第七師關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)感染管理專項督導檢查情況的總結(jié)2024年5月18

2024年七師開展基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理

專項督導檢查狀況總結(jié)

一、專項督導檢查基本狀況

（一）醫(yī)療機構(gòu)基本狀況

七師現(xiàn)有各級醫(yī)院16個，其中：團場醫(yī)院11個，師醫(yī)院1個,

師中醫(yī)院1個，精神病?？漆t(yī)院1個（設(shè)在一三一團醫(yī)院），駐市一

級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）2個?；鶎有l(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）229

個，其中：團場2n個，師直18個；個體醫(yī)療機構(gòu)29所。全師各級

醫(yī)院共編制床位1000張。其中：師醫(yī)院450張，中醫(yī)院50張，團場

醫(yī)院500張。實際全師開放床位2205張，其中：團場開放床位950

張，師醫(yī)院開放床位850張，中醫(yī)院開放床位350張，駐市一級醫(yī)院

（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開放床位55張。僅七師醫(yī)院開展血液透析。

（二）兵團感控中心在七師督導狀況

兵團感控中心督查組依據(jù)《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染評估細則

（2024）》表督查狀況（扣分和評分狀況見附件）。

4月10日-17日，兵團感控中心委員李琴和張志剛來到七師，七

師衛(wèi)生局陳淑華和兵團奎屯中醫(yī)院院感辦陳振新陪伴兩位專家一起,

依據(jù)兵團衛(wèi)生局制定的《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染評估細則（2024）》,

對七師11個團場醫(yī)院和5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（診所）開展了醫(yī)院感染

管理專項督查（詳情見附件評分匯總表）。督查組重點對團場醫(yī)院的

手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗科、醫(yī)療廢物處置室等重點科室，通

過查閱資料、現(xiàn)場查看、臨時抽查，操作提問等方式，重點了解《傳

染病防治法》的執(zhí)行狀況、重點科室的布局、消毒設(shè)施、消毒方法、

消毒記錄以及醫(yī)療廢物的分類、收集、交接暫存和處置等狀況。

二、七師衛(wèi)生局開展此項工作的狀況

(-)醫(yī)院感染管理和督導檢查狀況

經(jīng)過歷年的醫(yī)院管理綜合檢查，各基層醫(yī)院落實了衛(wèi)生部《醫(yī)院

感染管理方法》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

等醫(yī)院感染相關(guān)管理規(guī)定,設(shè)立了以院長為主任委員的醫(yī)院感染管理

委員會，配備了專職或兼職醫(yī)院感染管理人員，醫(yī)院感染管理體系初

步形成，未發(fā)生院感事務(wù)、輸血事務(wù)。

為了加強和規(guī)范七師轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理水平，切實提

高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕擔心全醫(yī)療事故的發(fā)生，充分開展醫(yī)院感染管理工

作，仔細做好院內(nèi)感染的預防與限制，能夠有效地提高醫(yī)療平安，降

低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，保證患者平安的就醫(yī)環(huán)境，七師2024年至2024

年在兵團感控中心到來以前先后進行了三次醫(yī)院感染專項督查。

1、2024年7月15至8月3日，七師衛(wèi)生局委派師醫(yī)院院感辦和護理

部專家對全師13家基層醫(yī)院等級復審督導時進行了醫(yī)院感染管理工

作檢查，并下發(fā)了通報，依據(jù)醫(yī)院感染預防、限制相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)

合實際狀況，制定并完善了開展醫(yī)院感染管理工作的相關(guān)制度。(主

要存在的問題見附件)。衛(wèi)生局于2024年3月邀請八師衛(wèi)生局選派的專

家舉辦了七師等級醫(yī)院復審培訓班，啟動了等級醫(yī)院復審打算工作，

2015年7月18日至8月3日，抽調(diào)師醫(yī)院的管理、醫(yī)療、護理、院感、

檢驗、藥事等方面專家，組成督導檢查組，依據(jù)《一級綜合醫(yī)院評審

細則》（下面簡稱《細則》），依據(jù)查實、查嚴、查細的原則，實行現(xiàn)

場察看、現(xiàn)場考核、現(xiàn)場反饋的方式，對我?guī)?3家一級醫(yī)院等級復審

工作進展狀況進行了第一次督導檢查。督查時發(fā)覺有個別單位仍沒有

以規(guī)范性紅頭文件下發(fā)成立醫(yī)院感染管理委員會的文件。

檢查結(jié)束后，依據(jù)存在的問題,2024年9月衛(wèi)生局請師醫(yī)院參與

督導的專家為師資再次舉辦了五天的培訓I班，其中院感管理人員培訓

了1天，兩次等級醫(yī)院中關(guān)于院感管理學問的培訓基層院感管理人員

收獲較大。

2、2015年12月22日-至2016年1月5日，七師衛(wèi)生局、食藥

局、公安局、財務(wù)局對轄區(qū)內(nèi)藥械經(jīng)營運用單位進行了綜合檢查（醫(yī)

