yī)院感染各項(xiàng)管理制度的落實(shí)狀況，對(duì)無菌

技術(shù)操作進(jìn)行監(jiān)督與考核。重點(diǎn)監(jiān)督實(shí)施侵襲性操作的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格

執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，細(xì)致做好個(gè)人防護(hù)。

四、嚴(yán)格做好消毒劑的管理并指導(dǎo)正確運(yùn)用方法，按時(shí)做好紫外

線燈管消毒效果監(jiān)測(cè)工作，幫助感控科做好各類微生物學(xué)監(jiān)測(cè)工作，

確保消毒效果。

五、監(jiān)督本科室無菌物品和一次性醫(yī)療用品的存放、運(yùn)用及運(yùn)用

后的處理工作，保證各環(huán)節(jié)要符合規(guī)范要求。

六、每周對(duì)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行一次自查，對(duì)存在問題,

制定整改措施并組織落實(shí)。

七、協(xié)作感控科做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，分析醫(yī)院感染相

關(guān)危急因素，指導(dǎo)臨床實(shí)行主動(dòng)有效的干預(yù)措施，限制醫(yī)院感染發(fā)生。

八、檢查科室傳染病管理工作各項(xiàng)制度的落實(shí)狀況，做好傳染病

疫情報(bào)告工作，細(xì)致做好傳染病的消毒隔離工作。

九、負(fù)責(zé)填寫科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)，剛好記錄本科室感染限制

方面的問題，以便實(shí)行有效的限制措施。

醫(yī)院感染管理制度

一、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感

染限制管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），細(xì)致貫徹執(zhí)行《中華人民

共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、

《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并細(xì)致履行

各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度、程序與措施。

二、定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，制訂本單位限制醫(yī)院感

染的規(guī)劃，必要時(shí)修改完善管理制度。

三、依據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)及處置預(yù)案與流程、清

洗滅菌流程、醫(yī)療廢物管理工作程序與流程。

四、制定和實(shí)施醫(yī)院感染限制方案和各項(xiàng)管理考核標(biāo)準(zhǔn)，并將醫(yī)

院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。

五、加強(qiáng)消毒隔離工作。做好發(fā)熱門診、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、

母嬰同室、檢驗(yàn)科和供應(yīng)室等重要部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

六、應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定

對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事

故的應(yīng)急方案。

七、加強(qiáng)對(duì)消毒產(chǎn)品的購入、運(yùn)用和運(yùn)用后處理的監(jiān)管。

八、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露，制定《職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)

案》；落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

九、建立全員職工醫(yī)院感染限制培訓(xùn)教化制度，定期對(duì)醫(yī)院在職

職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣揚(yáng)教化與培訓(xùn)。

醫(yī)院感染管理例會(huì)制度

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效限制醫(yī)院感染發(fā)生率，剛好反饋信息，

確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，特制定醫(yī)院感染管理例會(huì)制度如下：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體委員會(huì)議每半年召開一次，由醫(yī)院

感染管理委員會(huì)主任或副主任主持，全體委員至少2/3人員參與，會(huì)

議主要議定的事項(xiàng)有：

1、依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全所（院）限制醫(yī)院感染的規(guī)

劃和管理制度。

2、參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并尤其購入、運(yùn)用、保管進(jìn)行

監(jiān)督管理。

3、比照醫(yī)院感染限制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出

建設(shè)性看法。

4、對(duì)感控科擬定的全所（院）感染管理工作支配進(jìn)行審定，對(duì)

其工作進(jìn)行考評(píng)。

5、遇到緊急問題和突發(fā)事務(wù)隨時(shí)召開會(huì)議，探討處理措施及應(yīng)

急預(yù)案。

二、感控科每月召開一次工作會(huì)議，對(duì)上一階段醫(yī)院感染管理工

作中存在的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出整改看法反饋給科室醫(yī)院感染

管理小組；對(duì)下一階段的工作做出支配。

三、要求科室醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會(huì)議，對(duì)本小組

上一階段的工作狀況進(jìn)行回顧，探討、分析本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)

規(guī)章制度的落實(shí)狀況，對(duì)存在的問題做出總結(jié)分析并提出整改看法。

對(duì)感控科反饋的問題進(jìn)行改正，同時(shí)提出整改措施。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

一、制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)支配，對(duì)全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染

相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)學(xué)問的培訓(xùn)。

二、醫(yī)院感染管理專職人員每年參與不少于6學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染專

業(yè)學(xué)問培訓(xùn)，使其不斷更新醫(yī)院感染預(yù)防與限制工作的專業(yè)學(xué)問，并

能夠擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作。

三、科室醫(yī)院感染管理小組每年對(duì)本科室人員進(jìn)行2-4次的業(yè)務(wù)

指導(dǎo)及培訓(xùn)，包括對(duì)新規(guī)范、新制度的學(xué)習(xí)和突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)的應(yīng)

急處理等，并剛好反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。

四、各科室必需隨時(shí)組織學(xué)習(xí)各項(xiàng)管理措施，并簽字備檢。依據(jù)

醫(yī)院感染發(fā)生狀況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低醫(yī)院感

染發(fā)生率。

五、對(duì)工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染基本學(xué)問的培訓(xùn)，使其駕馭有關(guān)預(yù)

防和限制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生常識(shí)和消毒隔離學(xué)問，并在工作中正確

運(yùn)用。

六、對(duì)新入崗人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行必要的醫(yī)院感染管理

學(xué)問培訓(xùn)，學(xué)習(xí)時(shí)間不少于3小時(shí)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考試合格后方

可上崗。

七、科室醫(yī)院感染管理小組不定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔人員的醫(yī)院

感染學(xué)問的駕馭及落實(shí)狀況進(jìn)行檢查考核。剛好發(fā)覺問題，針對(duì)薄弱

環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。

醫(yī)院感染管理質(zhì)量限制與考評(píng)制度

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的規(guī)定，為切實(shí)加強(qiáng)和落實(shí)我

