髖部脆性骨折帶來的思考

髖部脆性骨折帶來的思考01

髖部脆性骨折發(fā)病情況CONTENT02髖部脆性骨折手術面臨的挑戰(zhàn)目錄03

圍手術期骨質(zhì)疏松癥管理04

總結1髖部脆性骨折發(fā)病情況女性患病人數(shù)居高不下，隨著年齡增加，骨折人數(shù)增多3800700>=85歲

--●--75-84歲

65-74歲

—

55-64歲30020011000-20122013

201420152016年份我國一項調(diào)查研究分析了1.03億55歲以上的人群：女性人群中與55-64歲年齡組相比，85歲以上組髖部脆性骨折的概率高達10倍。BMD(T

值)2015-3.0105=1.8050

55BMD:骨密度髖部骨折發(fā)生率與年齡及骨密度高度相關

>髖部骨折與骨質(zhì)疏松高度相關，是老年族群常見的嚴重疾病問題，骨密度為重要的影響因素1-2研究通過MEDLINE搜索，納入9704例女性受試者，旨在評估骨折與骨

密度和年齡的關系。骨密度低、年齡大的女性中，髖部骨折發(fā)生率高。髖部骨折發(fā)生率與年齡及骨密度相關265

70年齡(歲)每10萬人中的發(fā)病人數(shù)5年髖部骨折發(fā)生率(%)-2.5-2.080

85-3.56075400600500

皮質(zhì)骨變薄并向松質(zhì)骨轉變是導致髖部易骨折的重要原因90歲女性iCortlal

ooroslyinpg.mortem

mnaadz8andgoen圖A

是來自78歲女性樣本的顯微圖?？梢钥吹狡べ|(zhì)內(nèi)孔隙度劇烈，同時由于內(nèi)皮質(zhì)轉變成骨

小梁化結構的皮質(zhì)殘存物，導致皮質(zhì)骨變薄。白色箭頭指示就是包含皮質(zhì)殘存物的區(qū)域。圖B是臨近骨膜的骨皮質(zhì)，雖然有大孔但是比較致密。圖C

是保留下來的皮質(zhì)骨內(nèi)膜(箭頭

所示)表明皮質(zhì)骨變薄是從骨骼內(nèi)部開始的。圖

D

是來自90歲女性股骨轉子下前端樣本的顯

微圖。皮質(zhì)骨大部分已經(jīng)疏松多孔，看起來像塊兒海綿。>皮質(zhì)骨對股骨頸骨強度起主要作用，隨著年齡的增大皮質(zhì)

骨逐漸變薄1-3>髖部皮質(zhì)骨厚度的下降導致髖部易發(fā)生脆性骨折1-3皮質(zhì)骨由內(nèi)而外向骨小梁化轉變導致皮質(zhì)骨越來越薄478歲女性皮質(zhì)骨變薄是發(fā)生髖部脆性骨折的重要原因健康髖骨

骨

質(zhì)

疏

松

髖

骨稀疏變細的

骨小梁變薄的

皮質(zhì)骨正常

皮質(zhì)骨正常

小梁骨

髖部骨折致殘率高且死亡風險超過心血管事件髖部骨折死亡率急性冠脈綜合征死亡率30天9.4%2;7.4-12.4%420%5死亡風險致殘率發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)致殘

率高達15年42%31年20%死亡率方法：臥床、支具固定和營養(yǎng)支持缺點：患者需長期臥床，容易繼發(fā)壓瘡、下肢深靜脈血

栓形成、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，進而增加病

死

率適用患者：僅適用于全身情況差、無法耐受手術或不愿

意接受手術的患者?！吨袊琴|(zhì)疏松性骨折診療指南》推薦：髖部骨折若條件允許，應盡早手術治療>

股骨頸骨折手術治療：空心加壓螺釘內(nèi)固定、動力髖螺釘、髖關節(jié)置換

>

股骨轉子間骨折手術治療：髓外固定、髓內(nèi)固定、人工髖關節(jié)置換----------

----

-----

--------指南推薦髖部脆性骨折應盡早進行手術治療

非手術治療1

-

2手術治療1-2術后1-4·

骨質(zhì)疏松癥影響術后結局1口內(nèi)固定：內(nèi)植物松動、脫出口髖關節(jié)置換：非骨水泥臼杯位移等·

髖部骨折手術加劇骨質(zhì)疏松口內(nèi)固定及關節(jié)置換術產(chǎn)生應力遮擋2口磨損顆粒造成骨溶解3口制動性加劇骨量流失和骨質(zhì)疏松4術中1·