院感染檢查組由衛(wèi)生局陳淑華、中醫(yī)院院感辦陳振新組成，藥械組由

師醫(yī)學會執(zhí)業(yè)藥師悅敏和執(zhí)法局李玲組成、醫(yī)用織物清洗消毒管理和

醫(yī)療廢物處理的檢查由食藥衛(wèi)生綜合執(zhí)法局副局長徐春江負責）。

1）此次為期半個多月的基層醫(yī)療機構(gòu)院感督查，每家醫(yī)院都留下

了書面反饋看法，并于并于1月11日在師疾控中心三樓會議召開了

現(xiàn)場統(tǒng)一反饋會然后下發(fā)了通報（詳情見附件）。在組織實施過程中,

細化各項工作目標和任務(wù)，結(jié)合實際、留意實效，分步驟、分階段達

到各項目標。當時主要依據(jù)《基層醫(yī)疔機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求

（2024）》及《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染評估細則（2024）》，對13家一

級醫(yī)院和35個團直及駐市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（診所）進行專項督查。

從醫(yī)院感染組織機構(gòu)，消毒藥械管理，醫(yī)護人員職業(yè)暴露，手衛(wèi)生,

消毒隔離流程，一次，生醫(yī)療用品運用管理、醫(yī)療廢棄物管理，傳染病

局長徐春江、中醫(yī)院院感辦的陳振新和師醫(yī)院臨床藥學科室的蘇雅、

師醫(yī)學會王春杰）對各基層醫(yī)療機構(gòu)開展了醫(yī)院感染限制工作（依據(jù)

國家的基層醫(yī)院感染管理督導檢查表）和抗菌藥物專項整治工作的督

查和現(xiàn)場指導，將中醫(yī)科和免疫接種室納入檢查范圍、婦科和口腔診

所按特地標準檢查），現(xiàn)場對醫(yī)務(wù)人員進行r院感應(yīng)知應(yīng)會學問的閉

卷考試，重點考核了個人防護學問和且工作中每天要用到但是易被輕

視落實不到位的最基本的院感要求，如：抽出的藥液、開啟的靜脈輸入

用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得運

用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用。滅菌物品（棉球、

紗布等）一經(jīng)打開，運用時間不得超過24小時，提倡運用小包裝。

盛放用于皮膚消毒的非一次性運用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保

存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、

酒精，啟封后運用時間不超過7天。此次應(yīng)知應(yīng)會學問的現(xiàn)場閉卷考

試并宣布成果，本以為培訓已經(jīng)頻繁了結(jié)果院感三基學問駕馭狀況

的不好，對每家醫(yī)院來說觸動很大。促進了醫(yī)務(wù)人員學習院感應(yīng)知應(yīng)

會的學問，對每家團醫(yī)院和所屬服務(wù)站都利用了一天的時間檢查完后

當場反饋看法，并針對存在問題提出整改建議，書面反饋了看法并要

求在兩周內(nèi)整改到位。

4.加強合理運用抗菌藥物督查

抗菌藥物運用不當和濫用與人體正常微生態(tài)失衡及醫(yī)院感染防

控的發(fā)生親密相關(guān)?；鶎俞t(yī)院沒有開展臨床用藥指導，衛(wèi)生局請師醫(yī)

院臨床藥學室藥師組成抗菌藥物督查組現(xiàn)場指導要求醫(yī)護人員駕馭

抗菌藥物的藥理作用、應(yīng)用特點、應(yīng)用原則，不同藥物間的合理搭配,

配伍禁忌等，以期達到治療效果。在抗菌藥的運用中，合理配伍特別

重要，若配伍不當，易引起藥理或化學改變，甚至引起細菌耐藥。督

查組指導各醫(yī)院需聯(lián)用時要特殊留意抗菌藥物的配伍。醫(yī)護人員最

好依據(jù)所用藥物的半衰期留意抗菌藥物的給藥時間，較相宜的給藥間

隔時間既可維持血漿中的有效濃度，又不至于發(fā)生蓄積中毒。護士應(yīng)

留意視察患者在用抗菌藥物中、用藥后的不良反應(yīng)，如二重感染、毒

性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，如發(fā)生不良反應(yīng)要剛好報告醫(yī)生，實行主動有

效的措施，限制不良反應(yīng)對患者的危害。

5、加強醫(yī)用織物洗滌消毒管理

依據(jù)《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作的通知》（國

2辦醫(yī)函（2024）708號）和《消毒技術(shù)規(guī)范（2024年版）》相關(guān)規(guī)

定，師檢查組制訂了《七師醫(yī)療機構(gòu)織物清洗消毒衛(wèi)生監(jiān)督檢查表》

（下稱《檢查標準》），于2024年12月23-30日，對師15家醫(yī)院的

醫(yī)用織物洗滌消毒工作進行了監(jiān)督檢查，2015年9月29日，師衛(wèi)生

局轉(zhuǎn)發(fā)了國家衛(wèi)計委《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用織物洗滌消毒管理工作