所（院）醫(yī)院感染管理工作，感控科結(jié)合我所（院）實(shí)際狀況，分別

制定了各科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)。

一、考評(píng)方法：

1、醫(yī)院感染管理考評(píng)為日常考評(píng)、月考評(píng)和季度考評(píng)；感控科

隨時(shí)進(jìn)行日?？荚u(píng)；綜合考評(píng)每月一次；醫(yī)院感染管理委員會(huì)季度考

評(píng)，由分管所（院）長(zhǎng)主持，不論何種考評(píng)應(yīng)剛好做好考核記錄，發(fā)

覺問題剛好反饋，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。

2、考核要求及評(píng)分指標(biāo)：實(shí)行100分制，發(fā)覺問題依據(jù)各項(xiàng)醫(yī)

院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，并說明扣分理由，提出整改措施，依

據(jù)分值進(jìn)行懲罰。

二、考評(píng)內(nèi)容：

1、實(shí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。

2、科室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行狀況。

3、科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)流程及措施的落實(shí)。

4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及報(bào)表填寫質(zhì)量與登記狀況。

5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實(shí)工

作，重點(diǎn)檢查高危科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、婦產(chǎn)科、兒科、檢驗(yàn)科、供

應(yīng)室、口腔科等。

6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。

7、定期檢查監(jiān)控小組的活動(dòng)狀況，如消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生

學(xué)監(jiān)測(cè)狀況、醫(yī)院感染管理手冊(cè)的填寫質(zhì)量。

8、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)輸、貯存工作。

9、隨時(shí)或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行狀況。

10、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)狀況，職業(yè)暴露后的

上報(bào)登記狀況。

11、隨時(shí)提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會(huì)學(xué)問，每半年檢查一次科內(nèi)培訓(xùn)

制度執(zhí)行狀況。

三、檢查結(jié)果與反饋

1、對(duì)于檢查時(shí)存在的問題采納口頭反饋和書面反饋的方法。

2、對(duì)存在的問題提出整改建議，并限期整改?？剖覍?duì)反饋的問

題和整改措施記錄在管理手冊(cè)上。

3、依據(jù)整改措施和整改時(shí)限，定期復(fù)查，如沒有整改或整改不

符合要求的報(bào)分管所（院）長(zhǎng)加大懲罰力度。

四、考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，每季度全所（院）進(jìn)行質(zhì)

量通報(bào)公布考評(píng)結(jié)果，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、環(huán)境管理

1、進(jìn)入手術(shù)室人員、物品的管理

（1）進(jìn)入手術(shù)室人員必需按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備用的衣、褲、

鞋、帽、口罩等，離開時(shí)將其放在指定位置。

（2）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室穿干凈病員服由交換車接送，戴隔離

帽，步行者換鞋。

（3）外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)教科聯(lián)系，一臺(tái)手術(shù)參觀人

員不超過3人次。

（4）外來參觀手術(shù)室人員，應(yīng)提前1日向醫(yī)教科申請(qǐng)，征得手

術(shù)室同意后方可參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)，在走廊參觀限制區(qū)。

需進(jìn)入限制區(qū)的，一般不超過3人。

（5）正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。病人的親友、無關(guān)人員，

禁止參觀手術(shù)。

（6）手術(shù)過程中保持前、后門關(guān)閉，如無人員進(jìn)出，將門短暫

限制在關(guān)閉狀態(tài)，以避開頻繁開關(guān)門時(shí)空氣流淌污染。

（7）通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。按專科相對(duì)固定手術(shù)間，

所用物品定位放置，削減進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。

(8)有條件時(shí)應(yīng)設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污

物通道。

(9)劃分無菌和感染手術(shù)間。特殊感染手術(shù)必需在感染手術(shù)間

施行，感染手術(shù)間靠近通道，以便于隔離和消毒。

2、物品管理

(1)嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪?bào)等帶

入手術(shù)間。

(2)各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后，方可進(jìn)入

物品庫房存放備用。

(3)保證各類物品分類放置，無菌物品包按消毒日期先后依次

擺放且無過期現(xiàn)象。

(4)一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)運(yùn)用。

二、衛(wèi)生清潔要求

1、術(shù)后清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過程中采納濕布擦拭。

2、進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干凈。

3、每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手

術(shù)床、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。

4、每周末對(duì)手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面

徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。

5、每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后清理各種污物，醫(yī)療廢物分類裝袋密封，從

污物通道運(yùn)出。

6、對(duì)工作人員穿過的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。

7、每周對(duì)回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆卸清洗1次。

8、協(xié)作感控科每季度對(duì)手術(shù)室空氣、物表、工作人員手進(jìn)行采

樣做細(xì)菌培育。

三、手術(shù)器械、敷料包滅菌管理

1、嚴(yán)格實(shí)施器械的清洗、消毒、滅菌及運(yùn)用。

2、耐熱、耐濕的手術(shù)器械及物品首選壓力蒸汽滅菌，包裝體積

及存放位置應(yīng)規(guī)范，包內(nèi)應(yīng)放置滅菌指示卡，過期包袱重復(fù)滅菌時(shí)操

作要符合流程。

3、不耐熱、不耐濕的器械及物品，要與外院聯(lián)系實(shí)行有效的滅

菌方法。

四、手衛(wèi)生管理

1、保障洗手與手消毒效果。

2、外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同患者手術(shù)之

間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。

3、每季度對(duì)手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果抽樣監(jiān)測(cè)，當(dāng)

懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)剛好進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

五、手術(shù)間的運(yùn)用管理

1、溫濕度一般以22?25七，相對(duì)濕度為40?60%最為志向。

2、手術(shù)間至少應(yīng)在術(shù)前1小時(shí)將層流打開，維持低速運(yùn)行狀態(tài),

術(shù)前30?40min調(diào)至高速運(yùn)行。

3、連臺(tái)手術(shù)應(yīng)間隔15分鐘以上，使凈化系統(tǒng)連續(xù)運(yùn)行，避開交

叉感染。長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)用的手術(shù)間啟用時(shí)應(yīng)首先清潔回風(fēng)口濾網(wǎng)，提前

