呼吸系統(tǒng)疾病結(jié)核病教案

病理學(xué)教研室教案課程名稱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論年級(jí)專業(yè)、層次授課教師職稱課型(大、小)大課學(xué)時(shí)8學(xué)時(shí)授課題目（章、節(jié)）呼吸系統(tǒng)疾病、結(jié)核病基本教材或主要參考書《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論》二（胡新榮主編）《病理學(xué)》（李玉林主編）人衛(wèi)出版社教學(xué)目的與要求：1．掌握慢性支氣管炎的病變特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥。2．掌握慢性阻塞性肺氣腫和肺心病的發(fā)病機(jī)理和病變特點(diǎn)及其與慢性支氣管炎的關(guān)系。3．掌握大、小葉性肺炎的病變特點(diǎn)和臨床病理聯(lián)系,了解病毒性肺炎的病變特點(diǎn)。4．掌握硅肺、鼻咽癌及肺癌的病變特點(diǎn)。5．掌握結(jié)核病的基本病變及轉(zhuǎn)化規(guī)律6．掌握原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合怔）病變特點(diǎn)、X線特征及轉(zhuǎn)歸7．掌握繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制及病變特點(diǎn)8．掌握繼發(fā)性肺結(jié)核各種類型病變、X線特征及轉(zhuǎn)歸9．熟悉血源性結(jié)核類型、病變、臨床10．熟悉肺外結(jié)核病變和轉(zhuǎn)歸內(nèi)容與教學(xué)方法：內(nèi)容1.呼吸系統(tǒng)解剖、組織學(xué)回顧，COPD，肺硅沉著癥，肺炎NPC，肺癌2.傳染病傳播特點(diǎn)，病原微生物致病機(jī)制，結(jié)核病概述（病因傳、播途徑、發(fā)病機(jī)制）3.結(jié)核病基本病變，結(jié)核病基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律4.原發(fā)性肺結(jié)核，繼發(fā)性肺結(jié)核，血源性結(jié)核，肺外結(jié)核教學(xué)方法主要采用CAI授課形式，結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)1．慢性支氣管炎、肺氣腫及肺心病的病變及發(fā)展。2．大、小葉性肺炎的病變特點(diǎn)及兩者之間的區(qū)別。3．硅肺的發(fā)病機(jī)理及病變特點(diǎn)4．鼻咽癌的病變。5．肺癌的病變。6.結(jié)核病的基本病變，轉(zhuǎn)化規(guī)律7.原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)，二者有何不同8.各型繼發(fā)性肺結(jié)核病變特點(diǎn)難點(diǎn)1．慢性支氣管炎的發(fā)展和結(jié)局，慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺氣腫、肺心病的關(guān)系。2.硅肺的發(fā)病機(jī)理。3.結(jié)核病發(fā)病機(jī)制4.慢性纖維空洞性肺結(jié)核5.原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的不同點(diǎn)教研室審閱意見：教研室主任簽名：年月日內(nèi)容【呼吸系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)概論】(一)呼吸系統(tǒng)組成及特點(diǎn)1.組成：鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺是通氣和換氣的器官。2.特點(diǎn)：(二)肺組織學(xué)(1)上皮由假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮→單層纖毛柱狀杯狀細(xì)胞逐漸減少→消失(2) 腺體及軟骨漸減少→消失（細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管）(3) 平滑肌漸增多→完整的環(huán)行肌層（細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管）二、肺炎（pneumonia）炎癥性質(zhì):肺的急性滲出性炎癥。(一).大葉性肺炎(lobarpneumonia)1.概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大葉的大部或全部,以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。2.