病案記錄和信息管理規(guī)定

病案記錄和信息管理規(guī)定第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)院病案記錄和信息管理工作，保護(hù)患者隱私，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，訂立本規(guī)定。第二條適用范圍本規(guī)定適用于醫(yī)院內(nèi)全部與病案記錄和信息管理相關(guān)的工作人員，包含但不限于醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第二章病案記錄管理第三條病案記錄的創(chuàng)建和歸檔醫(yī)生在患者就診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄患者的相關(guān)信息，包含個(gè)人基本信息、診斷信息、治療過(guò)程、手術(shù)記錄等內(nèi)容，并及時(shí)歸檔到電子病案系統(tǒng)或紙質(zhì)病案冊(cè)中。病案記錄的歸檔應(yīng)當(dāng)依照科室、就診日期和患者信息的次序進(jìn)行，并妥當(dāng)保管。歸檔的紙質(zhì)病案冊(cè)應(yīng)當(dāng)存放在特地的病案庫(kù)中，做好防火、防潮、防蟲(chóng)等措施。電子病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期備份，并設(shè)置安全密碼保護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪(fǎng)問(wèn)和竄改。第四條病案記錄的查閱和利用任何工作人員在查閱病案記錄前，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保密政策和法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者隱私不得泄露。臨床醫(yī)生在進(jìn)行治療和診斷工作時(shí)，可以查閱患者的病案記錄，并合理利用記錄中的信息進(jìn)行醫(yī)療推斷和臨床決策。病案記錄的查閱應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)患者或患者家屬的書(shū)面同意，并在記錄中留下查閱的目的、時(shí)間和身份信息。病案記錄的利用應(yīng)當(dāng)以病例研究、學(xué)術(shù)溝通等合法目的為主，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的審批和監(jiān)督。第五條病案記錄的保管時(shí)間紙質(zhì)病案記錄的保管時(shí)間為30年，依據(jù)國(guó)家、地方規(guī)定和醫(yī)院的具體情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)保管時(shí)間。電子病案記錄的保管時(shí)間應(yīng)當(dāng)與紙質(zhì)病案記錄保持全都，并依照數(shù)據(jù)備份策略進(jìn)行存儲(chǔ)和管理。第六條病案記錄的銷(xiāo)毀病案記錄在保管期限屆滿(mǎn)后，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。紙質(zhì)病案記錄的銷(xiāo)毀應(yīng)當(dāng)采取安全可靠的方式，如專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的碎裂、焚燒等處理。電子病案記錄的銷(xiāo)毀應(yīng)當(dāng)通過(guò)定期備份和清除儲(chǔ)存介質(zhì)上的數(shù)據(jù)進(jìn)行。第三章信息管理第七條信息手記和錄入醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全病案信息手記系統(tǒng)，確?；颊叩南嚓P(guān)信息能夠準(zhǔn)確及時(shí)地錄入到系統(tǒng)中。信息手記和錄入工作應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，確保錄入的信息準(zhǔn)確無(wú)誤，不得隨便更改和刪除。第八條信息安全和保密醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全信息安全和保密制度，加強(qiáng)對(duì)患者的個(gè)人信息的保護(hù)工作。醫(yī)院內(nèi)部人員在處理患者信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照權(quán)限和需要，合法使用，并嚴(yán)格保守患者隱私。嚴(yán)禁將患者的個(gè)人信息泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方，包含個(gè)人和組織。第九條信息備份和恢復(fù)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全信息備份制度，定期對(duì)病案記錄和其他緊要信息進(jìn)行備份，并妥當(dāng)存儲(chǔ)備份數(shù)據(jù)。當(dāng)顯現(xiàn)信息丟失或損壞的情況時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行信息恢復(fù)，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)人員。第十條信息使用和管理醫(yī)院內(nèi)部人員在使用病案記錄和其他信息時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得濫用和非法使用。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全信息管理系統(tǒng)，確保信息的合理存儲(chǔ)、使用和傳遞，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督。第四章違紀(jì)與懲罰第十一條違紀(jì)行為定性醫(yī)院內(nèi)部人員在病案記錄和信息管理過(guò)程中有下列行為之一的，視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分：未經(jīng)授權(quán)查閱、使用或泄露患者的個(gè)人信息；隨便更改或刪除病案記錄和其他信息；有意銷(xiāo)毀病案記錄和其他信息等。嚴(yán)重違紀(jì)行為涉及法律問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)移交相關(guān)部門(mén)處理。第十二條紀(jì)律處分的種類(lèi)紀(jì)律處分的種類(lèi)包含警告、記過(guò)、記大過(guò)、降低崗位職務(wù)、辭退等。第十三條申訴和監(jiān)督對(duì)紀(jì)律處分決議不服的，可以向上級(jí)醫(yī)院或相關(guān)部門(mén)提出申訴。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立監(jiān)督機(jī)制，接受患者和其他工