3h開機(jī)，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。

4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)監(jiān)督設(shè)備科做好層流手術(shù)室的維護(hù)保養(yǎng)工作，每3

個(gè)月更換初效過濾器、每6個(gè)月更換中效過濾器，每3年更換高效過

濾網(wǎng)（工程技術(shù)人員的要求），并記錄備案；設(shè)備科每次保養(yǎng)維護(hù)前,

須與手術(shù)室聯(lián)系，以便做好清潔和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，保障手術(shù)平安。

分娩室醫(yī)院感染管理制度

一、清潔、消毒要求

1、布局合理，嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域標(biāo)識(shí)明確。

2、工作人員進(jìn)入分娩室，必需穿手術(shù)衣褲，戴口罩、帽子。嚴(yán)

格遵守各項(xiàng)無菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。

4、做好每日的清潔工作，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣簇新，地

面濕式清潔、無血跡。室內(nèi)每日紫外線照耀消毒，并有記錄。

5、每周進(jìn)行大掃除，用消毒液刷洗地面、墻面、擦拭產(chǎn)床及其

他物品，空調(diào)保持無塵。

6、定期對(duì)空氣、工作人員手、消毒物品、滅菌物品、運(yùn)用中的

消毒液進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，并有記錄。

7、專用拖鞋不得穿出產(chǎn)房，應(yīng)每周刷洗兩次；拖布每次用后用

500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，清洗、晾干、備用。

二、醫(yī)療用品的消毒及管理

1、各種無菌包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡（注明操作者），包外應(yīng)貼化學(xué)

指示膠帶，并注明名稱、有效期，按滅菌時(shí)間依次擺放在無菌柜內(nèi)，

每日檢查，嚴(yán)防過期。

2、無菌棉球、敷料儲(chǔ)槽（或包）打尹后，注明開啟時(shí)間，超過

24小時(shí)不得運(yùn)用；無菌持物鉗、鑲及其容器干式保存，每4小時(shí)更

換一次，疑被污染，隨時(shí)更換。

3、嬰兒臍帶結(jié)扎線（氣門芯）要高壓蒸汽滅菌；碘伏（小瓶包

裝）應(yīng)注明開啟日期，7天內(nèi)運(yùn)用。

4、氧氣濕化瓶、負(fù)壓瓶運(yùn)用后，將其消毒一清洗，氧氣濕化瓶

包裝后干燥保存，注明消毒日期。

5、無菌物品與非無菌物品及消毒劑禁止混放。

6、一次性醫(yī)療用品，運(yùn)用后按感染性廢物處理。

三、隔離分娩室

1、患有各種感染性疾病的產(chǎn)婦應(yīng)在隔離分娩室分娩，污染的器

械用lOOOmg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再刷洗一保養(yǎng)一滅菌。

2、產(chǎn)婦分娩完畢,需進(jìn)行終末處理，用1000mg/L的含氯消毒液

擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，室內(nèi)空氣紫外線照耀1小時(shí)。

3、運(yùn)用后的敷料及其他廢棄物均放入雙層黃色塑料袋內(nèi)密封，

按感染性廢物處理。

處置室、換藥室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)記清晰，設(shè)有流淌

洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)

程。

三、醫(yī)療衛(wèi)生月品應(yīng)去除外包裝視無菌程度按區(qū)域安放，有滅菌

有效期標(biāo)記，并避開保存過程中的再度污染。一次性醫(yī)療用品不得重

復(fù)運(yùn)用。

四、各種瓶裝溶媒啟封后，注明時(shí)間，超過24h不得運(yùn)用，抽取

的藥液保存時(shí)間不得超過2小時(shí)。

五、工作人員應(yīng)駕馭消毒藥劑的名稱、濃度、配制方法、監(jiān)測(cè)方

法和運(yùn)用時(shí)的留意事項(xiàng)。消毒劑開啟后注明開啟日期，按期更換。戊

二醛消毒液浸泡持物鉗時(shí)，應(yīng)干凈、加蓋，避光保存，每周更換及滅

菌兩次，注明滅菌日期。

六、無菌物品的運(yùn)用必需一人一用一滅菌。無菌容器（油缸）運(yùn)

用時(shí)要保證清潔、加蓋，每周滅菌更換2次，有滅菌日期；棉球、敷

料儲(chǔ)槽（包）等無菌物品，一經(jīng)打開，運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)不超過24小時(shí);

無菌持物鉗、鑲及其容器干式保存，每4h更換一次，注明開啟時(shí)間。

七、無菌物品與非無菌物品及各種消毒劑禁止混放在一個(gè)物品柜

內(nèi)。

八、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離

傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格

隔離。處置后進(jìn)行終末消毒，感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋

內(nèi)特殊處理。

九、被胱病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明緣由傳染病污染的診療器械,

應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。

十、氧氣濕化瓶、吸引器負(fù)壓瓶等器具運(yùn)用后，清潔并在1000鳴/1

含氯消毒液中浸泡30min,清水沖凈；濕化瓶包裝后干燥保存，注明

消毒日期。

十一、每日做好清潔工作，用500mg/l含氯消毒液擦拭各種物體

表面及臺(tái)面，地面濕式清掃，保持清潔，室內(nèi)空氣每日紫外線照耀消

毒，并做好記錄，定期監(jiān)測(cè)消毒效果。

十二、做好醫(yī)療廢物的分類處理工作并做好交接登記。

治療室醫(yī)院感染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記；

進(jìn)入治療室的人員必需衣帽整齊，凡私人用物不得帶入治療室。

二、室內(nèi)設(shè)流淌水洗手設(shè)備，治療車上配備速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)

人員嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生管理制度》，操作前、后細(xì)致洗手；集中處置

