壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教

國際壓瘡指南解讀背景內容總結1壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024

2014年8月27-29瑞典EPUAP/NPUAP/PPPIA循證醫(yī)學證據(jù)575項推薦壓瘡護理標準首次全球統(tǒng)一規(guī)范。背景2壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/20241·壓瘡發(fā)生率與盛行率2·預防性皮膚保護3·壓瘡預防的新興療法4·局部微環(huán)境管理5·關注醫(yī)療器械相關壓瘡6·關注足跟部壓瘡7·關注生物膜的處理8·壓瘡發(fā)生高危人群修正內容新增八個臨床章節(jié)14版指南進展3壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024一.壓瘡發(fā)生率與盛行率

進行壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)病率研究時，使用嚴謹?shù)脑O計方法和一致性測定參數(shù)。

檢查皮膚，從而對壓瘡進行分類/分期；每次皮膚檢查由兩位評估者執(zhí)行。納入粘膜壓瘡，但不對其進行分類/分期。4壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024

國際NPUAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)

定義：壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關；這些因素的意義如何尚待研究闡明。5壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024

壓瘡的分類/期

Ⅰ類/期：指壓不變白的紅斑病理損害僅累及皮膚的最表層---表皮層。局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。膚色較深者。6壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的分類/期Ⅱ類/期：部分皮層缺失病理損害累及真皮層，未累及皮下組織。臨床表現(xiàn)為完整的或開放/破損的漿液性水皰。外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無腐肉及瘀傷，皮下組織未受損。7壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

Ⅲ

類/期：全皮層缺失全層皮膚缺失?？梢娖は轮?，但骨、肌腱、肌肉并未外露臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損害Ⅲ

類/期壓瘡的深度依解剖位置而不同8壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

Ⅳ

類/期：全層組織缺失病理損害深及筋膜、肌肉、骨骼。臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。9壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

不可分期壓瘡：深度未知失去正常組織，傷口床被不同顏色的腐肉或痂皮覆蓋將腐肉、痂皮祛除后才能確定深度和分期足跟處的穩(wěn)定型焦痂不應去除10壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的分類/期

可疑深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但出現(xiàn)顏色改變如紫色或紅褐色，或導致充血的水皰與周圍軟組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷11壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024壓瘡的預防風險因素及風險評估推薦意見入院8小時內進行結構化風險評估。根據(jù)患者的病情特點需要重復進行風險評估。若患者情況有顯著變化，則進行再次評估。每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查。記錄下所有的風險評估內容。評估工具適用該人群，臨床判斷最重要。每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、組織硬度12壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024

二.預防性皮膚保護擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。保持皮膚清潔干燥。使用pH值平衡的皮膚清洗劑。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚。制定并執(zhí)行個體化失禁管理計劃。失禁患者排便后及時地清洗皮膚使用皮膚屏障保護產品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風險。注意：潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險。13壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024三、壓瘡預防的新興療法

考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡。

選擇預防性敷料時要考慮敷料控制微環(huán)境的能力；敷料貼敷及去除的容易程度；敷料可定期反復打開，以評估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)需符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。

各種預防性敷料性質各異；因此重要一點是要選擇適合于患者個體及臨床應用的敷料。14壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制

局部微環(huán)境=皮膚溫度+濕度溫度濕度過高局部潮濕皮膚耐受下降代謝增加溫度濕度過低皮膚干燥過脆保護層丟失血運下降15壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制。不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。保持皮膚干凈和干爽。失禁管理。適宜的局部微環(huán)境對壓瘡預防至關重要！16壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024四、微環(huán)境控制選擇合適的敷料保持傷口濕性平衡干性傷口水凝膠水膠體低滲出傷口半透性薄膜敷料水膠體藻鹽酸中度滲出傷口藻鹽酸親水纖維敷料泡沫敷料高滲出傷口親水纖維、填充型泡沫、高吸收干性敷料傷口造口袋負壓療法17壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關壓瘡電極片造成的皮膚破損血壓計袖帶造成的皮膚破損引流管、導連線造成的潰瘍約束裝置造成的皮膚損傷鼻導管、尿管、氧氣管所致?lián)p傷

氣管插管導致的壓瘡性口炎呼吸機通氣時時面罩邊緣血氧監(jiān)測指套便盆使用固定裝置梯度壓力襪18壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關壓瘡器械相關壓瘡器械相關壓瘡19壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024五、醫(yī)療器械相關壓瘡Ⅰ考慮使用醫(yī)療器械的成人存在壓瘡風險Ⅱ考慮使用醫(yī)療器械的兒童存在壓瘡風險推薦意見根據(jù)器械功能，對機構現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。為患者調整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次。20壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024六、關注足跟部壓瘡定期檢查足跟皮膚確保足跟不和床面接觸

最理想的做法是，足跟要避免所有壓力——即所謂“漂浮的足跟膝關節(jié)應呈輕度（5°至10°）屈曲

間接證據(jù)表明，膝關節(jié)過伸有可能導致腘靜脈的阻塞，這會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）21壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024

下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。七、關注生物膜的處理

細菌存在于身體表面的任何位置。當皮膚的完整屏障破損時，細菌會定植于傷口表面。當細菌導致身體損害時（這取決于細菌毒力與宿主抵抗力的相對關系），即存在感染。生物膜也可導致傷口感染。22壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024八、壓瘡發(fā)生高危人群修正老年患者---------多科室重癥患者---------ICU肥胖患者---------多科室手術室患者-------手術室姑息治療患者-----腫瘤科兒科患者---------兒科脊髓損傷患者-----骨科、神外23壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024老年患者進行綜合性評估、制定壓瘡預防和/或治療計劃時，要考慮到患者的認知狀態(tài)確保將壓瘡與其他皮膚損傷恰當?shù)貐^(qū)分開來，特別是失禁相關的皮炎，或皮膚撕裂傷制定護理目標時要患者家庭成員或合法照顧者參與進來，并確認他們理解該目標；制定并執(zhí)行個體化失禁控制計劃為老年人進行體位調整時，要注意體位和搬動方式并且要考慮到使用醫(yī)療器械的老年人有壓瘡風險24壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024重癥患者考慮進行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時間以穩(wěn)定血液動力學指標和氧合狀態(tài)。對于無法耐受頻繁大幅體位變動的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動，以獲得某種程度的再灌注。俯臥過程中對顏面和身體的受壓點作減壓。當進行側向翻身時，盡量降低剪切力。25壓瘡醫(yī)療護理專題知識宣教12/27/2024提供安全而尊重的護理，避免對患者及醫(yī)療專業(yè)人員造成傷害。提供適合于患者體型和體重的壓力再分布支撐面和設備對各處皮膚皺褶進行常規(guī)檢查，將褶皺處皮炎與I、II類/期壓