輸液港植入操作流程及使用維護

輸液港植入操作流程及使用維護1廣東省人民醫(yī)院血管通路裝置一覽外周靜脈血管通路裝置鋼針外周留置針（短期）中線導管（短期）中心靜脈血管通路裝置經外周插管的中心靜脈導管（中期）非隧道式中心靜脈導管（短期）隧道式中心靜脈導管（中長期）全植入式輸液港（中長期）全植入式輸液港31.VesselHealthandPreservation:TheRightApproachforVascularAccess.完全植入式靜脈輸液港應用及護理進展.中華護理雜志2012,10:953-956；3.完全植入式輸液港上海專家共識(2019).介入放射學雜志2019,12:1123-1128.輸液港是一款完全放置到人體內、適用于中長期（3-6個月及以上）靜脈治療的一款血管通路裝置主要置于鎖骨下靜脈、頸內靜脈特殊情況下考慮貴要靜脈、股靜脈等血管入路上腔靜脈與右心房連接處穿刺部位導管尖端位置全植入式輸液港的組成4Port港座連接鎖扣導管血管無損傷針皮膚全植入式輸液港側面全植入式輸液港俯視圖Port港座連接鎖扣導管穿刺隔膜全植入式輸液港需要適配專用的港針（無損傷針）51.完全植入式靜脈輸液港——中長期臨床應用與管理（中文翻譯版）.IsidorDiCarlo（主編）,羅艷麗（譯）.科學出版社.2019針尖有一斜角，穿刺時可能會切割部分硅膠膜針尖有一側孔，避免了對硅膠膜的切割無損傷針的優(yōu)勢：不易損傷穿刺隔膜防止藥液外滲保護皮膚和組織全植入式輸液港橫截面穿刺隔膜儲液槽&連接桿Port港座無損傷針腫瘤患者需要輸注刺激性、細胞毒性藥物如化療藥物、靶向藥物等需要長期輸注腸外營養(yǎng)等高滲性藥物如短腸綜合征、克隆氏腸病等外周靜脈條件差，且需要長期連續(xù)性或間斷性靜脈輸液治療者需要反復輸注血液制品需要頻繁血液采樣監(jiān)測者輸液港的適應癥全身或擬置港部位局部感染未控制（菌血癥）患者已知對輸液港材料過敏（如硅膠、聚氨酯或鈦金屬）病情嚴重、不能耐受無法配合手術靜脈回流障礙（上腔靜脈綜合征、穿刺路徑有血栓形成）嚴重凝血功能障礙局部軟組織因素影響設備的穩(wěn)定性或放置禁忌癥全植入式輸液港的臨床四大優(yōu)勢8安全性更高感染發(fā)生率低導管相關并發(fā)癥更少美觀性更好完全植入體內，保護隱私不影響日常生活方便性更高維護周期更長維護更簡單經濟性更佳治療周期＞6個月整體醫(yī)療成本更低全植入式輸液港血流感染、血栓發(fā)生風險低，整體并發(fā)癥發(fā)生率少9TaxbroK,etal.BrJAnaesth2019,122(6):734-741；MakiDG,etal.MayoClinProc2006,81(9):1159-117；深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）.安全性相比PICC，PORT的深靜脈血栓?發(fā)生率降低了87.5%1PICCPORT8%1%降低87.5%P=0.002相比PICC，PORT的整體并發(fā)癥*發(fā)生率降低了41.5%1PICCPORT22.4%13.1%降低41.5%P＜0.001*整體并發(fā)癥包括：導管相關性感染、堵塞、機械問題（植入失敗、意外取出）等不同血管通路中，PORT的血流感染發(fā)生率最低，僅0.1例/千導管日2PICCPIVCVCPORT1.1例0.5例1.6例0.1例?深靜脈血栓形成的主要不良后果是肺動脈栓塞和血栓后綜合征，二者顯著影響患者的生活質量，甚至導致死亡3全植入式輸液港美觀方便，不影響患者的日?；顒?01.KreisH,etal.EurJSurgOncol2007,33(1):39-43.輸液港完全植入體內，外觀美觀，同時保護隱私輸液港不影響患者日?；顒?，例如洗澡、開車美觀性全植入式輸液港的維護周期更長，維護更簡單111.陳洪生,等.中國惡性腫瘤營養(yǎng)治療通路專家共識解讀:輸液港.腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志2018,5(3):251-256.PICCPORT每4周一次維護周期每周一次維護操作時間較長較短方便性戴帽導管尾端心臟導管尖端PICC導管從此處置入血管接入點港座導管尖端有效減少護理人員的工作量節(jié)約患者時間成本，長期使用的維護相關費用更低使用輸液港超過6個月，醫(yī)療成本更低，超過3.9個月凈收益更高12TaoL,etal.WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2019,02:52-57；蔣理添,等.植入式給藥裝置對比外周靜脈穿刺中心靜脈置管應用于腫瘤患者長期靜脈給藥的衛(wèi)生經濟學分析.介入放射學雜志2019,06:547-550.經濟性直接成本=血管通路裝置本身的價格、植入、維護、治療并發(fā)癥等成本間接成本=病患的生產力損失成本，如：病患每次維護或住院所需花費的時間而無法工作的社會生產力損失PORT裝置價格為5,500元/只，植入費用為1,378元/次，維護費用90元/月，間接成本308/月，并發(fā)癥成本90元PICC裝置價格為2,700元/條，植入費用為192元/半年，維護費用66元/周，間接成本833/月，并發(fā)癥成本375元將PORT和PICC的總成本和質量調整生命年差異轉換后的貨幣單位相加，計算凈收益給藥時長/月凈收益/元3.9個月給藥時間＞3.9個月時，PORT的凈收益高于PICC隨著給藥時間延長，