病人時(shí)，每接觸一位病人前、后必需手消毒。

三、無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置。治療車上層為清潔區(qū)，

下層為污染區(qū)。運(yùn)用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。凡是無

菌物品，一經(jīng)打開，運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)。

四、消毒液（小瓶裝碘伏）應(yīng)密閉存放，避光保存，7天內(nèi)運(yùn)用，

并注明開啟時(shí)間；無菌容器（油缸、酒精小瓶等）運(yùn)用時(shí)要保證清潔、

加蓋，每周滅菌更換2次，有滅菌日期；消毒液瓶?jī)?nèi)未用完的消毒液

中不得添加新的消毒液。

五、各種治療注射必需做到一人一針一管一帶（含皮試），皮試

液現(xiàn)用現(xiàn)配；加藥用的注射器一用一棄，不得重復(fù)運(yùn)用。抽出的藥液、

配制的靜脈輸入無菌液體，必需注明開啟時(shí)間，超過2小時(shí)不得運(yùn)用；

啟封抽取的各種溶酶，超過24小時(shí)不得運(yùn)用。

六、氧氣濕化瓶、霧化器、體溫計(jì)、止血帶、剃毛刀等物品一人

一用一消毒，浸泡在濃度為1000mg/L的含氯消毒液中30分鐘后，洗

凈，晾干備用。長(zhǎng)期吸氧者，每晨更換濕化瓶?jī)?nèi)的濕化液。

七、室內(nèi)每日濕式清掃、通風(fēng)、紫外線照耀消毒并有記錄，物品

表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭；拖布專用，有標(biāo)示懸掛保存。

八、醫(yī)療廢物分類收集到黃色塑料袋內(nèi)，日產(chǎn)日清，損傷性廢物

用銳器盒盛裝，每日填寫交接記錄，要求內(nèi)容具體，重量精確，字跡

清晰并簽名。

病區(qū)醫(yī)院感染管理管理制度

、醫(yī)務(wù)人員必需遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操

作規(guī)程。

二、接觸病人時(shí)，應(yīng)實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的原則，做好個(gè)人防護(hù)，

削減因職業(yè)暴露導(dǎo)致的醫(yī)源性感染與損傷。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生管理制度》，駕馭“六步洗手法”，采納流

淌水洗手，提倡運(yùn)用洗手液洗手，運(yùn)用固體肥皂要干燥保存。

四、開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病狀

況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)覺的各種感染因素剛好實(shí)行有效限制措施。

五、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感

染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

六、消毒滅菌首選物理方法。如選用化學(xué)方法消毒滅菌時(shí)，必需

了解消毒劑的性能、作用、運(yùn)用方法及其影響因素，配制時(shí)留意有效

濃度，并定期監(jiān)測(cè)。

七、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，

遇污染時(shí)即刻消毒。

八、病人的衣服、床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、被褥、

床墊定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)，剛好更換。禁止在病房、走廊

清點(diǎn)更換下來的衣物。

九、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，

用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單元必需進(jìn)行終末消毒。

十、加強(qiáng)對(duì)霧化器、負(fù)壓吸引器、手術(shù)監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療儀器、設(shè)備

的清潔與消毒管理。

十一、加強(qiáng)一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理，包括運(yùn)用前的檢查、運(yùn)

用中的視察、運(yùn)用后的分類收集處理。

十二、便器應(yīng)固定運(yùn)用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。一次

性運(yùn)用的便器，用后統(tǒng)一處理。

十三、對(duì)傳染病患者與特殊感染患者用過的醫(yī)療器材和物品按傳

染病管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行相應(yīng)的消毒隔離措施。處理原則：先消毒、

徹底清洗、再消毒或滅菌。傳染性引流物、體液等標(biāo)本需消毒后排入

下水道。

十四、病室、廁所、走廊等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確、分

開清洗、消毒后懸掛晾干。

十五、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開盛裝，對(duì)本科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢

物分類收集處理，置黃色有警示標(biāo)識(shí)的醫(yī)療廢物塑料袋內(nèi)，裝滿容器

的3/4處封口，填寫標(biāo)簽后送暫存處。傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)

生的生活垃圾均視為感染性醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，并運(yùn)用雙層包裝袋剛

好密封，按規(guī)定進(jìn)行處理。

母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員進(jìn)入母嬰同室要衣帽整齊，檢查、治療前洗手，嚴(yán)

格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

二、室內(nèi)應(yīng)保持清潔整齊，定時(shí)通風(fēng)（每日1-2次），床面和地

面要濕式清掃，每日紫外線照耀消毒房間，地面、物品表面每天用消

毒液擦拭，清潔員隨時(shí)清理地面垃圾，保持室內(nèi)衛(wèi)生。

三、囑產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手，用溫水清潔乳頭，人工喂養(yǎng)的嬰兒，

哺乳用具一嬰一用一消毒。嬰兒洗澡物品應(yīng)一嬰一用。避開交叉感染。

四、床單、被套、枕套每周更換一次，固定放置，不在室內(nèi)清點(diǎn)。

母嬰出院后，做好終末消毒。

五、探視者應(yīng)著清潔服裝，必需用肥皂流水洗手后，方可接觸新

生兒，防止交叉感染。有感染性疾病者，禁止探視和陪伴。

六、隔離嬰兒用具單獨(dú)運(yùn)用，運(yùn)用后消毒或滅菌。遇有醫(yī)院感染

流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

七、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)短暫停止接

觸嬰兒。

八、患以下傳染病母親的嬰兒喂養(yǎng)方法：

1、母親患有艾滋病時(shí)，提倡人工喂養(yǎng)，避開母乳喂養(yǎng)，杜絕混

合喂養(yǎng)。

2、母親患甲型肝炎時(shí)，急性隔離期暫停母乳喂養(yǎng)，通過擠奶保

持泌乳。嬰兒可接種免疫球蛋白，待隔離期過后可母乳喂養(yǎng)。

3、乙肝表面抗原陽性的母親，嬰兒在誕生24小時(shí)內(nèi)注射乙型肝

炎免疫球蛋白與乙肝疫苗，誕生1個(gè)月和6個(gè)月常規(guī)接種乙肝疫苗，

可顯著增加阻斷母嬰傳播的效果。在雙重免疫下，建議純母乳喂養(yǎng)6

個(gè)月，并在合理添加輔食的基礎(chǔ)上，母乳喂養(yǎng)至兒童2歲。

4、母親患丙型肝炎時(shí)，母乳喂養(yǎng)與非母乳喂養(yǎng)垂直傳播率無差

異，母乳喂養(yǎng)并不會(huì)增加新生兒丙肝病毒感染的概率，可以母乳喂養(yǎng)。

5、母親患活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)不應(yīng)親自喂哺，可以給嬰兒供應(yīng)擠出

