川崎病護(hù)理查房(共18張)

川崎病護(hù)理查房病史簡介患兒，女，5月。于五天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈間斷無規(guī)則發(fā)熱，體溫在39℃左右，偶伴咳嗽，呈單聲干咳。不伴喘息，無嘔吐、腹瀉；無昏迷、抽搐等癥狀。體格檢查：T：37℃；P：30次/分；R：34次/分。神志清楚，呼吸平穩(wěn)。軀干部可見散在不規(guī)則皮疹，四肢末梢循環(huán)可，淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜無充血，唇鮮紅，上唇可見干裂，咽紅，頸軟。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊。腹平軟，未觸及包塊，腸鳴音正常。手指、足趾末端發(fā)亮，肛周無脫皮。入院診斷：1、上呼吸道感染2、川崎病？相關(guān)檢查：白細(xì)胞：18.4×10^9/L；血小板：432×10^9/L；C反應(yīng)蛋白68.1mg/L；血沉：73mm/H川崎病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。病因本病的發(fā)病原因至今未明。根據(jù)以往數(shù)次小流行中，曾有家庭發(fā)病情況，臨床上又有許多表現(xiàn)酷似急性感染，提示似有病原體存在。男嬰發(fā)病較多，日本發(fā)病率高，至今未找到直接致病病原體，感染的說法不能完全確立。在所有病原菌中最受關(guān)注的是鏈球菌，但至今從未由患兒體內(nèi)分離到鏈球菌。也有人提到一種在禽獸間致病的耶爾森（Yersinia）菌中的假結(jié)核型株感染似與小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征相關(guān)，但也無法找到確實(shí)的證據(jù)。在病理形態(tài)學(xué)上，本病血管炎變可分為四期：Ⅰ期：約1～2周，其特點(diǎn)為：①小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍的發(fā)炎；②中等和大動(dòng)脈及其周圍的發(fā)炎；③淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞的浸潤及局部水腫。Ⅱ期：約2～4周，其特點(diǎn)為：①小血管的發(fā)炎減輕；②以中等動(dòng)脈的炎變?yōu)橹?，多見冠狀?dòng)脈瘤及血栓；③大動(dòng)脈少見血管性炎變；④單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。

Ⅲ期：約4～7周，其特點(diǎn)為：①小血管及微血管炎消退；②中等動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫。

Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成。關(guān)于動(dòng)脈病變的分布，可分為：①臟器外的中等或大動(dòng)脈，多侵犯冠狀動(dòng)脈、腋、髂動(dòng)脈及頸、胸、腹部其它動(dòng)脈；②臟器內(nèi)動(dòng)脈，涉及心、腎、肺、胃腸、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和腦等全身器官。臨床表現(xiàn)①不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天或更久；②雙側(cè)結(jié)膜充血；③口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌；④發(fā)病初期手足硬腫和掌跖發(fā)紅，以及恢復(fù)斯指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；⑤軀干部多形紅斑，但無水皰及結(jié)痂；⑥頸淋巴結(jié)的非化膿性腫脹，其直徑達(dá)1.5cm或更大。治療本病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林口服。在病程10天內(nèi)（多主張7天內(nèi)）及時(shí)進(jìn)行大劑量丙種球蛋白靜滴。使用原則參照美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）方案，建議本病急性期患兒均采用丙種球蛋白靜滴；而日本川崎病研究組則認(rèn)為丙種球蛋白靜滴適應(yīng)證為冠狀動(dòng)脈瘤高?；颊?，多采用原田計(jì)分法：①白細(xì)胞數(shù)>12×109。②血小板計(jì)數(shù)<350×109。③C-反應(yīng)蛋白強(qiáng)陽性（>4.0mg/dl）。④紅細(xì)胞壓積<0.35。⑤血漿白蛋白<35g/l。⑥年齡≤12個(gè)月。⑦性別，男性。⑤血漿白蛋白<35g/l。本病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林口服。③大動(dòng)脈少見血管性炎變；由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視，近年發(fā)病增多，1990年北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕性疾病住院病例中，川崎病67例，風(fēng)濕熱27例；本病的發(fā)病原因至今未明。體格檢查：T：37℃；1、體溫過高與感染、免疫力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有：體溫4天降至正常，9天內(nèi)皮疹消失，未發(fā)生藥物的不良反應(yīng)。2、皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，修剪指甲，以免抓傷，每次便后清洗臀部，對(duì)半脫皮切勿強(qiáng)行撕脫，防止出血和感染。也有人提到一種在禽獸間致病的耶爾森（Yersinia）菌中的假結(jié)核型株感染似與小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征相關(guān)，但也無法找到確實(shí)的證據(jù)。血小板：432×10^9/L；Ⅳ期：約7周或更久，血管的急性炎變大多都消失，代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及瘢痕形成。已出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈改變的患兒一般要求1-3月復(fù)查一次心臟彩超和心電圖,冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常后每半年復(fù)查一次,連續(xù)3次正常后改為3-5年后復(fù)查.⑤軀干部多形紅斑，但無水皰及結(jié)痂；病情觀察，注意有無冠狀動(dòng)脈炎的并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)多臥床休息，盡量保持病室環(huán)境安靜，保持患兒情緒穩(wěn)定，避免哭鬧。于五天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈間斷無規(guī)則發(fā)熱，體溫在39℃左右，偶伴咳嗽，呈單聲干咳。護(hù)理診斷1、體溫過高與感染、免疫力有關(guān)2、皮膚完整性受損與小血管炎有關(guān)3、潛在并發(fā)癥與冠狀動(dòng)脈炎等有關(guān)4、焦慮與家長缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、7天內(nèi)患兒體溫降至正常。2、14天內(nèi)患兒皮疹消失，杜絕皮膚黏膜感染。3、防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生。4、家長能了解疾病的護(hù)理知識(shí)，并能積極配合。護(hù)理措施1、休息：急性期患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，予以高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水。2、皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，修剪指甲，以免抓傷，每次便后清洗臀部，對(duì)半脫皮切勿強(qiáng)行撕脫，防止出血和感染。3、黏膜護(hù)理：觀察眼、口腔黏膜情況。每日晨起、睡前、餐前、餐后多漱口，以保持口腔清潔?？诖礁闪颜呖赏孔o(hù)唇油，每日用生理鹽水洗眼1-2次，也可涂眼膏，保持眼部清潔。4、監(jiān)測病情：密切觀察患兒有無心血管表現(xiàn)，如面色、精神狀態(tài)、心率、心律、心音異常等。一旦發(fā)現(xiàn)立即采取相應(yīng)的護(hù)理措施。5、護(hù)理用藥：遵醫(yī)囑用藥，使用阿司匹林等藥物時(shí)注意觀察有無出血傾向，靜脈滴注丙球蛋白時(shí)觀察有無過敏反應(yīng)。6、做好家屬的心理護(hù)理，責(zé)任護(hù)士多與患兒家屬交談，告知疾病的相關(guān)護(hù)理措施及相關(guān)的治療方案。責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充1.病情觀察，注意有無冠狀動(dòng)脈炎的并發(fā)癥發(fā)生，指導(dǎo)多臥床休息，盡量保持病室環(huán)境安靜，保持患兒情緒穩(wěn)定，避免哭鬧。2.靜脈輸注丙球蛋白時(shí)要加強(qiáng)巡視，觀察穿刺部位皮膚情況。3.注意監(jiān)測體溫的變化，觀察熱型及伴隨癥狀，警惕高熱驚厥。指導(dǎo)多飲水，同時(shí)防止體溫過低或不升。4.心理護(hù)理特別重要，要減輕家屬緊張焦慮的心理，告知疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施。告知家屬疾病的進(jìn)展過程及治療方案。效果評(píng)價(jià)患兒經(jīng)過以上護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題：1、體溫過高；2、皮膚完整性受損；3、潛在并發(fā)癥；4、知識(shí)缺乏。護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有：體溫4天降至正常，9天內(nèi)皮疹消失，未發(fā)生藥物的不良反應(yīng)。無并發(fā)癥發(fā)生，家屬能簡述疾病的基本知識(shí)及知曉出院后的相關(guān)護(hù)理措施。討論川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首選報(bào)道，并以他的名字命名的疾病。臨床多表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視，近年發(fā)病增多，1990年北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕性疾病住院病例中，川崎病67例，風(fēng)濕熱27例；外省市11所醫(yī)院相同的資料中，川崎病為風(fēng)濕的2部。顯然川崎病已取代風(fēng)濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。目前認(rèn)為川崎病是一種免疫介導(dǎo)的血管炎，暫編入結(jié)締組織疾病篇內(nèi)。2、皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，修剪指甲，以免抓傷，每次便后清洗臀部，對(duì)半脫皮切勿強(qiáng)行撕脫，防止出血和感染。出院后要注意以下問題.③大動(dòng)脈少見血管性炎變；④服用阿斯匹林期間,若出現(xiàn)水痘等病毒感染時(shí)要暫停服用.1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道。而日本川崎病研究組則認(rèn)為丙種球蛋白靜滴適應(yīng)證為冠狀動(dòng)脈瘤高危患者，多采用原田計(jì)分法：①白細(xì)胞數(shù)>12×109。護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有：體溫4天降至正常，9天內(nèi)皮疹消失，未發(fā)生藥物的不良反應(yīng)。①家長要有戰(zhàn)勝疾病的信心,配合醫(yī)生進(jìn)行正確治療.③口腔及咽部粘膜彌漫充血，唇發(fā)紅及干裂，并呈楊梅舌；③C-反應(yīng)蛋白強(qiáng)陽性（>4.⑤血漿白蛋白<35g/l。④單核細(xì)胞浸潤或壞死性變化較著。不伴喘息，無嘔吐、腹瀉；體格檢查：T：37℃；于五天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈間斷無規(guī)則發(fā)熱，體溫在39℃左右，偶伴咳嗽，呈單聲干咳。血小板：432×10^9/L；出院后要注意以下問題.①家長要有戰(zhàn)勝疾病的信心,配合醫(yī)生進(jìn)行正確治療.②注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng),按時(shí)按量服藥（如果孩子住院期間有心血管病變,要嚴(yán)格限制活動(dòng),堅(jiān)持長期治療,并定期復(fù)查）③合理飲食,給與易消化,高蛋白,豐富維生素食物.④服用阿斯匹林期間,若出現(xiàn)水痘等病毒感染時(shí)要暫停服用.及時(shí)到醫(yī)