病因及發(fā)病機(jī)制吞噬細(xì)胞吞噬或纖毛粘液排送清除→不引起肺炎肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道侵入肺泡內(nèi)繁殖→鄰近肺組織蔓延→整個(gè)大葉→另大葉3.病變及臨床病理聯(lián)系(1)充血水腫期(1-2天)(2)紅色肝樣變期(3-4天)①鏡下:肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血;肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量紅細(xì)胞②肉眼:病變肺葉腫脹,重量↑,色暗紅,質(zhì)實(shí)如肝,切面呈粗糙顆粒狀③臨床:鐵銹色痰,胸痛,呼吸困難及紫紺,肺實(shí)變體征,大片致密陰影,可檢出多量肺炎球菌(3)灰色肝樣變期(5-6天)(4)溶解消散期(7-)①鏡下:中性粒細(xì)胞變性崩解,肺泡巨噬細(xì)胞增多，纖維素被溶解，肺泡內(nèi)重新含氣。②肉眼：質(zhì)地變軟，切面顆粒狀外觀漸消失，可涌出膿樣混濁液體。③臨床:體溫下降,又可聞濕啰音,肺實(shí)變體征消失,病變區(qū)陰影密度漸減低,透亮度漸增加。4.并發(fā)癥(1)肺肉質(zhì)變:(2)化膿性胸膜炎及膿胸(3)肺膿腫(4)敗血癥或膿毒敗血癥(5)感染性休克:最嚴(yán)重的并發(fā)癥,較多見,病死率較高。(二)小葉性肺炎(lobularpneumonia)1.概念:以肺小葉為單位的急性滲出性炎癥,其中絕大多數(shù)為化膿性炎癥。小葉病變是以細(xì)支氣管為中心向其周圍時(shí)擴(kuò)展,又稱支氣管肺炎2.病因及發(fā)病機(jī)制3.病理變化(1)鏡下:以細(xì)支氣管為中心的急性化膿炎癥,病灶周肺組織代償性肺氣腫或肺萎陷。(2)肉眼:散在實(shí)變病灶,下葉后部明顯,病灶大小不一,直徑約1cm,灰黃色,病灶可融合。*融合性支氣管肺炎:與大葉性不同處:大葉內(nèi)實(shí)變密度不一致;大葉邊緣有較正常的，切面無干燥顆粒，色不均一。4.病理與臨床聯(lián)系5.并發(fā)癥(1)呼吸衰竭:(2)心力衰竭:(3)肺膿腫、膿胸、膿毒敗血癥㈢病毒性肺炎（ViralPneumonia）⒈病因：流感病毒和腺病毒⒉病變：間質(zhì)性炎（interstitialpneumonitis）⑴肉眼：病變不明顯,體積輕度增大⑵鏡下：病情重者①支氣管、細(xì)支氣管壁上皮灶性壞死常見②肺泡腔內(nèi)炎性滲出物●透明膜形成：滲出物凝結(jié)成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面③支氣管、肺泡上皮增生⒊臨床病理聯(lián)系：⑴病毒血癥—發(fā)熱，血常規(guī)：淋巴細(xì)胞升高⑵劇烈干咳，氣促，發(fā)紺等⑶多無肺實(shí)變體征⑷X線肺紋理增粗慢性阻塞性肺?。–OPD）：㈠.慢性支氣管炎(chronicbronchitis)1.病因及發(fā)病機(jī)制2.病理變化⑴呼吸道粘膜上皮的損傷與修復(fù)①纖毛：粘連、倒伏、脫落②上皮細(xì)胞變性、壞死③上皮細(xì)胞再生修復(fù)杯狀細(xì)胞↑，鱗狀上皮化生⑵管壁腺體的變化①粘液腺體大量增生和肥大,分泌亢進(jìn)②漿液腺化生為粘液腺●粘液栓形成→氣道完全或不完全阻塞③腺體萎縮：亢進(jìn)細(xì)胞漸退變、衰竭⑶平滑肌、彈力纖維及軟骨受損(導(dǎo)致支擴(kuò))①管壁平滑肌束斷裂、萎縮②軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化③喘息型：平滑肌束增生、肥大，管腔變窄⑷管壁充血,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),纖維增生㈡肺氣腫(pulmonaryemphysema)⒈概念:2.病因及發(fā)病機(jī)制⑴病因：最多見于慢性阻塞性細(xì)支氣管炎⑵發(fā)病機(jī)制：①阻塞性通氣障礙:a.細(xì)支氣管炎b.細(xì)支氣管周圍炎c.細(xì)支氣管閉塞時(shí)吸入的空氣可經(jīng)細(xì)支氣管和肺泡之間的Lambert孔進(jìn)入閉塞遠(yuǎn)端的肺泡內(nèi)而呼氣時(shí)該孔閉合，空氣不能排出②彈性蛋白酶釋放、氧自由基生成增高●炎癥●α1–抗胰蛋白酶缺乏遺傳性α1-AT缺乏是原發(fā)性肺氣腫的原因,此家族肺氣腫的發(fā)病率比一般人高15倍⒊分類與病理變化⒋病變⒌臨床病理聯(lián)系：⑴癥狀：●慢性咳嗽、咳痰●呼氣性呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺等⑵體征⑶輔助檢查●胸片：肺透明度增加●肺功能檢查⑷并發(fā)癥：①肺心病:肺泡間隔cap床↓↓,循環(huán)阻力↑↑→肺A壓力↑→肺心?、谧园l(fā)性氣胸:肺大泡破裂→大量氣體進(jìn)入胸腔→大面積肺萎陷③呼衰及肺性腦病:㈢肺心病(Corpulmonale)⒈概念:2.病因及發(fā)病機(jī)制⑴阻塞性肺疾病慢支占80%～90%阻塞性肺疾?、谧枞苑渭膊、品窝芗膊。