心梗診斷及治療

演講人：日期：心梗診斷及治療contents引言心梗的診斷心梗的鑒別診斷心梗的治療心梗的并發(fā)癥及處理心梗的預(yù)后與康復(fù)目錄01引言提高公眾對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)知，加強(qiáng)早期診斷和有效治療，降低心梗相關(guān)死亡率。目的急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管疾病，發(fā)病率逐年上升，成為全球性的健康問題。背景目的和背景急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。病癥定義劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化。臨床表現(xiàn)可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。并發(fā)癥本病在歐美最常見，中國近年來呈明顯上升趨勢。流行病學(xué)急性心肌梗死概述02心梗的診斷這是急性心肌梗死的典型癥狀，疼痛可能放射至左肩、左臂或下頜等部位。劇烈而持久的胸骨后疼痛患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高等全身癥狀。全身癥狀部分患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。胃腸道癥狀嚴(yán)重患者可能出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。心力衰竭臨床癥狀與體征ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)為至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，或原有T波倒置加深≥0.2mV。心電圖檢查肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。乳酸脫氫酶（LDH）在起病后8～10小時(shí)開始升高，2～3天達(dá)高峰，持續(xù)1～2周才恢復(fù)正常。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病后6～10小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3～6天降至正常。血清心肌酶學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖二維和M型超聲有助于了解心室壁的運(yùn)動(dòng)和左心室的功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等并發(fā)癥有重要意義。放射性核素檢查利用壞死心肌血供斷絕以至201Tl或99mTc-MIBI不能進(jìn)入心肌細(xì)胞而停留在壞死心肌內(nèi)的特點(diǎn)，進(jìn)行“熱點(diǎn)”掃描或照相，或利用壞死心肌血供斷絕以至放射性核素停留在壞死心肌內(nèi)，進(jìn)行“冷區(qū)”顯像，可發(fā)現(xiàn)大片心肌壞死區(qū)。心臟磁共振檢查可以評(píng)價(jià)心肌梗死的病灶大小、部位和心臟功能，是診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)之一。影像學(xué)檢查03心梗的鑒別診斷不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為胸痛，但相較于心梗，其疼痛程度通常較輕，持續(xù)時(shí)間較短，且休息或服用硝酸甘油后可能緩解。癥狀差異不穩(wěn)定型心絞痛的心電圖可能顯示ST段壓低或T波倒置，而心梗則通常表現(xiàn)為ST段抬高或新出現(xiàn)的Q波。心電圖表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者的心肌酶學(xué)指標(biāo)通常正?；蜉p度升高，而心?；颊叩男募∶笇W(xué)指標(biāo)會(huì)顯著升高。心肌酶學(xué)變化不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈胸痛，常呈撕裂樣或刀割樣，與心梗的胸痛有所不同。此外，主動(dòng)脈夾層患者還可能出現(xiàn)休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查，如CT、MRI或超聲心動(dòng)圖等，可以顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂和真假兩腔的形成，有助于與心梗進(jìn)行鑒別。主動(dòng)脈夾層影像學(xué)檢查癥狀鑒別急性肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀，與心梗的癥狀有一定的相似性。癥狀表現(xiàn)急性肺動(dòng)脈栓塞的心電圖可能顯示右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等。心肌酶學(xué)指標(biāo)在急性肺動(dòng)脈栓塞中通常正?；蜉p度升高。心電圖和心肌酶學(xué)變化肺動(dòng)脈CT造影或放射性核素肺通氣/血流灌注顯像等影像學(xué)檢查可以顯示肺動(dòng)脈栓塞的證據(jù)，有助于與心梗進(jìn)行鑒別。影像學(xué)檢查急性肺動(dòng)脈栓塞癥狀差異01急性心包炎表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)的疼痛，可放射至左肩、左臂等部位，與心梗的疼痛部位有所重疊。但急性心包炎的疼痛性質(zhì)多為銳痛或刺痛，與心梗的壓榨性疼痛有所不同。心電圖表現(xiàn)02急性心包炎的心電圖可能顯示廣泛的ST段抬高或壓低，以及T波改變等，但通常不會(huì)出現(xiàn)心梗心電圖中的Q波改變。心肌酶學(xué)和影像學(xué)檢查03急性心包炎患者的心肌酶學(xué)指標(biāo)通常正?