手術復雜度提升·

難度變大·

慎重器械選擇

·

規(guī)劃手術策略骨質(zhì)疏松癥讓髖部骨折手術面臨諸多挑戰(zhàn)長期預后4·

再骨折發(fā)生率高

·

翻修風險增加0302Purhal

hpreplacementTotal

hipreplaoument《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》1(2017)及《骨質(zhì)疏松性骨折圍手術期干預》指出2:>

骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者髖部骨量過低，術中易出現(xiàn)再骨折，圍手術期需準確評價骨骼狀態(tài)，精確實施骨折干預1-2

>

骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，可選用特殊固器械1術中

骨質(zhì)疏松癥增加髖部骨折手術難度和風險內(nèi)固定使用特殊器械才能更好固定骨質(zhì)疏松癥增加了髖部骨折手術復雜度，內(nèi)固定效果差HpSTP=0.0130.841P=0.0520.7080.6650.6040.5450.474股骨粗隆間BMD:

骨密度；SFNS:

股骨頸顯著縮短一項回顧性研究，共納入83例經(jīng)次平行螺釘內(nèi)固定的股骨頸骨折患者，將患者資料、骨密度、骨折形態(tài)和螺釘位置進行單因素分析，分為股骨頸顯著縮短(SFNS)

組(n=13)

和非SFNS組(n=70),采用logistic

回歸模型進行多因素分析。旨在分析股骨頸骨折三次平行螺釘固定后股骨頸明顯縮短與骨密度的關系，并分析發(fā)生股骨頸縮短的危險因素。低骨密度是螺釘內(nèi)固定后股骨頸顯著縮短的危險因素■SFNS

(股骨頸顯著縮短組)□非SFNS

(非股骨頸顯著縮短

組)0.90.80.70.60.50.40.30.20.1 0BMD

(g/cm2)股骨大轉子P=0.072P=0.022股骨頸總髖部0.5840.703Study

or

SubqroupSingh≥4

Singh≤3

Odds

RatioEvents

TotalEvents

Total

Weight

M-H,Fixed,95%CIOdds

RatioM-H,Fixed,95%CI馮興華2008吳冰2014孔楊2017崔凱2016曹興兵2016武政2017蘇棟瑞2009鄧寧2013鄔黎平2011金浙凱20176322317371643828056248137169565967611111152832418494988072119154824126176395.8%6.6%7.9%21.5%16.5%27.0%5.7%3.1%2.9%2.9%0.62

[0.22,1.77]0.24

[0.07,0.91]0.14

[0.03,0.64]0.33

[0.18,0.61]0.54[0.28,1.02]0.28[0.16,0.49]0.07

[0.01,0.63]0.62[0.16,2.42]1.18[0.35,3.96]0.45[0.10,2.14]Total

(95%CI)

1015

887100.0%

0.37

[0.28,0.49]Total

events

102

163Heterogeneity:Chi2=11.58,df=9(P=0.24);P=22%Test

for

overall

effect:Z=6.82(P<0.00001)0.01

0.11

10Favours[輕度骨質(zhì)疏松]Favours[重度骨質(zhì)疏松]100*Singh

指數(shù)(股骨近端骨小梁類型指數(shù))≤3,為重度骨質(zhì)疏松，Singh

指數(shù)≥4,為輕度骨質(zhì)疏松薈萃分析納入了10個研究報道了骨質(zhì)疏松癥程度對股骨轉子間骨折髓內(nèi)固定失敗的影響，其中輕度骨質(zhì)疏松癥*1015例中102例內(nèi)固定失敗，重度骨