荷跎僖姠切乩\(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見⒊病理變化⒋并發(fā)癥⑴肺結(jié)核?。汗璺谓Y(jié)核病，Ⅲ期合并率達(dá)60-70%①SiO2對(duì)肺巨噬細(xì)胞的毒性損害②間質(zhì)彌漫纖維化→血管閉塞致肺血循環(huán)障礙,淋巴循環(huán)障礙→肺的防御能力↓⑵肺感染：易繼發(fā)病菌或病毒感染致死⑶肺心病：晚期硅肺約有60-75%并發(fā)此?、匍g質(zhì)彌漫纖維化→毛細(xì)血管床↓→肺循環(huán)阻力↑→肺小A壓↑②硅結(jié)節(jié)內(nèi)閉塞性血管內(nèi)膜炎→管壁纖維化→狹窄、閉塞、扭曲→肺小A壓↑。③肺纖維化→缺氧→肺小A痙攣→小A壓↑⑷慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫⑸自發(fā)性氣胸:肺大泡破裂5.臨床⑴無明顯癥狀→呼吸困難→肺心病⑵胸痛⑶X線:硅結(jié)節(jié)直徑超過1cm時(shí)可顯示矽肺矽肺分三期⑴第一期：矽結(jié)節(jié)限于淋巴系統(tǒng)肺門、支氣管和血管旁淋巴結(jié)⑵第二期：矽結(jié)節(jié)散在于全肺，但密集在中、下肺葉近肺門，總范圍≤全肺1/3⑶第三期：矽結(jié)節(jié)密集融合而成腫瘤樣團(tuán)塊，D>2cm，中心壞死形成空洞【呼吸系統(tǒng)常見腫瘤】㈠鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma，NPC)⒈病因⑴化學(xué)因素：多環(huán)芳烴類、亞硝胺類等⑵病毒因素：EB病毒(Epstein-BarrVirus,EBV)●NPC癌細(xì)胞內(nèi)存在EBV-DNA和核抗原●90%患者血清中有與EB病毒核抗原、膜抗原和殼抗原等各種抗原相應(yīng)的抗體●抗EBV殼抗原的IgA抗體(VcA-IgA)陽性率可高達(dá)97%，具有一定的診斷意義⑶遺傳因素:●二廣西江流域發(fā)病率高●移居上海和美國(guó)的廣東人發(fā)病率＞當(dāng)?shù)厝恕窦易逍院头N族易感性⒉病變⒊擴(kuò)散⑴直接蔓延:●向上→顱底骨、顱內(nèi)→Ⅱ-Ⅵ腦神經(jīng)受壓●向外→咽鼓管→中耳：聽力下降、耳鳴●向前→鼻腔、眼眶、軟腭●向后→頸段脊髓●向下后方→會(huì)厭、口咽⑵淋巴道轉(zhuǎn)移:鼻咽粘膜固有層淋巴管網(wǎng)豐富,常在早期有淋巴道轉(zhuǎn)移。咽后淋巴結(jié)→頸深上淋巴結(jié)(可為首發(fā)癥狀)。咽后、頸深上腫塊可壓迫Ⅸ-Ⅻ及頸交感神經(jīng)⑶血道轉(zhuǎn)移:肝、肺、骨、腎和胰等⒋病理臨床聯(lián)系㈡肺癌(lungcancer)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌發(fā)病率和死亡率為各種癌之首，高發(fā)區(qū):京津滬、東北三省、云南個(gè)舊市,多數(shù)大城市發(fā)病居惡性腫瘤的第一或第二位⒈病因⑴吸煙:多環(huán)碳?xì)浠衔餅檩o助致癌因子①吸煙者比不吸煙者的其發(fā)病率高25倍②戒煙10年后,吸煙和不吸煙者發(fā)病率相似③發(fā)病率與吸煙量（年齡和煙齡）成正比⑵大氣污染:苯并芘,二乙基亞硝胺,氡和氡子體⑶職業(yè)因素:鈾礦工人、石棉工人、橡膠工人⑷電離輻射2.病變⑵鏡下:①鱗癌:最多見,約占30%～50%a.中央型多見(鱗癌占80%-85%)b.老年男性占絕大多數(shù),多有吸煙史c.纖支鏡易發(fā)現(xiàn),痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)88.2%d.生長(zhǎng)慢,轉(zhuǎn)移晚e.分高、低、未分化三型②腺癌:僅次于肺鱗癌,約占30%～35%a.周圍型多見(60%為腺癌) b.多為女性,非吸煙者（被動(dòng)吸煙者）c.腫塊直徑在4cm以上,常累及胸膜d.分高分化、低分化、未分化腺癌三型③小細(xì)胞癌:較常見,約占20%～25%a.惡性度最高,生長(zhǎng)快,轉(zhuǎn)移早b.多發(fā)生于肺中央部c.多為35～60歲的男性,大量吸煙d.鏡下:癌細(xì)胞小,呈短梭形或淋巴細(xì)胞樣,典型時(shí)癌細(xì)胞常一端稍尖，形似穗粒，故稱燕麥細(xì)胞癌e.屬肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌④大細(xì)胞癌:較少見,約占10%～15%a.惡性度頗高,生長(zhǎng)塊,易血行轉(zhuǎn)移d.鏡下:細(xì)胞體大、多形性,有胞漿豐富的大細(xì)胞、多核瘤巨細(xì)胞、亮細(xì)胞⒊擴(kuò)散：⑴直接蔓延:中央型→縱隔、心包、周圍血管;周圍型→胸膜→胸壁⑵轉(zhuǎn)移:較快、較多見⒋病理與臨床聯(lián)系⒌早期診斷⑴臨床表現(xiàn):刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛,>40歲,長(zhǎng)期吸煙者⑵輔助檢查:胸片,脫落細(xì)胞學(xué),纖支鏡,活檢小結(jié)●NPC的好發(fā)部位、組織學(xué)類型●肺癌的組織來源●肺癌的大體及鏡下類型