的通知》（師衛(wèi)函12024）176號），由師綜合監(jiān)督執(zhí)法局徐春江副局

長和監(jiān)督員比照《檢查標準》現(xiàn)場逐項進行檢查，并當場制作《現(xiàn)場

檢查筆錄》15份、《衛(wèi)生監(jiān)督看法書》15份、《七師醫(yī)療機構(gòu)織物清

洗消毒衛(wèi)生監(jiān)督檢查表》15份。3月21日至4月8日衛(wèi)生局再次請

執(zhí)法局徐春江副局長于對醫(yī)療廢物處理和洗衣房管理存在的問題進

行了“回頭看”檢查指導。

（二）開展院感相關(guān)培訓狀況

醫(yī)院感染預防限制管理工作首先須要解決的是相識問題，多次現(xiàn)

場抽查發(fā)覺許多人包括護士、醫(yī)生等都對醫(yī)院感染管理學問了解不扎

實不全面，七師衛(wèi)生局落實國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展基層醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)院感染管理培訓工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2024）839號）工作

狀況如下：

1、2024年1-2月主要是抓基層醫(yī)院院感存在問題的整改和應(yīng)適

用應(yīng)會學問的培訓。2015年12月14日七師衛(wèi)生局向團場醫(yī)院下發(fā)

了《關(guān)于開展基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作專題培訓工作的通知》

（師衛(wèi)函（2024）241號），然后接連下發(fā)了大量的學習培訓資料，要

求各基層單位仔細組織集體學習國家衛(wèi)計委組織制定的《基層醫(yī)療機

構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求（2024）》，并組織考試，并于2月20日前

上報了總結(jié)（包括參與的基層醫(yī)療機構(gòu)名單、培訓人員崗位名單、授

課內(nèi)容和成果，存在共性問題、整改措施和效果等內(nèi)容）。開展院感

垮訓具體狀況詳情見附件七師基層療機構(gòu)醫(yī)院感染培訓統(tǒng)計表。

2、基層醫(yī)療機構(gòu)主要是參照《醫(yī)院感染管理方法》等相關(guān)文件

開展醫(yī)院感染管理工作，現(xiàn)有的醫(yī)院感染管理規(guī)章和標準涉及消毒隔

離、手衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生防護、抗菌藥臨床運用、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和

處理等方面已經(jīng)做出了相關(guān)規(guī)定，全部整理轉(zhuǎn)發(fā)給各基層醫(yī)機構(gòu)并出

了培訓考試題，通過電子郵箱和各由各醫(yī)院開展基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人

員醫(yī)院感染學問專題培訓工作。

3.開展基層衛(wèi)生人員現(xiàn)場培訓。醫(yī)院感染預防與限制基礎(chǔ)措施。

醫(yī)院感染管理涉及到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科、護理部、手術(shù)室和治療室、換藥

室、藥房、檢驗、中醫(yī)和影像、供應(yīng)室、洗衣房和后勤等多個部門，

是一項平臺性工作。醫(yī)療機構(gòu)各個部門在醫(yī)院感染預防與限制方面有

一些共性的原則和措施須要遵守。為加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理

工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，衛(wèi)生局要求各單位院感辦依據(jù)

單位實際，支配開展了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理各部門特地現(xiàn)場培

訓并保留全部培訓資料和圖片備查（詳情見各單位院感工作PPT匯

報材料）。

4.開展網(wǎng)絡(luò)培訓狀況。

為擴大培訓覆蓋面、提高培訓效率，七師衛(wèi)生局2024年下通知

要求七師各基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員登陸中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站網(wǎng)絡(luò)培訓

部主頁（cha.org/exam/）進行自我培訓，學習了圍繞《基本要

求》制作的相應(yīng)視頻培訓課件。七師全部基層醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)衛(wèi)生局的

要求完成了網(wǎng)絡(luò)培訓并進行了總結(jié)」047名基層醫(yī)務(wù)人員通過了網(wǎng)上

培訓和考核,打印了合格證書存檔（詳情見七師各基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院

感染網(wǎng)絡(luò)培訓統(tǒng)計表）。

5.開展醫(yī)院感染管理人員培訓狀況。師衛(wèi)生局在各單位郵箱和院

感群下發(fā)了大量培訓資料，為強化全院人員參與醫(yī)院感染限制工作的

責隨意識，扎實做好醫(yī)院感染預防與傳染病防治工作，師督查組到每

家醫(yī)院督查時，帶隊的徐春江副局長都傳達了衛(wèi)生部歷年通報的國內(nèi)

發(fā)生的多起嚴峻的醫(yī)院感染事務(wù)，這些事務(wù)給醫(yī)務(wù)人員、給醫(yī)院感染

行業(yè)敲了警鐘，更是醫(yī)院感染行業(yè)的總動員。醫(yī)院感染不僅給患者帶

來了身體上的苦痛和經(jīng)濟上的負擔，影響患者家庭的生活質(zhì)量，而且

會影響醫(yī)院的醫(yī)療水平，是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要緣由之一，通過傳達

