申請醫(yī)保墊付申請書范本_第1頁
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文檔簡介

申請醫(yī)保墊付申請書范本第一條申請事項a.甲方因疾病或意外傷害，需進行醫(yī)療救治。b.甲方已按照國家醫(yī)保政策，向醫(yī)保部門提交了相關醫(yī)療費用報銷申請。c.甲方因醫(yī)療費用較高，暫時無法承擔全部費用，故申請醫(yī)保部門進行墊付。第二條申請條件a.甲方需提供有效的身份證件、醫(yī)?？ā⒆≡鹤C明等相關材料。b.甲方需提供詳細的醫(yī)療費用清單，包括藥品、檢查、治療等項目。c.甲方需承諾在醫(yī)保部門墊付后，按照醫(yī)保政策規(guī)定及時報銷。第三條申請流程a.甲方將申請材料提交至醫(yī)保部門。b.醫(yī)保部門對申請材料進行審核，確認是否符合墊付條件。c.醫(yī)保部門與甲方簽訂醫(yī)保墊付協議，明確雙方的權利和義務。第四條墊付金額及期限a.醫(yī)保部門根據甲方提供的醫(yī)療費用清單，確定墊付金額。b.墊付金額原則上不超過甲方實際發(fā)生的醫(yī)療費用。c.墊付期限為自甲方提交申請之日起，至醫(yī)保部門收到甲方報銷材料之日止。第五條報銷流程a.甲方在醫(yī)療費用結算后，將報銷材料提交至醫(yī)保部門。b.醫(yī)保部門對報銷材料進行審核，確認是否符合報銷條件。c.醫(yī)保部門將報銷款項支付至甲方指定的銀行賬戶。第六條保密條款a.雙方對本協議內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。b.本協議內容涉及商業(yè)秘密的，雙方應采取必要措施，防止泄露。c.如因泄露協議內容給對方造成損失的，泄露方應承擔相應的法律責任。第七條違約責任a.甲方未按照本協議約定提供申請材料的，醫(yī)保部門有權拒絕墊付。b.甲方未按照醫(yī)保政策規(guī)定及時報銷的，醫(yī)保部門有權追回墊付款項。c.如因甲方原因導致醫(yī)保部門遭受損失的，甲方應承擔相應的法律責任。第八條爭議解決a.雙方在履行本協議過程中發(fā)生的爭議，應友好協商解決。b.協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條其他a.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商解決。甲方（蓋章）：_______________________乙方（蓋章）：_______________________簽訂日期：________________

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