一結(jié)核病概述（一）病因，傳播途徑，發(fā)病機(jī)制病因：結(jié)核分支桿菌，分人型：感染的發(fā)病率最高；牛型次之；傳播途徑：呼吸道;消化道次之；少數(shù)皮膚呼吸道是最主要途徑，肺結(jié)核病人—主要是空洞型結(jié)核，排出大量含結(jié)核桿菌微滴—被他人吸入，尤其直徑小于0.5微米的微滴,直接到達(dá)肺泡其致病性最強(qiáng)—被巨噬細(xì)胞吞噬；食入帶菌的食物（牛奶）腸結(jié)核發(fā)病機(jī)制：1.TB菌致病物質(zhì)：（1）脂質(zhì)其中糖質(zhì)重要：①索狀因子破壞線粒體膜，②蠟質(zhì)D引起強(qiáng)烈超敏反應(yīng)，誘發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)形成；（2）脂阿拉伯甘露聚糖抑制IFN-γ激活巨噬細(xì)胞（3）補(bǔ)體（4）熱休克蛋白高免疫源性蛋白質(zhì)，引起自身免疫反應(yīng)（5）結(jié)核菌素蛋白（6）莢膜2.致病機(jī)制見多媒體模式圖(二)基本病變?nèi)N變化往往同時(shí)存在，不同的機(jī)體反應(yīng)性細(xì)菌量、毒力，以某一種改變?yōu)橹鹘Y(jié)核基本病變和機(jī)體免疫狀態(tài)(三)基本病變轉(zhuǎn)化規(guī)律哪一種病變?yōu)橹魅Q于機(jī)體抵抗力、菌量、毒力及變態(tài)反應(yīng)菌量少，抵抗力強(qiáng)---愈合；反之---惡化1轉(zhuǎn)向愈合（1）吸收消散滲出性病變的主要愈合方式:滲出液經(jīng)淋巴道吸收---病灶消散X線病灶邊緣模糊，密度不均，云霧狀滲出病變的陰影縮小分割成小塊—完全消失臨床吸收好轉(zhuǎn)期（2）纖維化鈣化增生性和小干酪樣壞死灶-纖維化瘢痕愈合大干酪樣壞死灶---難以完全纖維化-周圍纖維組織增生，包裹壞死物及中心壞死物鈣化；內(nèi)含結(jié)核桿菌，抵抗力低下可以發(fā)展X線纖維化病灶:邊緣清楚,密度高的條索狀陰影鈣化灶：邊緣清晰，密度甚高臨床硬結(jié)鈣化期2轉(zhuǎn)向惡化（1）浸潤(rùn)進(jìn)展病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變—不斷擴(kuò)大及發(fā)生干酪樣壞死X線原病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影：邊緣模糊臨床浸潤(rùn)進(jìn)展期（2）溶解播散干酪樣壞死發(fā)生液化--經(jīng)自然管道（支氣管、腎盂輸尿管）排出—局部形成空洞空洞內(nèi)液化的干酪樣壞死物中含大量結(jié)核菌--通過支氣管、淋巴管、血管播散到其他部位—形成新的結(jié)核病灶。X線病灶陰影密度深淺不一，透亮區(qū)（空洞）、大小不一新病灶臨床溶解播散期二肺結(jié)核（tuberculosisoflung）（一）原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)綜合征（1）原發(fā)病灶最先引起的病變①上葉下部，下葉上部近胸膜處—通氣好，細(xì)菌直接到達(dá)該處②1～1.5cm灰白炎性病灶③病灶中心干酪樣壞死④機(jī)體缺乏免疫力,病灶內(nèi)有游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌,很快進(jìn)入淋巴管—到所屬肺門淋巴結(jié)（2）肺門淋巴結(jié)結(jié)核游離和被巨噬細(xì)胞吞噬的結(jié)核桿菌侵入淋巴管，循淋巴液入局部肺門淋巴結(jié)-淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死（3）相應(yīng)淋巴管炎X線啞鈴狀陰影（二）繼發(fā)性肺結(jié)核（secondarypulmonarytuberculosis）再次感染結(jié)核菌所致，多見于成年人，又稱成人型結(jié)核1局灶性肺結(jié)核(apicaltuberculosis)繼發(fā)性肺結(jié)核的早期病變，為無活動(dòng)性結(jié)核⑴病變位于肺尖下2～3厘米處，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶,0.5～1.0厘米大小,境界清楚,纖維包裹⑵超敏反應(yīng)強(qiáng)，易發(fā)生干酪樣壞死（T8）；壞死周增生病變（結(jié)核結(jié)節(jié)）--病變限局化(增生病變?yōu)橹?