近年來有關(guān)醫(yī)院感染重大事務(wù)的案例讓各團場醫(yī)院管理人員從中吸

取教訓，相識到醫(yī)院感染管理是醫(yī)院保證醫(yī)療平安關(guān)鍵。七師衛(wèi)生局

建立了專家?guī)?，組織專家對各醫(yī)院進行督導、對院感管理人員進行培

訓。2024年3月七師衛(wèi)生局請八師石河子市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療

機構(gòu)監(jiān)督科周海英對七師各醫(yī)院管理人員進行了院感及放射管理有

關(guān)內(nèi)容培訓。2024年8月一級醫(yī)院等級評審院感組完成督導后反饋

了存在的問題，衛(wèi)生局于9月中旬針對院感管理存在的問題請師醫(yī)院

專家再次舉辦了專題培訓班。

（三）開展醫(yī)院感染管理工作狀況

醫(yī)院感染既是一個嚴峻的公共衛(wèi)生問題，又是一個重大的醫(yī)院管

理課題，醫(yī)院感染既造成了健康損害甚至殘疾或死亡，又增加了不必

要的醫(yī)療支出，對患者及其家庭和社會都是嚴峻的危害。七師衛(wèi)生局

為履行監(jiān)管職責，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控的重要性的相

識，加強醫(yī)院感染防控。2024年主動加強行業(yè)監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式

方法。

1、環(huán)境物表清潔是做好醫(yī)院感染的防控基礎(chǔ)保障。為做好基層醫(yī)

院物表清潔和消毒隔離工作，首先要保持環(huán)境和物表的清潔，師衛(wèi)生

局在制定愛國衛(wèi)生檢查標準時將醫(yī)院的環(huán)境清潔衛(wèi)生納入作為全師

愛國衛(wèi)生檢查標準每季度進行檢查，2016年4月19日起衛(wèi)生局組織

愛委會成員單位對全師進行環(huán)境衛(wèi)生檢查時，特地派一組對全部醫(yī)院

進行了環(huán)境衛(wèi)生檢查，發(fā)覺一處環(huán)境物表不清潔按標準扣分，影響到

團場愛衛(wèi)總分的團醫(yī)院相關(guān)責任人被團機關(guān)罰款，給各醫(yī)院帶來的觸

動很大促使醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生水平得到了提升。

2.各單位結(jié)合本單位基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，制定符

合實際狀況的基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導工作方案，馬上實

施自查。并于2016年2月25日前上報自查總結(jié)并創(chuàng)新工作方法進行

了整改（包括檢查了哪些社衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室、診所，有無醫(yī)院感

染防控所需的設(shè)施、醫(yī)用耗材和消毒設(shè)施和用品的進貨驗收運用明細

登記狀況、分別存在的問題及整改狀況）。

3.加強護理管理和技能培訓考核，落實院感防控措施

醫(yī)院感染是護理質(zhì)量的敏感指標，限制醫(yī)院感染護理管理是關(guān)鍵。

護士是臨床工作的主要執(zhí)行者，也是切斷醫(yī)院感染傳播途徑的具體實

施者。以消毒隔離、消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、合理運用抗菌藥物、

監(jiān)測并通過監(jiān)測進行院感限制的效果評價為主的五項關(guān)鍵措施的落

實均涉及到護理工作。部分醫(yī)院、多數(shù)病區(qū)的護理人員數(shù)量配備與病

床數(shù)、實際工作量、各項質(zhì)量指標的完成有肯定的差距。目前部分護

理人員缺乏與之相匹配的學問和技能，相關(guān)的理論不夠扎實、基本的

概念不夠清楚，常用的物品消毒技術(shù)不夠嫻熟，常規(guī)物品的監(jiān)測方法

不夠精確等。

為夯實基礎(chǔ)護理，進一步規(guī)范臨床護理技術(shù)操作，落實院感措施,

七師衛(wèi)生局4月18日下發(fā)了舉辦全師護理人員技能競賽的通知。全

師15家醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生局下發(fā)的《密閉式靜脈輸液、徒手心肺復蘇操

作考核流程和評分標準》，各醫(yī)院實行了初賽，廣闊護理人員鉆研業(yè)

務(wù)、苦練技能，經(jīng)過層層選拔，最終來自全師15家醫(yī)院的30名優(yōu)秀

選手報名參與競賽，為確保公允公正，4月29日七師醫(yī)院對全部參與

競賽的人員進行了兩個項目的技能培訓I?？己瞬僮髦谐浞趾w了平安

注射和手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等醫(yī)院感染處置方面的規(guī)范要求，每個

具體的操作環(huán)節(jié)說明得當，了解患者需求，醫(yī)患溝通到位，人文關(guān)懷

體現(xiàn)在服務(wù)整個過程中。

4.集中統(tǒng)一回收醫(yī)療廢物。依據(jù)七師醫(yī)療廢物處理相關(guān)規(guī)定及

醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療廢物處理過程、現(xiàn)狀，醫(yī)療廢物管理處理制度，七師衛(wèi)

生局請師食藥綜合執(zhí)法局于2024年12月和2024年3月兩次依據(jù)所

制定的處理制度對醫(yī)療廢物進行收集、運輸、處置等流程進行規(guī)范調(diào)

整，并對其相關(guān)人員進行法律法規(guī)、操作技術(shù)、平安防護等相關(guān)基礎(chǔ)