PORT的凈收而不斷提高給藥3.9個月時兩者凈收益持平PICCPORT9,2919,6976個月11,70419,3931年14,10129,0231.5年16,52938,7872年留置周期＞6個月，與PICC相比，PORT的直接成本+間接成本更低全植入式輸液港是更安全、美觀、方便、經濟的中長期血管通路裝置131.GallieniM,etal.CACancerJClin2008,58(6):323-46；2.2016INS.InfusionTherapyStandardsofPractice；3.Hickman聚氨酯中心靜脈導管使用說明；4.CotogniP,

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WorldJCritCareMed2014,3(4):80-94；5.HelmRE,etal.JInfusNurs2015,38(3):189-203；6.GurkanS,etal.JBUON2015,20(1):338-45；7.Al-BennaS,etal.ISRNDermatol2013,8;2013:856541；8.ChopraV,

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AnnInternMed2015,163(6Suppl):S1-40.類別外周留置針（PIV）經外周穿刺中心靜脈導管（PICC）隧道式中心靜脈導管（CVC）全植入式輸液港（PORT）臨床關注點適用治療藥物具發(fā)皰性或刺激性滲透壓＜900mOsm/L>900mOsm/L>900mOsm/L>900mOsm/L長期放置（6個月以上）減少靜脈穿刺維護頻率每日維護無瓣膜：每日維護有瓣膜：每周維護每日-每周維護每月維護使用限制留置針需頻繁替換頻繁沖洗維護管路頻繁替換敷料放置風險較高頻繁替換敷料放置風險較高植入/移除操作方式及操作人員護理人員可床邊操作護理人員可床邊操作臨床醫(yī)師需手術操作臨床醫(yī)師需手術操作患者關注點減輕穿刺疼痛、焦慮外觀不受影響活動不受影響洗澡、游泳受限制洗澡、游泳受限制洗澡、游泳不受限制1401術前準備02輸液港植入標準流程03術后護理和患者教育Contents目錄Part1輸液港規(guī)范化植入術前準備1置港前患者條件評估2手術選擇入路3與患者或家屬溝通告知4手術室及器械準備術前患者評估16是否有家族和個人的出血傾向，評估出血風險既往有無中心靜脈插管、血栓形成病史，如有則重點影像學（增強CT和或超聲學檢查評估上腔靜脈），優(yōu)化入路既往心臟病史，如心律失常病史以及控制情況近期患者是否服用過抗血小板藥和抗凝藥、抗血管生成靶向藥重點病史體格檢查物理檢查實驗室檢查患者的擬置港部位皮下脂肪的厚度，局部穿刺點和囊袋位置的皮膚情況（如局部是否有轉移性腫瘤、潰爛、感染等情況）評估輸液港穿刺通道的可行性評估胸壁港：頸、胸、鎖骨上下區(qū)淋巴結情況，淺靜脈曲張情況；血常規(guī)，凝血系列，生化全套及電解質等心電圖，相關影像學檢查（如胸部增強CT等）入路血管選擇頸內靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈肱靜脈中心靜脈的選擇上腔靜脈首選下腔靜脈：適合于上腔靜脈狹窄或阻塞患者入路血管選擇常見入路血管：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈胸壁港入路血管：優(yōu)先考慮右側頸內靜脈、右側腋靜脈或鎖骨下靜脈；次之考慮左側頸內靜脈、左側腋靜脈或鎖骨下靜脈次之手臂港的選擇：不適合放置胸壁港的患者可以考慮放置手臂港。入路血管為貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈。例如具有以下一項或多項功能的患者1：開放性的胸部傷口胸部皮膚完整性受損腫瘤累及胸壁過多的脂肪組織，無法將PORT縫合到肌肉或無法觸診定位穿刺隔膜（1AccessDeviceStandardsofPractice