；蜉p度升高。超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查可以顯示心包積液或心包增厚的證據(jù)，有助于與心梗進(jìn)行鑒別。急性心包炎04心梗的治療降低心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。臥床休息吸氧監(jiān)測改善患者心肌缺氧狀態(tài)，緩解疼痛。密切監(jiān)測患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。030201一般治療止痛藥緩解患者疼痛，如嗎啡、杜冷丁等。溶栓藥加速血栓溶解，恢復(fù)心肌灌注，如鏈激酶、尿激酶等?？寡“逅幏乐寡ㄐ纬桑绨⑺酒チ?、氯吡格雷等?？鼓幏乐寡耗蹋绺嗡氐?。藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）通過導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置支架，撐開狹窄部分，恢復(fù)血流。溶栓治療通過導(dǎo)管在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物，加速血栓溶解。介入治療通過手術(shù)將身體其他部位的血管移植到冠狀動(dòng)脈，建立新的血液通道。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，可考慮進(jìn)行心臟移植手術(shù)。但需注意供體來源、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后排斥反應(yīng)等問題。此手術(shù)方法較少使用，僅在特定情況下作為最后的治療手段。心臟移植手術(shù)治療05心梗的并發(fā)癥及處理03預(yù)防措施積極治療原發(fā)病，改善心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂，避免使用可能誘發(fā)心律失常的藥物。01病癥表現(xiàn)急性心肌梗死患者24小時(shí)內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。02處理措施對(duì)于室性心律失常，應(yīng)立即給予利多卡因靜脈注射；對(duì)于緩慢性心律失常，可給予阿托品肌肉注射或臨時(shí)起搏治療。心律失常病癥表現(xiàn)主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。處理措施應(yīng)立即給予吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，必要時(shí)可使用機(jī)械通氣輔助呼吸。預(yù)防措施積極控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，預(yù)防感染等誘因。心力衰竭123多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者。病癥表現(xiàn)應(yīng)立即給予補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物、糾正酸中毒等藥物治療，必要時(shí)可使用機(jī)械輔助循環(huán)裝置。處理措施積極治療原發(fā)病，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，預(yù)防感染等誘因，密切監(jiān)測病情變化。預(yù)防措施心源性休克病癥表現(xiàn)少見，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。處理措施一旦確診應(yīng)盡快行心包穿刺引流或外科手術(shù)修補(bǔ)治療。預(yù)防措施積極治療原發(fā)病，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，保持大便通暢等以減少心臟負(fù)擔(dān)。心臟破裂06心梗的預(yù)后與康復(fù)通過心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查手段，評(píng)估心臟功能恢復(fù)情況。評(píng)估心臟功能密切觀察患者是否出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。監(jiān)測并發(fā)癥了解患者日常生活活動(dòng)能力、工作情況等，評(píng)估心梗對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。評(píng)估生活質(zhì)量預(yù)后評(píng)估藥物康復(fù)按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，控制血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，預(yù)防心梗再次發(fā)作。戒煙限酒督促患者戒煙限酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，降低心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)根據(jù)患者病情和身體狀況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，如散步、慢跑、游泳等，逐步提高運(yùn)動(dòng)耐量?？祻?fù)計(jì)劃積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防心梗再次發(fā)作。控制危險(xiǎn)因素定期到醫(yī)院進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，評(píng)估心臟功能狀況，及時(shí)調(diào)整治療方案。定期隨訪開展心梗防治知識(shí)宣傳教育，提高患者對(duì)心梗的認(rèn)識(shí)和自我保健能力。健康教育二級(jí)預(yù)