理論學問進行培訓，現(xiàn)場檢查指導保證醫(yī)療廢物得到合理的處置，保

證患者就醫(yī)環(huán)境的平安。

七師衛(wèi)生局為徹底解決團場醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集、存放、標識、

轉(zhuǎn)運、交接、登記，以及醫(yī)療廢物的處置方式等不規(guī)范問題，自2024

年12月督查后制定了相關(guān)的統(tǒng)一回收醫(yī)療廢物方案，擬通過招投標

由客運公司購置醫(yī)療廢物回心專車每兩天到各團場統(tǒng)一回收交奎屯

市垃圾處理廠。

5、開展集中統(tǒng)一消毒供應(yīng)。依據(jù)《兵團推動分級診療制度建設(shè)

的實施方案》，七師將有序推動師域醫(yī)療資源共享。依托師醫(yī)院和墾

區(qū)中心團場醫(yī)院建立消毒供應(yīng)中心，輻射周邊團場醫(yī)療、托養(yǎng)機構(gòu)，

實現(xiàn)區(qū)域資源共享。因124、125、126、127、128團、129團等多家

醫(yī)院的消毒供應(yīng)室達不到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準（試行）》

的要求，診療器械清洗、消毒、滅菌各環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理不規(guī)范，由于

團場醫(yī)院業(yè)務(wù)量遞減，在窘迫的經(jīng)濟狀況下再投入大量人力、物力、

財力建設(shè)供應(yīng)室不符合實情。為強化監(jiān)管，創(chuàng)新方法，提升監(jiān)管水平,

保證合格的消毒供應(yīng)，七師支配以現(xiàn)有的123團、131團、師醫(yī)院消

毒供應(yīng)中心為基礎(chǔ)完善達標，依據(jù)地域供應(yīng)全師其他醫(yī)院的需求。

6、每家醫(yī)院都配備一名醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，同時明

確在醫(yī)院感染管理過程中，每個部門、每個人的權(quán)利和職責，123團

和129團、130團、131團和奎東農(nóng)場醫(yī)院初步建立了相應(yīng)的獎罰體

系，以保障任務(wù)、目標、權(quán)利、職責能夠完成和實施，保證日常院內(nèi)