FORONCOLOGYNURSING-ONS）避開以下相關肢體側原則：腫瘤侵犯、擬行放療的部位或存在其它血管內設備如起搏器、透析導管的、人工血管及中風偏癱等肢側有氣胸、大量胸水的患者盡量避免對側（健側）穿刺具體置管部位還要考慮患者病情、患者要求、術者習慣等相關因素入路血管選擇原則與患者或家屬溝通告知19中長期靜脈通路選擇告知（推薦安德森癌癥中心VAD選擇路徑參考）通路選擇輸液港使用主要缺點和優(yōu)點、港裝置費用、自費比例、維護周期及費用、使用維護、相關注意事項、聯(lián)系方式及地點簽署輸液港置管相關事宜知情同意書手術相關術中術后并發(fā)癥的風險簽署輸液港植入手術操作知情同意書輸液港適應癥、目的、不同品牌價格、患者選擇品牌等完善患者植入記錄簽署輸液港使用知情同意書環(huán)境要求嚴格按照無菌要求管理術中無創(chuàng)實時心電監(jiān)護局麻或全麻按照開放手術執(zhí)行更衣?lián)Q鞋：包括患者和醫(yī)護人員術前導管室護士執(zhí)行相關手術安全核查、術中及術后生命體征監(jiān)護以及相關記錄手術室及器械準備設備要求術中定位：C臂機、腔內心電圖、DSA透視超聲儀器：評估血管、術中引導穿刺心電監(jiān)護儀X線機手術室及器械準備藥品：1%利多卡因30mL，100U/mL肝素水250mL手術器械：2把小號\1把中號止血鉗\持針器\剪刀\組織鑷手術器械準備輸液港包裝打開前仔細檢查包裝是否完好無損，檢查是否已過有效期檢查包裝內所有元件有無缺損三向瓣膜導管：充分揉搓瓣膜末端開口導管：預沖后始終將注射器與導管連接器連接輸液港套件：檢驗輸液港的通暢性和完整性以及港體排氣輸液港各部件沖洗及港體排氣UP2401術前準備02輸液港植入標準流程03術后護理和患者教育Contents目錄手術切口（畫線）及患者體位將患者置于垂頭仰臥位（頭低腳高位），頭偏向穿刺部位反方向；從右側頸內靜脈入路，頭可轉向對側30~45°；做好手術標識，囊袋切口距離鎖骨下1.5-2cm左右（約成人1~2橫指）；測量導管置入長度