質(zhì)疏松癥*887例中163例內(nèi)固定失敗，各研究結果間具有同質(zhì)性(P>0.05),

重度骨質(zhì)疏松股骨轉子間骨折髓內(nèi)固定失敗率更高，差異有統(tǒng)計學意

義

OR=0.37,P<0.05。骨質(zhì)疏松癥是股骨轉子間骨折髓內(nèi)固定失敗的危險因素骨質(zhì)疏松程度越重股骨轉子間骨折髓內(nèi)固定失敗率越高0.6LowBMDP=0.040.5

NormalBMD0.40.30.20.10.0-0.1036

12Adjusted

R2=0.13p=0.030.50.2-0.1-0.4-4

-3

-2

-10在全髖關節(jié)置換術后3個月，低骨密度組較骨密度正常組，骨密度降低且增加了非骨水泥臼杯的位移，位移發(fā)生在X

軸(P=0.006)和Y軸

(P=0.003)低骨密度組髖臼杯24個月位移顯著高于正常骨密度組骨密度與髖臼杯近端位移顯著負相關此研究收錄34例全髖關節(jié)置換術女性患者，中位數(shù)年齡為64歲。10例患者為正常骨密度，24例患者為低骨密度(T值≤-1)。以立體影像測量分析(RSA)

追蹤術后2年間髖日杯位移

于正常骨密度組與低骨密度組間情況。注：在24個月時髖臼杯的近端遷移相對于每個

患者的最低T分數(shù)用菱形

作圖。線性回歸中排除

的異常值用圓點標記。低骨密度患者THA術后，術后時間(月)近

端

位

移(

m

m

)近

端

位

移(

m

m

)最低T-評分0.724多項權威指南警示：制動所致的骨丟失將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥●

2017骨質(zhì)疏松性骨折診療指南6骨折患者臥床制動后，將發(fā)生快速骨丟失，會加

重骨質(zhì)疏松癥；是骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一◎

骨質(zhì)疏松性骨折的臨床評估和術后干預7骨質(zhì)疏松性骨折及制動所致的急性骨丟失將進一

步加重骨代謝異常的惡性循環(huán)骨量平均每周下降

約

1

%

,

6

個

月

后

下

降

超

過

3

0

%髖部骨折手術是把雙刃劍

恢復功能同時加劇骨質(zhì)疏松全髖置換后應力傳導繞過

股骨近端到達假體柄以及

股骨遠端。應力遮擋加劇

股骨近端骨質(zhì)疏松引發(fā)骨

皮質(zhì)進一步變薄(如箭頭

所

示

)

。韓國一項納入121例在2004-2013年間首次進行非骨水泥

全髖置換術的患者，回顧分析至少四年的術后隨訪結果。采

用Harris髖部評分來評估臨床

結果。通過影像評估沉降、應力遮擋等。磨損顆粒聚集會誘導RANKL高表達，而巨噬細胞吞噬磨損顆粒后會釋放IL-1β、TNF-α和M-CSF等炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)會召集

更多的巨噬細胞和成纖維細胞聚集在假體與骨交界面。巨噬細胞細

胞浸潤會誘導破骨細胞前體產(chǎn)生，破骨細胞前體和RANKL結合會分化成熟為活化的破骨細胞，導致假體周圍骨溶解引發(fā)無菌松動。應力遮擋加劇股骨近端骨質(zhì)疏松

增加骨折再發(fā)風險1-2磨損顆粒刺激炎癥反應誘發(fā)骨溶解

導致無菌性松動發(fā)生3-4臥床制動加速骨丟失局部產(chǎn)生制動性骨質(zhì)疏松5箭頭指示磨損顆粒1614121086

4.4%4

2.7%2

1.4%

3.2%0

I1.4%:

.9%3個月6個月

1年15.1%女性

11.5%10.3%8.8%11.0%6.9%8.3%7.5%6.4%5.0%

男性2年

3

年

4年

5年10年16.5%

16.4%1610.0%

12.6%11.3%10.8%106.4%642050-59歲60-69歲70-79歲

80-89歲90歲以上挪威一項研究納入1999-2008年間50歲及以上因股骨頸、轉子間以及轉子下骨折入院治療的5465例患者數(shù)據(jù)，分析比較不同性別、年齡和再骨折時間的髖部再次骨折風