感染任務(wù)與工作過的順當開展實施，保證患者的平安。

三、專項督導檢查狀況

（一）兵團感控中心督查組督查狀況（扣分和評分狀況見附件）。

1.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理組織體系及制度建設(shè)與實施。

師制定的院感督導方案下后，各基層醫(yī)院結(jié)合本單位的具體狀況,

制訂了工作方案，仔細組織實施自查，團場醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染管理

方法》的要求，設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門，明確

醫(yī)院院長是本單位醫(yī)院感染管理的第一責任人，配備醫(yī)院感染管理專

（兼）職人員，院內(nèi)感染的限制有方案。建立了嚴格消毒隔離和傳染

病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。有院內(nèi)感染限制教化制度，醫(yī)護

人員樹立了無菌觀念能進行正確的無菌技術(shù)操作。有合理運用抗生素

的管理方法。有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）

的保潔措施。

2、醫(yī)院清潔與消毒隔離制度與實施、無菌操作技術(shù)管理、消毒

藥械運用與管理。

醫(yī)院消毒與滅菌工作是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是

限制院內(nèi)感染的一項重要措施。七師各基層醫(yī)院的消毒與滅菌工作往

往因工作單位條件的限制和工作人員的感控意識和操作技能等因素

的影響而不能到位。各基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員做到了病房定時通風換氣,

每日空氣消毒，物品定期消毒。傳染病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后

做到了對病人的單元進行終末消毒。對傳染病人各醫(yī)院現(xiàn)場的提問和

查看做到了按病種分區(qū)隔離，抽查物品顯示各醫(yī)院做到了都運用合格

的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性運用醫(yī)療用品。一次性運用

醫(yī)療用品用后都能做到剛好進行無害化處理。各種注射、穿刺、采血

器具做到了一人一用一消毒。無菌器械容器、敷料缸、持物鉗等，做

到定期消毒、滅菌，消毒液按要求剛好更換。

存在的主要問題：團場醫(yī)院開展院感監(jiān)測項目不健全，現(xiàn)場督查

發(fā)覺消毒隔離工作制度落實都有缺陷，制度落實不到位的單位有126

團、127團、128團、129團、130團、137團。消毒藥械管理不符合

要求，物品消毒方法不當，濕化瓶未做到一人一用一消毒的有123

團、125團、127團、128團和131團。消毒更換時間回答不正確的

有123團、125團、126團、128團和129團和137團。枕芯被褥等

物品的清潔消毒不達標123團和129團及131團醫(yī)院；濕化器添加水

應(yīng)運用無菌水每天更換，許多單位的濕化瓶沒有運用無菌水，個別單

位沒有做到每天更換，現(xiàn)場發(fā)覺124團醫(yī)院手術(shù)室的濕化瓶還保留在

氧氣瓶上。消毒劑運用不規(guī)范：團場醫(yī)院用含氯消毒對剪刀、刀片等

利器浸泡消毒；器械運用前絕大部分單位未用無菌水沖洗；消毒液濃

度的監(jiān)測每天都做，但個別單位不能做到每天進行更換。

3、重點部門手術(shù)室、口腔科、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、注射室、換

藥室、治療室等布局流程與重點質(zhì)量管理。

重點部門加強了醫(yī)療用具的管理和醫(yī)院感染性廢棄物的處理，

嚴把消毒滅菌質(zhì)量關(guān)、嚴格無菌技術(shù)管理、規(guī)范各項操作。醫(yī)院布局

流程不合理：絕大部分團場醫(yī)院的口腔科、中醫(yī)科重點科室均未分室

進行清洗和診療，重點科室缺少高壓氣槍和水槍等設(shè)備。診所（衛(wèi)生

室）的診室、輸液室基本無洗手水池，帶有衛(wèi)生間的就在衛(wèi)生間洗手,

洗手設(shè)施不符合要求。2024年12月院感督查在師疾控中心集中反饋

后，各醫(yī)院主動行動,更換了醫(yī)用水龍頭，購置了醫(yī)用洗手液、速干

手消毒液和外科手消等，加裝了供應(yīng)室相關(guān)設(shè)施，但現(xiàn)場查看時124

團、125團、126團、127團、128團、130團、奎東農(nóng)場醫(yī)院等多家

醫(yī)院消毒供應(yīng)室的硬件和布局仍達不到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收

標準（試行）》的要求。各醫(yī)院的供應(yīng)室做到了將無菌與清潔、污染

物品分開存放。嚴格依據(jù)消毒方法進行消毒，并定期開展消毒與滅菌

效果檢測工作。124團、125團、126團、128團、129團和130團的

設(shè)備陳舊落后，部分供應(yīng)室內(nèi)消毒滅菌鍋老齡化，消毒包為濕包不符

合規(guī)范；包布、手術(shù)器械清洗不徹底、包裝不規(guī)范；各項監(jiān)測不到位,

開展手術(shù)，存在肯定的平安隱患。

4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理和職業(yè)防護用品配置與運用

2024年至今，七師各基層醫(yī)院加強了醫(yī)務(wù)人員的在職感染防控

學問教化，加強危機管理教化，對全體醫(yī)務(wù)人員通過各種方式進行專

業(yè)操作技術(shù)的培訓及感染相關(guān)基礎(chǔ)學問的教化。123團、124團125

團127團、128團、130團、131團醫(yī)院相關(guān)工作人員駕馭職業(yè)防護

和職業(yè)暴露處理流程不全面，關(guān)于職業(yè)暴露發(fā)生后如何報告并協(xié)作院

感辦等相關(guān)部門完成檢測、登記、藥物應(yīng)用、療效視察和追蹤等回答

不全面。今后必需接著普及院感應(yīng)知應(yīng)會學問的學問理論水平和臨床

技能，加強職業(yè)暴露防護學問、技能的宣教、培訓和演練；做到人人

駕馭防護學問、嫻熟暴露后處理流程；依據(jù)規(guī)定剛好上報發(fā)生職業(yè)暴

露；加強職業(yè)防護用品配置和運用方面的培訓。

5、平安注射管理、手衛(wèi)生管理

醫(yī)務(wù)人員在工作中每時每刻都在與細菌、病毒打交道，重視醫(yī)療

平安,有效預防限制可能造成感染的因素，做好院內(nèi)感染預防和限制,

是醫(yī)院管理、醫(yī)療平安的基礎(chǔ)。洗手是最簡潔、最有效、最便利、最

經(jīng)濟的切斷傳播途徑限制醫(yī)院感染措施。所以2024年至2024年七師

各醫(yī)院強化了手衛(wèi)生和平安注射工作，使員工依據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范，提高

平安注射意識，降低職業(yè)暴露風險及醫(yī)院感染事務(wù)的發(fā)生，進一步保

障患者平安。

為仔細實行國家醫(yī)院感染質(zhì)量限制中心《清潔的手、呵護健康》、

《阻斷院感注射傳播，讓注射更平安（2024-2025年）》兩個專項工

作指導方案要求，進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療平安，增加醫(yī)

務(wù)人員感控意識，七師衛(wèi)生局要求各基層醫(yī)院細心組織開展全院醫(yī)務(wù)

人員手衛(wèi)生和平安注射為主的感控專題培訓1（詳情見各醫(yī)院匯報材

料）。培訓會上，團場醫(yī)院感科負責人從醫(yī)院感染管理、職業(yè)暴露與

防護、平安注射、手衛(wèi)生、相關(guān)法律法規(guī)等方面進行講解，從平安注

射的基本概念、擔心全注射的危害及預防和平安注射的規(guī)范、督查等

方面進行講解，強調(diào)平安注射的重要性，如何實現(xiàn)平安注射、意外針

刺傷的處理等方面講解并描述了平安注射，同時通過現(xiàn)場演示手衛(wèi)