的乳汁。當(dāng)患病母親已經(jīng)接受至少2周的正規(guī)抗結(jié)核治療，并被確證

已不再具有傳染性，則可以重新喂哺。

6、母親患梅毒時(shí)，實(shí)行孕期母嬰阻斷，在嬰兒除外先天性梅毒

并賜予正規(guī)治療，無乳頭皺裂和乳腺炎時(shí)可母乳喂養(yǎng)。

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)應(yīng)分開，單獨(dú)設(shè)

置清洗、消毒室，滿意診療工作和器械清洗、消毒工作的基本須要。

二、保持室內(nèi)清潔，每次治療起先前、后剛好踩腳閘沖洗管腔

30秒，削減回吸污染。每日操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理，室內(nèi)

每日進(jìn)行紫外線消毒，并有運(yùn)用記錄和監(jiān)測(cè)記錄。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一

次徹底的清潔、消毒。

三、診室、清洗消毒室必備流淌水洗手設(shè)施和手消毒劑等，醫(yī)務(wù)

人員對(duì)每位病人操作前、后必需洗手；操作時(shí)必需戴口罩、帽子、手

套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)配戴防護(hù)鏡。

四、依據(jù)口腔診療器械的危急程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇相宜的消毒

或滅菌方法，并遵循以下原則：

1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的全部診療器械，必需達(dá)到“一人一用一消

毒或滅菌”的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的

各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、

手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，運(yùn)用前必需達(dá)到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、

牙科鑲子等口腔檢查器械、各類用于協(xié)助治療的物理測(cè)量?jī)x器、印模

托盤、漱口杯等，運(yùn)用前必需達(dá)到消毒。

4、限制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干

燥保存?zhèn)溆没蜻\(yùn)用避污袋一次性運(yùn)用。

5、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作運(yùn)用

前也必需消毒或滅菌。

6、棉球、敷料儲(chǔ)槽等無菌物品，一經(jīng)打開，運(yùn)用時(shí)間最長(zhǎng)不超

過24小時(shí)，無菌持物鉗、鑲及其容器采納干式保存，每4小時(shí)更換

一次，若有污染隨時(shí)更換，清洗后進(jìn)行滅菌。

7、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)

剛好清潔、消毒。漱口盂保持清潔，每日用1000mg/l含氯消毒溶液

刷洗二次。

8、對(duì)口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌的工作人員，在操

作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。

五、按要求配備器械清洗、消毒設(shè)備。消毒與滅菌后的口腔診療

器械應(yīng)注明消毒日期、有效期。

六、嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護(hù)

與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等工作程序。重復(fù)運(yùn)用的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)

運(yùn)用加酶洗液清洗，再用流淌水沖洗干凈；對(duì)結(jié)構(gòu)困難、縫隙多的器

械，應(yīng)當(dāng)采納超聲清洗，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風(fēng)、

氣性壞疽等）應(yīng)單獨(dú)處置，先消毒后再清洗、滅菌。

七、對(duì)口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、

化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。滅菌設(shè)備常規(guī)運(yùn)用條件下，每月進(jìn)行一次生物

監(jiān)測(cè)。新滅菌設(shè)備和修理后的設(shè)備在投入運(yùn)用前，應(yīng)當(dāng)確定設(shè)備滅菌

操作程序、滅菌物品包裝形式和滅菌物品重量，進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后,

方可投入運(yùn)用。

八、瓶裝麻藥啟封后，注明時(shí)間，超過24h不得運(yùn)用，抽取的藥

液保存時(shí)間不得超過2小時(shí)。一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)運(yùn)用。

九、口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l

例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

一、保持各操作間清潔，劃分清潔區(qū)和污染區(qū)；操作臺(tái)及地面每

日用500mg/L含氯消毒液擦拭，有血液污染時(shí)用1000mg/L含氯消毒

液擦拭；每日紫外線消毒房間30分鐘并記錄，紫外線燈管每周清潔

一次；室內(nèi)每周大掃除一次，必要時(shí)進(jìn)行空氣細(xì)菌培育。

二、工作人員必需嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，衣帽整齊、戴口罩和手套,

無菌操作前洗手或手消毒，操作完畢脫手套洗手或手消毒。

三、無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置。無菌物品如棉簽、棉

球等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)運(yùn)用，開啟后注明開啟日期時(shí)間，運(yùn)用時(shí)

間不得超過24小時(shí)。愛爾碘注明開啟日期時(shí)間，有效期為7天。

四、各種檢驗(yàn)標(biāo)本必需用相應(yīng)指定的容器留取，不得外溢污染；

吸取標(biāo)本、離心振蕩等防止自身和試驗(yàn)室受污染；一旦出現(xiàn)污染應(yīng)馬

上用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

五、靜脈和末稍采血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，靜脈采血做到一

人一針一管一巾一帶，末梢采血做到一人一針一管，對(duì)每位病人操作

前應(yīng)手消毒，杜絕交叉污染。

六、傳染病病人的血液、體液標(biāo)本，都視為污染標(biāo)本，應(yīng)粘貼上

紅色危急標(biāo)記，放在規(guī)定區(qū)域內(nèi)引起警惕，防止擴(kuò)大污染面。

七、各種廢棄的體液、血液標(biāo)本，未經(jīng)消毒不得排入下水道。申

請(qǐng)單、報(bào)告單消毒后保存、發(fā)放出科。

八、操作時(shí)應(yīng)遵循職業(yè)暴露的預(yù)防原則，防止銳器刺傷，一旦發(fā)