測量方法：K+7cm:K代表穿刺點至右胸鎖關節(jié)下方的距離，7cm為上腔靜脈均值。外科無菌操作和覆蓋手術部位手術標示、碘伏消毒、最大化無菌隔離；穿刺點切口15cm范圍內常規(guī)消毒鋪巾。輸液港植入操作流程3.囊袋準備2.放置導管4.皮下隧道6.縫合固定5.連接港體1.靜脈穿刺靜脈穿刺點局部麻醉；定位目標血管，以麻醉針頭進行預穿刺，見回血后撤出；更換連接穿刺針的注射器，超聲引導下，沿原方向和深度，實時穿刺靜脈血管單壁，注射器保持負壓，見回血確認進入靜脈。1.靜脈穿刺頸內靜脈（IJV）頸動脈（CA）淋巴結（LN）胸鎖乳突（SM）整個針長度可見，整個尖端伸入頸內靜脈（箭頭）右頸區(qū)域的短軸，橫向平面內超聲圖像顯示撤離注射器，拇指封堵針座，防止空氣進入；拉直導絲“J”型頭端，將楔形尖端插入針尾，送入導絲約10~15cm，確定導絲在上腔靜脈內，撤出穿刺針。1.靜脈穿刺第一切口深度一定要到淺筋膜，寬約0.5~1cm；導絲進入15cm左右，可撕脫鞘沿導絲旋轉推進（夾持點盡量靠近頭端），進入10cm左右（鞘外露部留出至少2cm，避免血管穿孔）；擴張器與導絲一同撤出，用拇指封堵可撕裂鞘，以免吸入空氣，并且囑患者做屏息呼氣動作，可減少空氣吸入的風險；將導管緩慢推送至既定長度、進行導管尖端定位。2.放置導管若為三向瓣膜導管需撤出導管內導絲，末端開口導管始終保持注射器與導管連接器連接；X光定位導管尖端位置（SVC與右心房交界處），抽回血確認后生理鹽水沖管；抓住可撕脫鞘的兩個手柄，同時向外向上牽拉，將鞘從導管上完全剝開，確保導管尖端在血管內位置不變。2.放置導管2.放置導管-導管尖端定位腔內心電圖定位可作為不具備術中X線定位時替代選擇不適用：心律失常、房顫、植入型起搏器術中X線定位調整合適的X線窗寬顯示氣管分叉（隆突）、右側主支氣管和右心緣氣管隆突下約4cm（1.5~2.5椎體）/右側主支氣管與心右緣交界/右心緣與上腔靜脈交界超聲定位經驗豐富心臟超聲醫(yī)師具備良好的經胸壁超聲操作技術和經驗經食管超聲，患者不適感太強體表測量定位K+7體表測量定位僅僅作為粗略參考體表測量法：K+7cm：K代表穿刺點至右胸鎖關節(jié)下方的距離，7cm為上腔靜脈均值。導管上有刻度標記參考導管長度頸內靜脈：左側14~15cm，右側12cm兒童預測公式：身高<100cm：起始置入長度(cm)=身高(cm)／10-1身高≥100cm：起始置入長度(cm)=身高(cm)／10-2

穿刺點右側胸鎖關節(jié)下緣鎖骨K值右側≈K+(6~7cm)左側≈K+11cm體表測量定位僅僅作為粗略參考！2.放置導管-導管尖端定位-如何定位到CAJ？局麻囊袋位置及皮下隧道區(qū)域；切開皮膚、港座不能位于橫切口下方，鈍性分離皮下，制作囊袋，紗布填塞止血。囊袋符合港體大小，切口寬約2.5~3.0cm，深度切至淺筋膜，約0.5~1.5cm（即成人食指中關節(jié)），囊袋皮厚5~10mm；表面平整穩(wěn)定易于輸液座固定，易于使用無損傷針進行穿刺輸液；過厚影響港座定位、增加穿刺難度，過薄港座磨損皮下組織。3.囊袋準備皮下隧道麻醉4.建立皮下隧道穿刺點囊袋位置鎖骨從囊袋到靜脈穿刺點切口處打通隧道4.建立皮下隧道穿刺點切口囊袋切口合適的隧道走形，導管在頸部弧度4.建立皮下隧道沿導管連接柄推送導管剛好超過連接柄上的突起部分，注意此時一定不能將導管一直推進到底