生、全員共同參與，其中多家團場醫(yī)院的院長親自給員工示范培訓以

增加醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性。進一步強化了醫(yī)護人員的感控意識,

對提高團場醫(yī)院感染管理水平起到主動推動作用。

6、傳染病的防控管理各醫(yī)院的院感管理人員熟識傳染病的上報、

診治、轉(zhuǎn)診等流程，傳染病人進行預檢分診，能做到按常規(guī)隔離。疑

似傳染病人應(yīng)在視察室隔離，病人的排泄物和用過的物品能做到消毒

處理。但專家到科室現(xiàn)場提問時123團、125團和128團醫(yī)院個別醫(yī)院

工作人員對醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染病例的上報制度和規(guī)定不熟識。

7、醫(yī)療廢物管理狀況經(jīng)過執(zhí)法局每年多次督查，醫(yī)療廢物的分

類收集、存放、標識、轉(zhuǎn)運、交接、登記以及醫(yī)療廢物的處置方式等

已經(jīng)規(guī)范，依據(jù)不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當

依據(jù)相關(guān)主管部門的要求自行就地處置。運用后的一次性醫(yī)療器具和

簡潔致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的，應(yīng)

當剛好焚燒，不能焚燒的可消毒后集中填埋，執(zhí)法局按一規(guī)定多次督

查了全師各團場，均能做到消毒、毀形處理再收走焚燒。銳器盒符合

密封、防穿刺、防滲漏要求，平安運用利器盒，已放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)

療廢物不得取出。但是限于經(jīng)濟條件，多數(shù)醫(yī)院反復運用銳器盒，將

銳器盒里的銳器周轉(zhuǎn)到雙層醫(yī)用垃圾袋的紙箱里然后封口運輸。

四、今后的努力方向

（一）提高思想相識，加強組織領(lǐng)導。醫(yī)療機構(gòu)要將醫(yī)院感染預

防與限制納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，從人力、物力

和財力上賜予必要支持，將醫(yī)院感染防控措施落到實處。

各基層醫(yī)院領(lǐng)導需將感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上，依法

依規(guī)，健全組織，完善制度，加強醫(yī)院感染組織管理和隊伍建設(shè)。制

定切實可行的各項管理制度，落實到位并定期自查。醫(yī)院要從實質(zhì)上

建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控與管理體系即三級管理體系，明確各部門和人

員的職責，強化了責隨意識，落實管理措施。加強各相關(guān)部門的協(xié)調(diào),

保證醫(yī)院感染管理工作的順當進行，保證醫(yī)療平安。

在醫(yī)院感染預防、限制感染管理中，醫(yī)院各個部門之間的協(xié)調(diào)合

作是感染管理工作得以順當開展實施的重要保障，單靠醫(yī)院感染管理

科工作人員的力氣是遠遠不夠的。目前各團場醫(yī)院的醫(yī)院感染三級管

理體系只是以文件的形式存在，各級管理組織的主動協(xié)作、相互協(xié)調(diào)

還很欠缺。一級管理（醫(yī)院感染管理委員會）和三級管理（由各科室

主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、護士組成的各科室感染管理小組）都沒有

充分發(fā)揮作用。目前，各團場醫(yī)院基本上都是院感辦的1名兼職人員

勢單力薄在抓院感管理工作。今后醫(yī)院感染管理工作必需留意取得各

相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、藥械科等）的理解與支持,

臨床和醫(yī)技科室的協(xié)同協(xié)作，才能在人少事多的實際管理中取得實際

的效果。

（二）加強隊伍建設(shè)，提高技術(shù)水平。要加強醫(yī)院感染管理專業(yè)

隊伍建設(shè)，長期固定配備特地的人員負責醫(yī)院感染管理工作C

1、主動開展人員崗位培訓和接著教化，逐級分期、分批開展人

員培訓，對轄區(qū)衛(wèi)生室（診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）也要全部培訓到位,

保證培訓效果，提高人員業(yè)務(wù)工作實力和技術(shù)水平。

2、接著加強院感全員應(yīng)知應(yīng)用會學問與技能的培訓，加強對醫(yī)