險。根據(jù)競爭風險分析，10年內(nèi)約15%的女性和11%的男性在首次髖部骨折后會遭受再次髖部骨折。首次髖部骨折術后十年內(nèi)髖部再次骨折比率高女性十年累計髖部再骨折比例在70-90歲之間最高首次髖部骨折術后10年累計髖部再骨折發(fā)生率髖部再骨折累計發(fā)生率(%)髖部再骨折累計發(fā)生率(%)女性

男性12.6%11.4%10.2%1412188未使用抗骨松藥物治療■使用抗骨松藥物治療一項研究納入31,069例50歲或50歲以上脆性骨折患者的研究，脆性骨折定義為腕部、肱骨近端、髖部或椎體的任何骨折，并在骨折后連續(xù)隨訪3年?；颊叻譃榭构?/p>

質(zhì)疏松治療組和非治療組。再發(fā)骨折定義為脆性骨折，發(fā)生在骨折90天后。研究旨在評估脆性骨折后開始抗骨質(zhì)疏松治療對預防再發(fā)骨折的有效性?？构撬伤幬镏委熆山档腕y部骨折患者再骨折發(fā)生率髖部骨折患者接受抗骨質(zhì)疏松治療，3年內(nèi)降低再骨折風險28%3年后再骨折發(fā)生率(%)3圍手術期骨質(zhì)疏松癥管理2017年中國老年髖部骨折診療專家共識5·老年骨質(zhì)疏松性骨折患者將來再發(fā)骨折的風險至少會翻倍。需要進行再發(fā)骨折的系統(tǒng)性預防，這包括骨質(zhì)疏松的評估和

治療，以及跌倒的風險評估和預防·骨質(zhì)疏松的藥物治療包括基礎用藥和抗骨質(zhì)疏松藥物國內(nèi)外相關指南及共識推薦：重視髖部脆性骨折圍手術期骨質(zhì)疏松癥的評估和治療

2017年骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2※骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎是

骨質(zhì)疏松，骨折后應積極采用

規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，

其目的緩解疼痛，抑制急性骨

丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，

降低再骨折發(fā)生率2018年骨質(zhì)疏松性骨折圍手術期干預指南3※骨質(zhì)疏松性骨折的病理基礎是骨

質(zhì)疏松，在圍手術期應積極開展

規(guī)范

的抗骨質(zhì)疏松藥物治

療，阻止進一步發(fā)展、防止再骨折發(fā)生2014年美國AAOS

AAOS

髖部骨折指南4·髖部骨折發(fā)生后，患者應對骨質(zhì)疏

松進行評估和治療(中等強度推薦

)2015年中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨

質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則)1※重視圍手術期抗骨質(zhì)疏松治療普羅力°作用于100%骨骼12◎

地舒單抗和RANKL結合13RANKL破骨細胞骨◎地舒子單抗在破骨細包到達骨骼前抑制其形成功能和存活，從而抑制骨吸收約占比80%的皮質(zhì)骨1.2

約占比20%的松質(zhì)骨1,21

.

與RANKL結

合，抑制破骨細胞形成、功能、存活1,32.

不與破骨細胞直接結合，不沉積在骨基質(zhì)4,53.全面作用于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨12.6-8RANKL與破骨細胞前體結合，形成成熟的破骨細胞9,10RANKL破骨細胞前體@

雙膦酸鹽與骨骼羥基膦灰石結合，存在于骨基質(zhì)表面6骨活化的破骨細胞雙膦酸鹽被成熟的破骨細胞攝取，導致其凋亡，抑制骨吸收◎主要沉積在約占比20%的松質(zhì)骨骨基質(zhì)2,6-81.主要作用于松質(zhì)骨2,6-82.雙膦酸鹽與骨骼羥基膦灰石結合，被破骨細胞攝取，導致其凋亡4,6

3.與破骨細胞直接結合，沉積在骨基質(zhì)6

地舒單抗不沉積骨基質(zhì)全面作用于皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨雙膦酸鹽主要作用于約20%骨骼普羅力雙膦酸鹽皮質(zhì)骨質(zhì)量表面密度(mg/cm2)Study

MonthCT

分析顯示地舒單抗顯著增加髖部皮質(zhì)骨量、厚度及密度

一項研究分析了來自FREEDOM研究中的80位女性患者的CT掃

描影像，利用3D

皮質(zhì)骨測繪技術來調(diào)查地舒單抗相對于安慰劑

在髖部發(fā)生療效的時間和準確位置。結果發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)地舒單抗組