中心干酪樣壞死)⑶病程長(zhǎng)、復(fù)雜，臨床時(shí)好時(shí)壞，起伏，新舊病變交替X線肺尖單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)病灶臨床非活動(dòng)性結(jié)核,無自覺癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)預(yù)后免疫力強(qiáng)-纖維化鈣化;免疫力低下-浸潤(rùn)型結(jié)核2浸潤(rùn)型肺結(jié)核(infiltrativepulmonarytuberculosis)臨床常見的活動(dòng)性結(jié)核,由局灶型發(fā)展而來病變以滲出為主,中心干酪樣壞死,周圍滲出漿液,纖維素,巨噬細(xì)胞X線鎖骨下邊緣模糊云霧狀陰影,又稱鎖骨下浸潤(rùn)臨床低熱,盜汗,疲倦,咳嗽,咯血轉(zhuǎn)歸3慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronicfibrocavitaryuberculosis)成人常見慢性肺結(jié)核,由浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來臨床病程長(zhǎng)，歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞，發(fā)熱盜汗，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，X線1或2側(cè)上、中肺野有①1～多個(gè)厚壁空洞，②支氣管播散的新舊病灶，③肺廣泛纖維化，④胸膜增厚轉(zhuǎn)歸4干酪性肺炎(caseouspneumonia)抵抗力低下，對(duì)結(jié)核桿菌高超敏反應(yīng)原因（1）急、慢性空洞中結(jié)核桿菌支氣管播散（2）浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展病變5結(jié)核球—結(jié)核瘤(tuberculoma)孤立的、有纖維包裹的、境界分明的球形干酪樣壞死灶特點(diǎn)常在肺下葉，單個(gè)、孤立，2～5厘米，為纖維包裹、境界清楚的干酪樣壞死灶融合并纖維包裹來源(1)浸潤(rùn)型結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；(2)空洞的引流支氣管被阻塞–空洞被干酪樣壞死填充；(3)多個(gè)干酪樣壞死灶融合X線孤立，境界清楚，易與肺癌混淆臨床相對(duì)靜止病變：保持多年不變–臨床無癥狀惡化進(jìn)展：干酪樣壞死擴(kuò)大，液化–破潰纖維包裹→支氣管播散，形成空洞有包裹-抗癆藥不易發(fā)揮作用，手術(shù)治療與肺癌鑒別6結(jié)核性胸膜炎(tuberculouspleurisy)按病變性質(zhì)分為：濕性：原發(fā)病灶或肺門淋巴結(jié)病灶的結(jié)核桿菌播散到胸膜青少年滲出性，漿液纖維素性炎癥–胸水臨床積液量少--少量纖維素—呼吸時(shí),胸膜臟層壁摩擦-摩擦音；胸痛積液量多—移動(dòng)濁音，呼吸音降低，肺受壓，縱隔移位纖維素多--機(jī)化—胸膜增厚粘連治療吸收，多—機(jī)化、粘連干性：近胸膜下結(jié)核桿菌直接蔓延；多在肺尖，局限性三血源性結(jié)核(hematogenoustuberculosis)原發(fā)、繼發(fā)肺結(jié)核的細(xì)菌通過血道播散1急性全身粟粒性結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來大量結(jié)核桿菌入肺靜脈分支—左心–大循環(huán)—肺、腦、肝、脾、腎肉眼：鏡下：臨床：預(yù)后：及時(shí)治療預(yù)后好少數(shù)結(jié)核性腦膜炎死亡2慢性全身粟粒性結(jié)核病原因：（1）急性全身粟粒性結(jié)核病未及時(shí)控制，病程遷延3周以上（2）結(jié)核桿菌長(zhǎng)期、少量、多次不規(guī)則進(jìn)入血流病變：臨床：病程長(zhǎng)；成人多見3急性肺粟粒性結(jié)核常為全身粟粒性結(jié)核病的一部分，有時(shí)僅限于肺原因：（1）肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核破入附近靜脈—無名靜脈頸內(nèi)靜脈—上腔靜脈—肺（2）含結(jié)核桿菌的淋巴液-入胸道管-靜脈-右心-播散于雙肺病變：臨床：X線：雙肺散在分布粟米大、密度均勻、點(diǎn)狀陰影4慢性肺粟粒性結(jié)核成人，原發(fā)灶已愈，肺外某結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌長(zhǎng)期、間斷入靜脈病程長(zhǎng)，以增生病變?yōu)橹鳎翰∽冃屡f不一，大小不等，粟米～1.0cm四肺外結(jié)核原因：（1）淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散（2）咽下含結(jié)核桿菌的痰、食物（3）皮膚損傷感染（4）原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散到某器官的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