生銳器刺傷時(shí)，應(yīng)馬上啟動(dòng)《職業(yè)暴露防護(hù)應(yīng)急預(yù)案》，進(jìn)行銳器傷

傷口緊急處理并上報(bào)感控科。

九、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，如采血針，注射器、尿杯、載玻片、血紅

蛋白吸管等按感染性廢物和損傷性廢物分類收集，3/4封口并登記、

稱重、與轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接并簽字。重復(fù)運(yùn)用的物品用1000mg/L含氯消

毒劑浸泡30分鐘后清洗，然后消毒或滅菌備用。

門診醫(yī)院感染管理制度

一、兒科門診、一般門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口和發(fā)熱門診。

二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，依據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病

不同的傳播途徑實(shí)行相應(yīng)的消毒隔離措施。

三、嚴(yán)格遵照《傳染病預(yù)檢分診制度》，發(fā)覺傳染病人或疑似傳

染病病人，肯定到指定發(fā)熱門診診治，并做好必要的隔離和消毒。

四、全部診室必需設(shè)置流淌水洗手設(shè)備，必要時(shí)配備速干手消毒

劑等進(jìn)行手消毒。

五、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每日清潔，

被血液、體液污染后應(yīng)剛好進(jìn)行擦拭消毒及理。室內(nèi)物品擺放要整齊,

每日紫外線消毒空氣30分鐘并記錄，每周清潔燈管，必要時(shí)做細(xì)菌

培育。

六、與病人皮膚干脆接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒

（或一次性醫(yī)療用品）。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒;

血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士進(jìn)行清潔、消毒處理。

七、吸氧裝置、負(fù)壓吸引器的負(fù)壓瓶等做到一人一用一消毒，并

且在有效期內(nèi)清潔保存。診療活動(dòng)中產(chǎn)生收集的標(biāo)本和廢棄物要經(jīng)過

消毒方可排入下水道。

八、無菌包由專人負(fù)責(zé)。器械清洗要按流程操作，包內(nèi)要放置滅

菌指示卡，包外粘“三M”膠帶，注明物品名稱、有效期、操作者簽

名。無菌包要干燥、干凈保存，存放不得超過7天。

九、碘伏棉球、酒精棉球等要適量浸泡，其容器每周滅菌更換二

次，注明有效期。無菌物品持物鉗及其容器打開時(shí)注明日期時(shí)間，在

四小時(shí)內(nèi)運(yùn)用O

十、工作人員要著裝整齊，診療操作時(shí)必需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)

程并做好自我防護(hù)，診療操作前、后必需細(xì)致洗手，必要時(shí)手消毒。

十一、發(fā)熱門診應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定，對(duì)發(fā)熱病人應(yīng)做

流行病學(xué)調(diào)查并做好登記。傳染病患者離開診室后，視病情實(shí)行相應(yīng)

的措施做好終末消毒。

十二、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物依據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類收集、

3/4封口、稱重、與轉(zhuǎn)運(yùn)人員交接并簽名。禁止與生活垃圾混放°

多重耐藥菌感染管理制度

一、各臨床醫(yī)士要有主動(dòng)搜尋多重耐藥菌的意識(shí)，剛好采集相關(guān)

標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培育，做到早發(fā)覺、早報(bào)告、早隔離、早治療。

二、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，防止耐藥菌傳播。若發(fā)覺有多重耐藥菌

感染，應(yīng)馬上將該病人轉(zhuǎn)移到單獨(dú)房間或同類病人房間。并懸掛隔離

標(biāo)識(shí)。

三、感控科應(yīng)剛好督促多重耐藥菌感染患者所在的科室做好消毒

隔離工作。

四、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)將高度疑似或確診

多重耐藥菌感染的患者或定植患者支配在最終進(jìn)行。

五、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療、護(hù)理操作中，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。

有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排

泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)料與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，

須要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗

手或用速干手消毒劑消毒雙手。

六、臨床醫(yī)師應(yīng)做好抗菌藥物選擇，留意抗生素的合理運(yùn)用，細(xì)

致落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，依據(jù)細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)結(jié)

果正確、合理運(yùn)用抗感染藥物，削減和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

七、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架等）

應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、手術(shù)對(duì)接車、心

電圖機(jī)等），在每次運(yùn)用后必需馬上消毒公理方可給其他病人運(yùn)用；

該病人四周物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。

八、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒。

九、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療時(shí)，都應(yīng)先電話通知相

關(guān)科室，以便他們做好打算，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其

他科室時(shí)，必需由一名工作人員陪伴，并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)運(yùn)

用接觸傳播預(yù)防措施，接收部門的器械設(shè)備在病人運(yùn)用或污染后同樣

應(yīng)當(dāng)進(jìn)行清潔消毒。

十、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的管理。病房應(yīng)當(dāng)固定運(yùn)用保潔用具并運(yùn)

用后進(jìn)行徹底清潔和消毒，對(duì)患者常常接觸的物體表面和設(shè)備設(shè)施表

面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。運(yùn)用后的抹布、拖布必需消毒處

理。

十一、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔＞24小

時(shí)）培育均陰性后，方可解除隔離。

十二、多重耐藥菌感染的患者產(chǎn)生的全部廢物均按感染性廢物處

置，裝入雙層黃色塑料袋里密封，剛好回收。

醫(yī)院感染病例報(bào)告制度

一、各臨床科室必需對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以駕馭

我所（院）醫(yī)院感突發(fā)病特點(diǎn)，為我所（院）醫(yī)院感染限制供應(yīng)科學(xué)

依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)

