家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書_第1頁
家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書_第2頁
家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書_第3頁
家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

家庭醫(yī)療費用分擔協(xié)議書甲方:____________身份證號:__________________乙方:____________身份證號:__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎上,經(jīng)充分協(xié)商,就家庭醫(yī)療費用的分擔事宜,明確雙方的權利與責任,特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在家庭醫(yī)療費用方面的分擔責任,確保雙方在醫(yī)療支出方面的權益得到保障,避免因費用分擔不明而產(chǎn)生的糾紛。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲乙雙方在家庭成員因疾病、意外等原因所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,包括但不限于住院費用、門診費用、藥品費用、檢查費用等。三、雙方信息甲方為家庭主要經(jīng)濟來源,乙方為家庭成員之一,雙方均同意按照本協(xié)議的約定分擔醫(yī)療費用。四、費用分擔比例1.甲方承擔醫(yī)療費用的__________%,乙方承擔醫(yī)療費用的__________%。2.醫(yī)療費用的具體分擔比例可根據(jù)實際情況進行調整,調整需經(jīng)雙方協(xié)商一致。五、費用支付方式1.醫(yī)療費用由甲方先行支付,乙方應在醫(yī)療費用產(chǎn)生后__________日內將其應承擔的費用支付給甲方。2.費用支付可通過銀行轉賬、現(xiàn)金等方式進行,具體支付方式由雙方協(xié)商確定。六、醫(yī)療費用的報銷1.甲方在支付醫(yī)療費用后,應及時向乙方提供相關費用的發(fā)票及收據(jù)。2.乙方在收到發(fā)票及收據(jù)后,應在__________日內進行審核,如無異議,按約定比例支付相應費用。七、醫(yī)療決策權1.在醫(yī)療決策方面,甲方有權根據(jù)實際情況選擇醫(yī)療機構、醫(yī)生及治療方案。2.乙方應尊重甲方的醫(yī)療決策,并在必要時提供支持與配合。八、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方個人信息及醫(yī)療信息予以保密,未經(jīng)對方同意,不得向第三方透露。九、違約責任1.若一方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用,違約方應承擔相應的違約責任,賠償守約方因此產(chǎn)生的損失。2.若因醫(yī)療決策不當導致醫(yī)療費用增加,甲方應承擔相應的責任,乙方有權要求甲方賠償其損失。十、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充均應以書面形式進行,并經(jīng)雙方簽字確認。2.如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行,雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。十二、其他事項1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,具有法律效力。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。甲方:__________________(簽字)乙方:__________________(簽字)日期:__________________以上為家庭

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論