展1腸結(jié)核(intestinaltuberculosis)原發(fā)：少見，發(fā)生于兒童，食牛奶含結(jié)核桿菌的—腸原發(fā)綜合征（繼發(fā)：活動(dòng)性空洞性肺結(jié)核病人，反復(fù)咽下含結(jié)核桿菌的痰(1)潰瘍型多見結(jié)核桿菌先侵入腸壁黏膜淋巴組織-形成結(jié)核結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)融合并發(fā)生壞死-破潰形成,細(xì)菌隨腸壁環(huán)行淋巴管播散典型的病變:臨床：潰瘍愈合—環(huán)行瘢痕—腸狹窄—梗阻漿膜結(jié)核性淋巴管炎漿液纖維滲出；成串的結(jié)核結(jié)節(jié)–纖維化—粘連腹痛、瀉、營(yíng)養(yǎng)不良(2)增生型少見，腸壁大量TB性肉芽組織及纖維組織增生--腸壁增厚—腸腔狹窄，黏膜面潰瘍和息肉形成，臨床∶不全腸梗阻，右下腹包塊—與癌鑒別2結(jié)核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)青少年，繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核臨床慢性腸梗阻癥狀，右下腹塊狀物，柔韌感觸診3結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)兒童，原發(fā)綜合征結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散病變臨床滲出物機(jī)化--蛛網(wǎng)膜下腔粘連—腦積水—顱高壓：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、視神經(jīng)乳頭水腫4腎結(jié)核(tuberculosisofkidney)原發(fā)肺結(jié)核經(jīng)血道播散，20-40歲，男性多見，單側(cè)病變：始于腎皮、髓交界處或乳頭體內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死—擴(kuò)大—破壞腎乳頭—破入腎盂—多個(gè)結(jié)核空洞---腎成為一個(gè)空殼臨床：血尿—腎破壞膿尿—液化的干酪樣壞死隨尿下行+繼發(fā)感染尿中結(jié)核桿菌（+）膀胱刺激征含結(jié)核桿菌的干酪樣壞死隨尿下行—感染膀胱5骨、關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosisofboneandjoint)原發(fā)病灶結(jié)核菌少量入血道撥散到脊椎或骨潛伏—青春發(fā)育期,血運(yùn)豐富再感染脊椎多見，松質(zhì)骨內(nèi)結(jié)核病灶為起始病灶6淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴管播散，頸部淋巴結(jié)多見淋巴結(jié)腫大；切面灰黃細(xì)膩、奶酪樣；破潰皮膚經(jīng)久不愈。思考題1結(jié)核病基本病變及轉(zhuǎn)化規(guī)律2各種類型肺結(jié)核的病變特點(diǎn)3原發(fā)性肺結(jié)核的病變特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸4血源性結(jié)核發(fā)生原因、類型及病變特點(diǎn)5繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn)6肺外結(jié)核的主要類型及各類型病變特點(diǎn)多媒體教學(xué)方案設(shè)計(jì)：課后分析：授課教師姓名：特點(diǎn)：(1)與外界相通(2)血流量多(3)自身防御功能,能凈化自身*小氣道：臨床上，通常將管徑<2mm的小支氣管和細(xì)支氣管稱為小氣道。*肺小葉(肺的結(jié)構(gòu)單位):每個(gè)細(xì)支氣管連同它的各級(jí)分支和分支末端的肺泡組成肺小葉。肺炎分類：a.病因:b.發(fā)生部位:c.病變范圍:小葉性;節(jié)段性;大葉性。d.病變性質(zhì):*肺組織對(duì)侵入肺泡內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生的炎癥反應(yīng),一般認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)因素起著重要作用。毒性較弱的一些肺炎球菌可長(zhǎng)期存在于上呼吸道,使機(jī)體對(duì)該菌處于致敏狀態(tài)。