行初步診斷，剛好進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生

物檢測(cè)率250%。

三、疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)剛好采集標(biāo)本送檢，明確診斷后，由經(jīng)

治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱

欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且細(xì)致填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡二

四、感控科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)，填寫“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查

表二感控科定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提

出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥當(dāng)歸檔保存。

五、感控科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)于漏報(bào)和隱報(bào)的主管醫(yī)生，予

以懲罰，因漏報(bào)造成嚴(yán)峻事故的，要追究當(dāng)事人及科室領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。

六、凡發(fā)覺在同一病區(qū)三例以上的相同病原體感染的病例，科室

質(zhì)控員應(yīng)馬上電話通知感控科，剛好查找緣由并實(shí)行限制措施，防止

醫(yī)院感染暴發(fā)流行，對(duì)不剛好報(bào)告的個(gè)人與科室視情節(jié)另行處理。

七、發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，應(yīng)剛好上報(bào)感

控科和分管所（院）長(zhǎng)，組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，啟動(dòng)《醫(yī)院

感染暴發(fā)報(bào)告及緊急處置預(yù)案》。

八、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，要依據(jù)《傳染病疫情信息報(bào)

告制度》進(jìn)行上報(bào)管理，同時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡二嚴(yán)格執(zhí)

行《手衛(wèi)生管理制度》，

九、當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，對(duì)本所（院）同類

潛在危急因素進(jìn)行調(diào)查并實(shí)行相應(yīng)限制措施。

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置

管理制度

為實(shí)行《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管浬規(guī)范（2024年）》進(jìn)一步

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染，制定本制度。

一、本所（院）實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理責(zé)任制，所（院）

長(zhǎng)為第一責(zé)任人。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的領(lǐng)導(dǎo)管理。

二、各科室主任是醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理的科室責(zé)任人，

實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，履行本科室醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管

理職責(zé)。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)駕馭疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)定義、

報(bào)告時(shí)限、處置工作及質(zhì)量管理等要求。一旦發(fā)覺醫(yī)院感染聚集性病

例，剛好報(bào)告所（院）長(zhǎng)和感控科，開展流行病學(xué)調(diào)查、監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)

和干預(yù)，依據(jù)調(diào)查結(jié)果確定是否啟動(dòng)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及緊急處置

預(yù)案》。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級(jí)報(bào)告的原則。醫(yī)

院內(nèi)發(fā)覺以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)

告，并同時(shí)向所在地疾病限制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（一）發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)唆后果的醫(yī)院感染。

五、醫(yī)院內(nèi)發(fā)覺以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地縣衛(wèi)生

行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

六、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，相關(guān)科室

應(yīng)當(dāng)剛好實(shí)行有效措施，限制感染源，切斷傳播途徑，主動(dòng)實(shí)施醫(yī)療

救治，保障醫(yī)療平安。

七、各科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以協(xié)作，不得

拒絕和阻礙，不得供應(yīng)虛假材料。

注：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)

間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相像、懷疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)

生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度

一、定期對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必需達(dá)到10096,

不合格物品不得進(jìn)入臨床運(yùn)用。監(jiān)測(cè)時(shí)遵循的原則和方法按《醫(yī)院消

毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、運(yùn)用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物

監(jiān)測(cè)：每季度一次，消毒劑其細(xì)菌含量必需＜100cfu/ml,不得檢出

致病性微生物；戊二醛不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：各科室應(yīng)依

據(jù)消毒劑和滅菌劑的性能與類別采納經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消

毒劑濃度試紙進(jìn)行批次監(jiān)測(cè)和運(yùn)用中監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、戊二醛，

感控科定期開展監(jiān)測(cè)。

三、感控科對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。消毒后

干脆運(yùn)用物品應(yīng)按季度進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，不

得檢測(cè)出致病性微生物；滅菌物品每月檢測(cè)一次，不得檢測(cè)出任何微

生物。

四、口腔科必需對(duì)壓力滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)

測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，具體記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)

監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，高度危急物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中心的

物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。

五、感控科負(fù)責(zé)壓力滅菌器的生物監(jiān)測(cè)，每季度一次。新滅菌器

運(yùn)用前及大修后必需進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能運(yùn)用。

六、對(duì)紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、照耀強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日

常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照耀時(shí)間和運(yùn)用人簽名；對(duì)新燈管和

運(yùn)用中燈管應(yīng)進(jìn)行照耀強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照耀強(qiáng)度不得低于

90uw/cm2,運(yùn)用中燈管不得低于70uw/cm2,每月監(jiān)測(cè)一次；生物監(jiān)測(cè)

必要時(shí)進(jìn)行。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)

測(cè)。應(yīng)對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、兒科、婦產(chǎn)科等部門，每季度進(jìn)行

監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

八、采納感控科定期采樣監(jiān)測(cè)的方法。

九、各科室應(yīng)剛好對(duì)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析。對(duì)不

達(dá)標(biāo)之處要分析緣由，馬上實(shí)行整改措施及整改后復(fù)查，并提出持續(xù)

改進(jìn)措施，直至合格為止。以避開以后類似狀況發(fā)生，確保消毒滅菌

質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。

消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全所（院）運(yùn)用的消毒滅菌藥械進(jìn)行

監(jiān)督管理。

二、感控科依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全所（院）消毒滅菌

藥械的購入、儲(chǔ)存和運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在的問題剛好

向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。對(duì)擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行

審核，并提出改進(jìn)措施。

三、藥劑科應(yīng)依據(jù)臨床須要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥

械選購的審定看法進(jìn)行選購，有相關(guān)制度及專人負(fù)責(zé)，監(jiān)督進(jìn)貨

產(chǎn)品的質(zhì)量，建立登記賬冊(cè)，記錄每次到貨時(shí)間及產(chǎn)品名稱、數(shù)量、

規(guī)格型號(hào)、批號(hào)、衛(wèi)生許可證號(hào)、有效期等。以便出現(xiàn)問題時(shí)追查責(zé)