院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的三基理論學問和操作技能培訓，提

升業(yè)務(wù)工作實力。堅固樹立醫(yī)院感染限制觀念，嫻熟駕馭消毒隔離和

無菌操作規(guī)范。

3、加強護理力氣，切實落實醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施確保取得

實效。有限的護理人員整日為患者必需的治療和護理而勞碌，有限的

時間僅能應(yīng)付日常工作，首先保證相關(guān)崗位的人力資源，才能切實落

實清潔、消毒滅菌、隔離、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措

施，提高手衛(wèi)生的依從性。

4、為保證現(xiàn)行醫(yī)院感染管理的規(guī)范性，加強建立并完善醫(yī)院感

染預防、限制管理制度，今后要履行職責須常常梳理相關(guān)法律法規(guī),

轉(zhuǎn)化為適合自己的相關(guān)工作制度及監(jiān)管依據(jù)，明確責任主題，自工作

中狠抓落實，做好相關(guān)培訓；使得醫(yī)務(wù)人員在日常工作中能夠有章可

循、有據(jù)可依，保證感染管理工作的順當實施，提高院內(nèi)感染的預防

和限制水平，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，從而保障患者的就醫(yī)平安。

（三）加強日常監(jiān)管，定期開展專項檢查。

1、為保證現(xiàn)行醫(yī)院感染管理的規(guī)范性，加強建立并完善醫(yī)院感

染預防、限制管理制度，今后要履行職責須常常梳理相關(guān)法律法規(guī),

轉(zhuǎn)化為適合自己的相關(guān)工作制度及監(jiān)管依據(jù)，明確責任主題，自工作

中狠抓落實，做好相關(guān)培訓；使得醫(yī)務(wù)人員在日常工作中能夠有章可

循、有據(jù)可依，保證感染管理工作的順當實施，提高院內(nèi)感染的預防

和限制水平，降低院內(nèi)感染的發(fā)生，從而保障患者的就醫(yī)平安。

2、從建筑布局、工作流程、設(shè)備設(shè)施、人員管理、操作技術(shù)等

各方面查漏補遺，消退醫(yī)院感染發(fā)生的隱患。通過反復的專家督查,

查找出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理存在的問題，有針對性的實行措施，標

本兼治、持續(xù)改進，反復督促各基層醫(yī)療機構(gòu)通過執(zhí)行基本標準，以

降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的風險，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理

實力和水平，保障廣闊人民醫(yī)療平安。同時，通過規(guī)范醫(yī)院感染管理

的過程，促使基層醫(yī)療機構(gòu)增加依法執(zhí)業(yè)理念，提高服務(wù)水平。

（四）加強對消毒供應(yīng)室、口腔科等重點科室流程、設(shè)備的改造

和配備，按規(guī)定的流程和頻率做好各種院感監(jiān)測，以達到保證醫(yī)療器

械的清洗、消毒滅菌合格。七師衛(wèi)生局對各醫(yī)療機構(gòu)存在問題的改進

狀況進行跟蹤，對拒不整改的單位進行通報。各基層醫(yī)療機構(gòu)針對專

項檢查中發(fā)覺的和平常工作中存在的問題仔細進行分析探討，剛好制

定措施落實整改。

總之，醫(yī)院感染的預防與限制無法產(chǎn)生近期自不待言經(jīng)濟效益，

但是醫(yī)院感染的發(fā)生和暴發(fā)事務(wù)干脆影響了醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟

效益。醫(yī)院感染管理工作在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療平安、降低醫(yī)療費用方面的重要性不容忽視，因此，醫(yī)院感染管

理是一項長期而艱難的任務(wù)，如何預防、限制和監(jiān)測醫(yī)院感染是衡量

一個醫(yī)院醫(yī)療護理水平的重要標記。

基層團場醫(yī)院必需高度重視，加大人力、物力和財力的投入，仔

細組織落實，在新的形勢下，仔細總結(jié)閱歷，實行有效干預措施，防

范醫(yī)院感染不良事務(wù)的發(fā)生，做好主動信息上報工作，以縮短患者住

院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量為目的,

共同抓好醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量，保障患者平安就醫(yī)。

衛(wèi)生局將加強組織領(lǐng)導，強化工作職責，加強醫(yī)院感染預防與限

制工作的監(jiān)管，明確目標任務(wù)，制訂具體、可行的督導評估方案和考

核指標，通過開展定期檢查或不定期抽查，對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實施狀

況進行督導考核，剛好進行評估，以期達到醫(yī)院感染管理工作成果顯

著，管理水平提高，醫(yī)療服務(wù)改善，患者滿足度提升的目標。

附件1:

2024年七師團場環(huán)境衛(wèi)生檢查標準100分（關(guān)于醫(yī)院的條款7分）

醫(yī)院（7分）室內(nèi)外環(huán)境整齊、干凈室內(nèi)外環(huán)境整齊、物表干凈得5分，一處不干凈扣1分，扣完為

止。

醫(yī)療廢物依據(jù)《醫(yī)療廢現(xiàn)場查看，醫(yī)療廢物處置資料，符合要求的1分，否貝1扣1分。

物管理方法》處理

健康教化課醫(yī)院組織健康教化，得1分，沒有扣1分；

健康教化工作有支配、有記錄、有總結(jié)，檔案資料保存完整，

管理規(guī)范，得1分，缺一項得0分。

附件2

（市）督查醫(yī)院剛好間表（實際完

成督查的單位）

，衛(wèi)生_師（市）

兵團專家（紅星醫(yī)院李夢和阿拉爾醫(yī)院

自位名稱

張志剛）來七師開展醫(yī)院感染丁作督導

的單位（2024年4月）

督查時間

4月10日督查組專家9口動身10口先后到達奎屯』0口下午

組織專家干脆到137團（哈密紅星醫(yī)院李琴和阿拉爾

醫(yī)院張志剛）

4月11日137團醫(yī)院

4月12日上午128團醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1個

4月12日下午123團醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1個

4月13日上午126團醫(yī)院

4月13日下午127團醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1個和診所1個

4月14日上午125團醫(yī)院

4月14日下午129團醫(yī)院及淮安里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

4月15日上午130團醫(yī)院

4月15日下午131團醫(yī)院

4月16日上午124團醫(yī)院

4月16日下午奎東農(nóng)場醫(yī)院和天北新區(qū)夏哈拉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1

個

4月17日向衛(wèi)生局局長總結(jié)匯報，下午專家離開奎屯

七師衛(wèi)生局

2024年4月18

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