充血水腫期①鏡下:肺泡壁充血、水腫、肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出物②肉眼：肺葉腫脹,重量↑暗紅,切面可擠出帶泡沫的血性漿液③臨床:全身中毒癥狀重;咳嗽、淡紅泡沫痰;聽診;淡薄均勻陰影;可檢出肺炎球菌灰色肝樣變期①鏡下:肺泡壁毛細(xì)血管受壓呈貧血狀態(tài)；肺泡腔內(nèi)大量纖維素及大量中性粒細(xì)胞②肉眼：質(zhì)實(shí)如肝，灰白色,切面干燥，顆粒狀③臨床:缺氧癥狀減輕,肺炎球菌不易檢出(吞噬及患者對(duì)病原菌產(chǎn)生抗體),其余同上肺肉質(zhì)變:肺泡腔內(nèi)纖維素多,中性粒細(xì)胞滲出少,溶蛋白酶不足,致肺泡內(nèi)纖維素滲出物不能被完全分解吸收清除時(shí),則由肉芽組織加以機(jī)化,病變肺組織變成褐色肉樣纖維組織。小葉性肺炎：常見的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。絕大多數(shù)經(jīng)氣道侵入肺組織。誘因:繼發(fā)于其他疾病;長(zhǎng)期臥床的衰弱病人,肺組織淤血水腫,侵入的細(xì)菌易生長(zhǎng)(墜積性肺炎);全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎)。年老體弱者。4.病理與臨床聯(lián)系(1)發(fā)熱、咳嗽、咳痰(感染中毒;支氣管腔內(nèi)有炎性滲出物并刺激支氣管粘膜)。(2)呼吸困難及紫紺(3)實(shí)變體征不明顯(4)聽診可聞及濕性羅音(5)x線照片可見雙肺散在灶狀陰影病毒性肺炎鏡下：①炎癥沿支氣管、細(xì)支氣管壁及其周圍、小葉間隔及肺泡間隔分布②肺泡間隔明顯增寬，充血、水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)③肺泡腔內(nèi)一般無滲出或少量漿液支氣管、肺泡上皮增生●多核巨細(xì)胞●病毒包涵體—病理組織學(xué)的診斷依據(jù)■位于增生的上皮細(xì)胞或多核巨細(xì)胞的胞漿或胞核內(nèi)■圓形或橢圓,紅細(xì)胞大小,嗜酸性染色,其周圍可見清淅的透明暈COPD：一組以肺實(shí)質(zhì)與小氣道受到病理損害后,導(dǎo)致慢性不可逆性氣道阻塞、呼氣阻力增加、肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)稱。主要指慢支、肺氣腫、支哮和支擴(kuò)。3.病理與臨床聯(lián)系⑴咳、痰(炎癥刺激及分泌物增多)、喘(支氣管痙攣或支氣管狹窄及粘液栓阻塞)⑵肺部可聞及干、濕性羅音⑶并發(fā)癥：①肺氣腫、肺心?、谥夤軘U(kuò)張③支氣管肺炎肺氣腫：呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因過度充氣呈持久性擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，致肺組織彈性減弱,容積增大的一種病理狀態(tài)發(fā)病機(jī)制：細(xì)支氣管炎及細(xì)支氣管周圍炎是引起阻塞性肺氣腫的病變基礎(chǔ)分類與病理變化⑴肺泡性肺氣腫⑵間質(zhì)性肺氣腫(3)其它①瘢痕旁肺氣腫②肺大泡③老年性肺氣腫④代償性肺氣腫病變⑴肉眼:肺體積增大、邊緣鈍圓、灰白質(zhì)軟、彈性降低，切面呈海綿狀⑵鏡下:肺泡擴(kuò)張,間隔變窄、斷裂,肺泡孔擴(kuò)大,肺泡壁cap顯著減少,肺小A內(nèi)膜呈纖維性增生、肥厚體征●桶狀胸:胸廓前后徑增大;肋間隙增寬,肋骨上抬●聽診：呼吸音降低●叩診：過清音呼衰及肺性腦病動(dòng)脈血氧分壓<8Kpa,有或無PaCO2>6.67KPa,低氧血癥及高碳酸血癥致各系統(tǒng)代謝功能嚴(yán)重紊亂。呼衰造成以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征稱肺性腦病(煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷等)肺心病概念：慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚、擴(kuò)大甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病病理變化⑴肺部病變①肺組織原有病因所致病變②肺血管●小動(dòng)脈:中膜增厚,內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌小動(dòng)脈炎,彈力纖維和膠原纖維增生●無肌細(xì)動(dòng)脈肌化現(xiàn)象⑵心臟①右心代償性肥大：重量↑，橫位心；心肌肥大，肌漿溶解，膠原纖維增多②右心室壁厚度肺動(dòng)脈瓣下２cm處肌壁＞5mm②彌漫性間質(zhì)纖維化,可達(dá)全肺2/3以上胸膜廣泛增厚,可達(dá)1-2cm矽肺小結(jié)●硅肺的病因●基本病變●特征性病變鼻咽癌病變⑴部位:鼻咽頂部＞外側(cè)壁及咽隱窩＞前壁⑵肉眼:●早期：局部粘膜粗糙或稍隆起●后期：結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下型及潰瘍型⑶組織學(xué)起源：大多數(shù)起源于鼻咽粘膜柱狀上皮的儲(chǔ)備細(xì)胞,少數(shù)來源于鱗狀上皮的基底細(xì)胞①.鱗狀細(xì)胞癌:以低分化鱗癌多見●角化型●非角化型②.