增加股骨皮質(zhì)骨量表面密度達5.4%(femoralcorticalmasssurfacedensity),增加皮質(zhì)厚度達26

μm,增加平均皮質(zhì)骨密

度23mg/cm336個月皮質(zhì)骨質(zhì)量

表面密度絕對值改變30s101pe0.05

p>0.0536個月皮質(zhì)骨質(zhì)量

表面密度百分比改變pc0.05p>0.05皮質(zhì)骨厚度Study

Month3D-QCT

掃描皮質(zhì)骨測繪地舒單抗組ostanoe安慰劑組均值變化百分比(%)均值變化百分比(%)皮質(zhì)骨平均密度Study

Month變化百分比(%)骨密度股骨頸*t★t★t2224000

安慰劑/地舒單抗變化百分比(%)變化百分比(%)變化百分比(%)來自日本的DIRECT研究是

一

項

評估地舒單抗療效的研究，研究

分為為期2年的隨機、雙盲、安

慰劑對照研究和為期1年的開放

標簽延長研究，延長研究所有受

試者都轉為地舒單抗治療。對參

與DIRECT

研究的687患者的股骨

近端的股骨頸、轉子間和股骨干

三個部位的DXA

掃描結果進行髖

部結構分析(Hipstructure

analysis,HSA)。測量值骨內(nèi)

皮質(zhì)直徑、骨外圓直徑、最小股

橫截面面積和平均骨皮質(zhì)厚度等。

結果發(fā)現(xiàn)地舒單抗組在三個測量

部位的骨密度和骨皮質(zhì)厚度持續(xù)

顯著增加。

DXA分析顯示地舒單抗快速持續(xù)增加髖部皮質(zhì)厚度和密度研究時間(月)

研究時間(月)

研究時間(月)*P<0.05

vs基

線

十

P<0.05

vs

對照組研究時間(月)

研究時間(月)

研究時間(月)皮質(zhì)骨厚度地舒單抗/地舒單抗

O00

安慰劑/地舒單抗地舒單抗/地舒單抗變化百分比(%)變化百分比(%)6

12BL*★

o*

占361

0雙膦酸鹽經(jīng)治患者(TTZ

研究)13.22.1P<0.00011.21.10.61.2P<0.0001-0.1腰椎

全髖

股

骨

頸

1/3橈骨地舒單抗

唑來膦酸TTZ

研究是一項國際，多中心、隨機、雙盲試驗，入組643例既往接受口服膦酸鹽治療22年、腰椎、全髖、或股骨頸值s-25的絕經(jīng)后女性，隨機接受皮下注射地舒單抗60

mg/6個月+靜

脈安慰劑1次或唑來騰酸5

mg

靜脈注射1次+皮下注射安慰劑/6個月，共12個月。研究的主要終點是用藥12個月后腰椎部位骨密度較基線的平均變化百分比，次要終點是全髖處骨密度較基

線的變化百分比，其他終點還包括股骨頸和1/3橈骨處骨密度和血清骨轉換標志物較基線的變化百分比，本研究還評估了不良事件等安全性數(shù)據(jù)。地舒單抗治療12個月提升髖部骨密度顯著優(yōu)于唑來膦酸

骨

密

度

較

基

線

變

化(

%

)1.4P<0.00010.6P=0.018年0.61.90地容航研究：FREDON

研究是-項多中心，陽機，雙自的四購床試驗，共人7808圓或全圳座數(shù)<-25L2-40

的絕品后女性，隨機接安姻Nn=390

或地好年60mg/6個月m=39026

寧3年，研究的主要絡點是新發(fā)雄體樣折發(fā)生率，次要終應足起準體新和能配所發(fā)生率，F(xiàn)REDONAE

研究納ANFREONe

中未6和限的電者，坡受她好單抗治，分為每段治組0-3年安娜和的，4-10年地容單抗治，n-20和長附的廣組C0

年特較始好單抗治r:0=2343),

研究的主要絡點是不良反應和實驗室分析等安全性數(shù)據(jù)，次要終點是白腰準、全瞧、股骨頸和1/3統(tǒng)骨處的骨密度較基線增加值和變化百分比：D

非椎體骨折和觸部骨折發(fā)生率：;(C)CTxPINP等臂特換標志物膠基線增加值和變化百分比等。同e

磁的研究：T

碗究，一項磁機，雙盲，Ⅲ期的和研究，2027例年5582、股日動的密度任且存在磁體借折的女性眼者，隨機度變同合供的(n=1022)或安刷(n=1005)