將輸液港座上的導管連接柄與導管對齊沿直線推送導管鎖，確保導管鎖末端黑色、不透射線環(huán)位于連接柄遠端5.連接港體-導管鎖正確的連接導管鎖連接5.連接港體-動畫演示再次仔細觀察連接處導管是否在安裝鎖扣時候受損，否則重新截管連接；確認導管連接處沒有受損后，用無損傷針抽回血并生理鹽水沖管，再次確認系統(tǒng)管路通暢，可以進行縫合。5.連接港體縫合港座、皮袋及靜脈穿刺處切口；注意縫皮針不要掛傷導管！6.縫合固定蝶翼無損傷針垂直插入港座，抽回血通暢，生理鹽水沖管并正壓封管；再次消毒后無菌紗布覆蓋，貼膜固定蝶翼針和敷料，并注明日期；留存港體和導管整體X線圖像，確保導管無銳性折角。6.縫合固定肝素水封管（100U/mL）（肝素相關性血小板減少綜合征患者使用生理鹽水沖管、封管）回抽血和注入液體通暢導管尖端位置位于上腔靜脈中下段與右心房交界處植入成功標準及首次用港時間24h內使用普通藥物；化療至少>24h原則：術后初次使用間隔時間越長越佳成功標準首次用港時間4401術前準備02輸液港植入標準流程03術后護理和患者教育Contents目錄術后患者教育45疼痛：術后24h內切口及注射座部位有輕度的疼痛，一般1~2d會逐步緩解，如難以忍受匯報護士醫(yī)生，對癥處理。少活動：囑咐患者在切口完全愈合前穿刺側上肢盡量內收，減少活動，避免負重及劇烈活動，癡呆患者和無自控能力患者需適當約束上肢洗澡問題：靜脈輸液港植入后7d內只能進行擦浴，待局部傷口愈合后方可淋浴局部觀察：保持局部干潔，學會用鏡子等輔助工具觀察局部情況，如局部出現(xiàn)紅腫、熱、痛等情況應及時與護士、醫(yī)生聯(lián)系填寫輸液港患者手冊，按時維護；術后隔天換藥（切口部位如果潮濕或夏天炎熱等，則每天換藥）直至切口愈合，如使用普通絲線，10天拆線；換藥過程中注意觀察切口愈合等情況461評估2物料準備3操作步驟Part2輸液港的使用和維護PowerLoc?靜脈輸液-評估

了解輸液港植入側的肢體活動情況，有無疼痛等；檢查輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等；觀察隧道情況，同側胸部、頸部靜脈及四肢有無腫脹觸摸輸液港輪廓根據(jù)治療計劃，選擇型號和長度合適的無損傷針PowerLoc?靜脈輸液-物料準備換藥包、無損傷針、透明敷料、10ml預充式導管沖洗器、無菌手套、膠布、75%酒精、1%碘伏、肝素稀釋液（選用）*如無10ml預充式導管沖洗器，請準備10ml單劑量小瓶生理鹽水*1，10ml注射器*1預沖旋緊無損傷針所有連接部位生理鹽水預沖夾閉延長管PowerLoc?靜脈輸液-操作步驟PowerLoc?靜脈輸液-操作步驟以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內向外順時針、逆時針交替螺旋狀消毒皮膚三遍、范圍10×12cm碘伏的抗菌活性在干燥狀態(tài)中發(fā)生；因此完全干燥后，方可生效。消毒

穿刺PowerLoc?靜脈輸液-操作步驟鋪孔巾；非主力手的拇指，食指和中指固定港座，將港座拱起，主力手持無損傷針；自三指中心垂直刺入，直達儲液槽底部針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側壁，穿刺動作輕柔，感覺有阻力不可強行進針，以免針尖形成倒鉤。抽回血PowerLoc?靜脈輸液-操作步驟抽回血確認針頭是否在輸液港內及導管是否通暢，若抽吸順利，10ml預充式導管沖洗器脈沖式沖管；

固定在無損傷針下方墊開叉小紗布