腺癌：乳頭狀/柱狀細(xì)胞/低分化腺癌③未分化癌：對(duì)放療敏感●泡狀核細(xì)胞癌a胞核：大、圓、空泡狀b核仁：1-2個(gè)，嗜酸性肥大c胞漿：豐富，境界不清●鼻咽型未分化癌：細(xì)胞小而漿少，圓形/小梭形，彌漫浸潤(rùn)，無明顯癌巢病理臨床聯(lián)系⑴60%以上患者以頸部腫塊⑵頭痛、鼻塞、涕血、耳鳴重聽⑶顱神經(jīng)受損癥狀和體征肺癌病變：組織發(fā)生：支氣管粘膜上皮絕大多數(shù)支氣管腺體、肺泡上皮少數(shù)⑴肉眼:①中央型（肺門型）:最常見,約占60%-70%a.發(fā)生于主支氣管或葉支氣管壁b.癌塊位于肺門部●外生型:管壁長(zhǎng)出息肉/乳頭狀腫物●浸潤(rùn)型:■早期:局部管壁彌漫肥厚■進(jìn)展:癌沿支氣管縱深方向擴(kuò)展浸潤(rùn)管壁外和周圍肺組織■淋巴道→肺門LN與癌變支氣管融合成巨大癌塊,周圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)②周圍型:較常見,約占30%-40%a.起源于肺段或其遠(yuǎn)端支氣管b.近臟層胸膜,腫塊呈結(jié)節(jié)狀或球形,直徑在2～8cmc.腫塊與支氣管的關(guān)系不明顯d.易侵犯胸膜→血性胸水e.肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型為遲③彌漫型:較少見,占2%-5%a.起源于細(xì)支氣管或肺泡上皮b.癌沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤(rùn)，累及大葉或全肺葉,多發(fā)性結(jié)節(jié)散布于各肺葉病理與臨床聯(lián)系⑴癥狀:咳嗽、痰中帶血,胸痛,呼吸困難,發(fā)熱⑵胸腔血性積液⑶局限性肺萎陷或肺氣腫⑷上腔靜脈綜合征:①原因:縱隔和氣管旁LN轉(zhuǎn)移癌壓迫上腔V②表現(xiàn):面部浮腫，頸、胸部靜脈曲張⑸交感神經(jīng)麻痹綜合征(Horner綜合征):①原因:肺尖部的肺癌侵犯交感神經(jīng)鏈②表現(xiàn):病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小,胸壁皮膚無汗等⑹上肢疼痛及手部肌肉萎縮:侵犯臂叢神經(jīng)⑺肺外癥狀:副腫瘤綜合征概述：由結(jié)核桿菌引起的慢性肉芽腫性疾病，可引起全身各器官病變，但以肺結(jié)核常見典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成。并伴有不同程度干酪樣壞死結(jié)核基本病變1以滲出為主病變（1）結(jié)核病變?cè)缙冢驒C(jī)體免疫力低下,細(xì)菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)（2）漿液性或漿液纖維素性炎（3）早期為中性粒細(xì)胞很快由巨噬細(xì)胞取代（4）滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)TB菌（5）發(fā)生在肺、漿膜、滑膜、腦膜等2以增生為主病變（1）細(xì)菌量少，毒力較低或機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)（2）結(jié)核結(jié)節(jié)形成—具有診斷價(jià)值(細(xì)胞免疫)組成上皮樣細(xì)胞：巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌變來，體大,界不清,漿豐富淡染,核黃瓜，草鞋樣，膜薄、染色質(zhì)淡染，1～2核仁—利于吞噬和殺滅結(jié)核桿菌郎罕巨細(xì)胞:多數(shù)上皮樣細(xì)胞融合:數(shù)十～上百個(gè)核,排列成花環(huán)、馬蹄狀淋巴細(xì)胞，少量成纖維細(xì)胞中心干酪樣壞死—典型的結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼大小0.1mm,肉眼和X線可見的是3～4個(gè)融合后粟米大,灰白或灰黃結(jié)節(jié)；3以壞死為主病變（1）細(xì)菌多、毒力強(qiáng)；機(jī)體抵抗力低下或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)-可以直接發(fā)生或在滲出、增生基礎(chǔ)上發(fā)生（2）干酪樣壞死灶：淡黃、均勻細(xì)膩，狀似奶酪；紅染、無結(jié)構(gòu)，壞死徹底（3）壞死物含大量結(jié)核桿菌，壞死液化—排出和細(xì)菌播散原發(fā)性肺結(jié)核：第一次感染結(jié)核桿菌，兒童多見，又稱兒童型肺結(jié)核；偶見成人（免疫力極低者）特征病變：原發(fā)綜合征（primarycomplex）原發(fā)性肺結(jié)核臨床體征、癥狀不明顯,少數(shù)發(fā)熱,盜汗,怠倦等轉(zhuǎn)歸繼發(fā)性肺結(jié)核特點(diǎn)①與原發(fā)性結(jié)核無關(guān)，再次感染②原發(fā)肺結(jié)