治產(chǎn)，636個月，前2年和a為5m/d,

之后網(wǎng)劑面為1myd,HLXW

究，入國FT

研中網(wǎng)e

既酸的度受多年治方的性患者，隨機分為2組：網(wǎng)e

以

融

5

/

0mg(n=33)或安腳(n=437),療年，主要絡應是全鍛俗密度，次要略點是各位四密度和用特生物標志物，此外還評估了同折發(fā)生率。唯來網(wǎng)酸研究：HORZON

研究，一項國際多中心、雙言、安利時

附中，123在根心研中廢受了年理來戚酸治方的地經(jīng)后四女磁粉分為年理來磷合產(chǎn)組0-616和安則利治產(chǎn)組0-627

.評估性來斜長期治的效及安全性，全髖骨密度較基線的變化(%)86427.16.45.74.63.22.17.5·FREEDOM

擴展研究顯示，地舒單抗提升全髖骨密度快速、強效、持久1-3·FLEX

和HORIZON

研究顯示，雙膦酸鹽提升全髖骨密度緩慢，且有平臺期，長期治療受限110

9.28.4地舒單抗12全髖骨密度提升強效、持久、無平臺期雙膦酸鹽1全髖骨密度提升緩慢、有平臺期●

地舒單抗●

唑來膦酸●

阿侖膦酸鈉0.00012

345678910非頭對頭比較

研究時間(年)地舒單抗長期提升全髖骨密度，無雙膦酸鹽常見的平臺期累

計

風

險

%

)FREEDOM

研究≥75歲人群2安慰劑P<0.05地舒單抗一612

18

2430

36月FREEDOM

研究全部人群1P=0.04安慰劑HR=0.60地舒單抗612

182430

36FREEDOM研究是一項多中心、隨機、雙盲的Ⅲ期臨床試驗。共納入7808例腰椎或全髖T指數(shù)<-2.5但≥-4.0的絕經(jīng)后女性，隨機接受安慰劑

(n=3906)

或地舒單抗60mg/6個月(n=3902)

治療3年。研究的主要終點是新發(fā)椎體骨折發(fā)生率，次要終點是非椎體骨折和髖部骨折發(fā)生率。地舒單抗顯著降低髖部新發(fā)骨折風險，75歲以上人群更為顯著樣本數(shù)量安慰劑

390637993672地舒單抗3902379636762.4

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.02.4

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0樣本數(shù)量安慰劑

1236

地舒單抗1235月35383566累

計

風

險

%

)34303477102410549751027942987322133113311339710821099113311471196119200特立帕肽地舒單抗唑來膦酸阿侖膦酸利塞膦酸伊班膦酸雷洛昔芬MHT

替勃龍

降鈣素

鈣+VDNA19%27%40%44%*NA:

與安慰劑組相比無顯著性差異；MTH:

絕經(jīng)激素治療一項薈萃分析納入107項藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究。納入的樣本量為193987例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，平均年齡66歲，平均隨訪28個月。

非頭對頭研究不同藥物之間不可直接比較。2019薈萃分析匯總抗骨松藥物降低新發(fā)髖部骨折風險髖部骨折相對風險下降百分比NA

NA28%39%NANATable

18:抗骨松治療藥物降低骨折風險證據(jù)匯總降低骨折風險藥物椎體非椎體髖部阿巴洛肽

(273,282)阿侖膦酸鈉

(223)YesYesYesYesNoeffect

demonstrateda

Yes降鈣素

(191)YesNoeffect

demonstratedaNoeffect

demonstrated2地舒單抗

(193,242)YesYesYes伊班膦酸鈉

(187,227)YesNoeffect

demonstratedaNoeffect

demonstrateda雷洛昔芬

(192)YesNo

effect

demonstrated2No

effect

demonstrated2利塞膦酸鈉

(188,189)