任。

四、在選購消毒藥械時(shí)應(yīng)索取加蓋供貨方印章的如下證件并妥

當(dāng)保存：

1、生產(chǎn)企業(yè)所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)放的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)

衛(wèi)生許可證（有效期四年，每年復(fù)核一次）的復(fù)印件；

2、衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（有效期四年）

的復(fù)印件；

3、經(jīng)過消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格后出具的檢驗(yàn)報(bào)告（全國(guó)范圍

有效，有效期六個(gè)月）復(fù)印件；

4、核準(zhǔn)有醫(yī)療器械生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)范圍的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

五、選購進(jìn)口的消毒藥械，應(yīng)索取加蓋經(jīng)營(yíng)企業(yè)印章的衛(wèi)生

部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件（有效期四年）的復(fù)印件。

六、各科室應(yīng)精確駕馭消毒滅菌藥械的運(yùn)用范圍、方法、留意事

項(xiàng)。駕馭消毒滅菌藥械的運(yùn)用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、

影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)覺問題，剛好報(bào)告感控科。

七、藥劑科和各科室要熟知消毒藥械的存放條件，杜絕因保存失

誤而造成臨床醫(yī)療事故的發(fā)生以及經(jīng)濟(jì)上的奢侈。

八、各科室（包括庫房）管理人員要每月檢查消毒滅菌藥械的有

效期，近三個(gè)月失效的消毒滅菌藥械，在外包裝上粘貼黃色標(biāo)識(shí)并注

明失效日期。禁止運(yùn)用過期、淘汰和無合格證的消毒滅菌藥械。

一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度

一、嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)

1、藥劑科主任要查驗(yàn)推銷人員證件與銷售產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)證件

相一樣；訂貨合同上的供貨單位與生產(chǎn)企業(yè)相一樣；發(fā)貨地點(diǎn)與生產(chǎn)

企業(yè)所在地相一樣.

2、嚴(yán)把進(jìn)貨渠道關(guān)：應(yīng)當(dāng)向供貨方索取下列有效證件：

（1）索取所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)放的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證

（有效期四年，每年復(fù)核一次）復(fù)印件，編號(hào)格式為：（省、自治區(qū)、

直轄市簡(jiǎn)稱）衛(wèi)消證字（發(fā)證年份）第XXXX號(hào)。

（2）索取省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給的產(chǎn)品備案憑證復(fù)印件。備案

文號(hào)格式為：（省、自治區(qū)、直轄市簡(jiǎn)稱）衛(wèi)消備字（發(fā)證年份）第

XXXX號(hào)o

（3）進(jìn)口衛(wèi)生用品和一次性運(yùn)用醫(yī)療用品，應(yīng)索取衛(wèi)生部發(fā)給

的備案憑證復(fù)印件,備案文號(hào)格式為：衛(wèi)消備進(jìn)字（發(fā)證年份）第

XXXX號(hào)o

（4）有效證件的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋原件持有者的印章。并與供銷

商鑒定質(zhì)量保證合同。

3、質(zhì)量驗(yàn)收檢查：每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、

滅菌日期、出廠日期、產(chǎn)品滅菌標(biāo)識(shí)和有效期等，進(jìn)貨時(shí)由藥劑科嚴(yán)

格把好質(zhì)量關(guān)。

4、建立登記賬冊(cè)：記錄到貨時(shí)間、生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱、產(chǎn)品

名稱和規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量和單價(jià)、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、出廠日期、有

效期、產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證、供需雙方經(jīng)辦人姓名

等，并保留原始訂貨合同或購買發(fā)票，以備出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題追查。

二、嚴(yán)把院內(nèi)貯存關(guān)

1、要求一次性無菌用品貯存室內(nèi)清潔、干燥并定期通風(fēng)，防止

出現(xiàn)霉變，貨物按有效期長(zhǎng)短及品種不同分別擺放于距地面25cm,

距天花板50cm,距墻5cm的貨架上，打開大包裝及中包裝進(jìn)入臨床

科室操作間，以單包裝存放，一次性運(yùn)用，避開和削減污染。

2、科室及庫房管理員每月對(duì)用品進(jìn)行檢查并做好記錄，近三個(gè)

月失效的用品粘貼黃色標(biāo)識(shí)并注明有效期，過期用品杜絕發(fā)放運(yùn)用。

三、一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品的運(yùn)用管理措施：

1、各科室領(lǐng)取的一次性運(yùn)用無菌醫(yī)療用品，應(yīng)存放于清潔、溫

濕度相宜、通風(fēng)良好的貨架上，拆除外包裝后，應(yīng)分類放置于無菌物

品存放間，數(shù)量不宜過多，并按日期先后依次排列運(yùn)用。

2、醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用一次性無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)細(xì)致檢查小包裝

是否破損、失效、產(chǎn)品是否干凈、有無霉變、標(biāo)識(shí)是否清晰。如發(fā)覺

質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，馬上停止運(yùn)用，并剛好報(bào)告感控科、藥劑科、醫(yī)教

科，必要時(shí)上報(bào)分管所（院）長(zhǎng)。

3、在運(yùn)用一次性無菌醫(yī)療用品過程中，嚴(yán)格依據(jù)無菌操作規(guī)程

進(jìn)行，臨時(shí)開啟，馬上運(yùn)用，避開放置時(shí)間過長(zhǎng)；在操作中一次性用

品疑被污染或已被污染，應(yīng)馬上更換，禁止重復(fù)運(yùn)用。

4、運(yùn)用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或有關(guān)醫(yī)療事務(wù)，必需按規(guī)定

記錄發(fā)生時(shí)間、種類、受害者臨床表現(xiàn)、結(jié)局、一次性器具的名稱、

生產(chǎn)單位、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，并剛好上報(bào)。

5、運(yùn)用后的一次性無菌醫(yī)療用品為醫(yī)療廢物，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行收

集處理，嚴(yán)禁重復(fù)運(yùn)用。

6、感控科、醫(yī)教科、護(hù)理