Romosozumab

(Evenity)(213,283)YesYesYesYes特立帕肽

(194,306)YesYesNoeffect

demonstrateda唑來膦酸

(202)YesYesYesaThelackofdemonstrableeffectatthese

sites

shouldbe

considered

in

the

context

that

the

studiesmay

not

have

been

adequately

powered.Clinicalfracturereductionwasshowninbothtrials.Nonvertebraland

hip

fracture

reductionswere

shown

at

month

24

for

patientsreceiving12monthsofromosozumabfollowedby12months

of

alendronate

comparedwith

patients

receiving

24

months

ofalendronate

(213).2020AACE

指南對抗骨松藥物降低骨折風險的證據(jù)總結

美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)2020

版指南明確指出地舒單抗對于降低椎體、非椎體和髖部骨折都有確切

證據(jù)。而特立帕肽、阿巴洛肽、降

鈣素、雷洛昔芬、伊班膦酸鈉等對

于降低髖部骨折風險沒有證據(jù)。a·Anti-RANKL

抗體治療提高內(nèi)固定螺絲穩(wěn)定性5·非骨水泥THA術后，地舒單抗對近端假體周圍

骨丟失(尤其是7區(qū))的恢復作用顯著6C·地舒單抗強效、持續(xù)降低骨折患者再骨折風險7內(nèi)固定物易松動，影響手術成敗1內(nèi)固定及關節(jié)置換加劇骨量流失和骨質(zhì)疏松2-4患者再骨折發(fā)生率高1—

—骨質(zhì)疏松癥患者髖部骨折帶來的問題

地舒單抗如何解決

地舒單抗還幫助解決髖部脆性骨折術后并發(fā)癥20070.0003150-10050-ol生理鹽水阿侖膦酸鈉(對照組)

20

200雄性SD

大鼠接受不銹鋼管件右脛骨近端螺釘和左側鉆孔(n=42),隨機分為皮下注射RANKL

抗體、阿侖膦酸鈉20

μg/kg/day或200

g/kg/day或生理鹽水(對照組)。4周

后，用拔出試驗測定鋼螺釘?shù)墓潭ㄇ闆r。采用

μCT

對鉆孔的脛骨進行評價。

動物研究實驗發(fā)現(xiàn)Anti-RANKL

提高內(nèi)固定螺釘穩(wěn)定性RANKL

抗體組比生理鹽水對照組提高了153%的拔出力RANKL

抗體組比生理鹽水對照組骨量顯著增加OPG-Fc0.5mmAln

20005mmControl05mmAln

200.5mmPull-outforce(N)脛骨近端前鉆孔組織學圖像RANKL

抗體組地舒單抗組，術后6個月和12個月股骨

近端內(nèi)側無骨萎縮對照組，術后6個月

和12個月股骨近端內(nèi)

側有明顯的骨萎縮術后即刻術后6個月

術后12個月7

區(qū)1.3—1.2—1.1—地舒

單

抗

組10.9

對

照

組0.80.7—0.6—術

后一項前瞻性研究，共收錄20位女性非骨水泥全髖關節(jié)置換術(THA)的骨質(zhì)疏松癥患者[VAM(Young

Adult

Mean,成年人平均骨密度)≤80或有脊柱壓迫性骨折史],分

為使用地舒單抗組(n=10)和未使用地舒單抗組(對照組)(n=10),觀察骨丟失療效差異。分別在術后即刻、術后6個月和術后1年采用DEXA

(

雙

能X線骨密度儀)測量骨密度。

地舒單抗可促進非骨水泥THA

術后近端假體周圍骨丟失恢復

7

區(qū)6

區(qū)5

區(qū)1

區(qū)2區(qū)3

區(qū)非

骨

水泥

THA

術

后

，

地

舒

單

抗

對

近

端

假

體

周

圍

骨

丟

失

《

尤

其

是

7

區(qū)

)

的

恢

復

作

用

顯

著假體周圍骨密度變化百分比7.3%p=0.0423.1%16.5%12個月6個月4

區(qū)2.5%FREEDOM

研究是一項多中心、隨機、雙盲的皿期臨床試驗，共納入78086順性或全核T指數(shù)<

-

25E240的絕經(jīng)后女性，隨機接受安慰劑n=3906或地舒單抗60mg/6

個月(n=392治療3年。研究的主要終點

是新發(fā)椎體骨折發(fā)生率，次要終點是非椎體骨折和航部骨折發(fā)生率。FREDOM

擴展研究納入FREDOM

研究中未停藥和漏服的患者，均接受地舒單抗治療，分為轉換治療組(1-3年安慰劑治療，4-10年地舒單抗

治療，n=2207)

和長期治療組(10年持續(xù)地舒單抗治療，n=2343),研究的主要終點是不良反應和實驗室分析等安全性數(shù)據(jù)，次要終點是(白腰惟、全腦、股骨頸和/3燒骨處的骨密度較基線增加值和變化百分比；b)

非椎體骨折和髖部骨折發(fā)生率；(c)CTx,P1NP

等骨轉換標志物較基線增加值和變化百分比等。HR(95%P=0:065041-1.03)10.1

6.7

5.8

地舒單抗強效降低骨折患者再骨折風險接受地舒單抗治療3年

降低再骨折風險35%接受地舒單抗治療10年

降低再骨折風險41%有脆性骨折史(包括所有部位骨折)的骨質(zhì)疏松癥患者HR(95%P=:0592043-081)FREEDOM+

擴展研究匯總地舒單抗長期治療

7或10年(n=794)安慰劑治療1-3年(n=438)地舒單抗治療1-3年(n=272)121086420FREEDOM

研

究地舒單抗不引起流感樣癥狀1腎功能異常患者無需調(diào)整劑量3胃腸道耐受性良好5靜脈注射唑來膦酸，近30%患者出現(xiàn)流感樣癥狀2腎功能異常的患者，慎用或酌情減少藥物劑量4口服阿侖膦酸鈉，40%出現(xiàn)消化道不良反應6

良好耐受

地舒單抗無發(fā)熱等急性期副反應適用人群廣雙膦酸鹽研

究

人

群地舒單抗組N=3,886研究中發(fā)生386例非椎體骨折(在303名受試者中)未接受手術治療307例骨折(在247名受試者中

)12名受試者出現(xiàn)并發(fā)癥延遲愈合/不愈合·鎖骨1例·足部1例·骨盆2例FREEDOM

研究三年地舒單抗組骨折延遲愈合發(fā)生率低于安慰劑組■普羅力R安

慰

劑

5.49%N=303

N=36454P=0.00931.57%

1.65%0.66%0骨折延遲愈合骨折相關并發(fā)癥FREEDOM

研究是一項多中心、隨機、雙盲的Ⅲ期臨床試驗。共納入7808例腰椎或全髖T指數(shù)<-2.5但≥-4.0的絕經(jīng)后女性，隨機接受安慰劑(n=3906或地舒單抗60mg/6個月(n=3902)治療3年。研究的主要終點是新發(fā)椎體骨折發(fā)生率，次要終點是非椎體骨折和髖部骨折發(fā)生率。667名受試者發(fā)生非椎體骨折，其中303例接受地

舒單抗治療，364例接受安慰劑治療。地舒單抗不影響骨質(zhì)疏松患者骨折愈合安慰劑組N=3,876研究中發(fā)生465例非椎體骨折(在364名受試者中)接受手術治療1

2

0

例

骨

折(在100名受試者中

)未接受手術治療

345例骨折(在279名受試者中

)接受手術治療79例骨折(在65名受試者中

)延遲愈合/不愈合

·足部1例·橈骨1例延遲愈合/不愈合

·肱骨1例8名受試者出現(xiàn)并發(fā)癥3名受試者

出現(xiàn)并發(fā)癥3名受試者

出現(xiàn)并發(fā)癥患者百分比值

(%)未出現(xiàn)

延遲愈合FREEDOM261《2019

ES臨床實踐指南：女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療》GuidelinesandClinical

Practice

回32In

postmenopasal

women

with

osteoprosis

whoareukingdenosumah,wesggestthutthe

fracureriskbereasosedafrer5to

10yearsand

thutwomeawhoremuinathihrikof

fracture