圍手術期的處理課件

3圍手術期的處理圍手術期處理22024/12/273圍手術期的處理

前言32024/12/273圍手術期的處理當今外科面臨的問題盡管微創(chuàng)技術的廣泛應用手術越做越大患者并存疾病越來越多圍手術期處理尤顯重要

外科醫(yī)師從容手術

前言42024/12/273圍手術期的處理外科醫(yī)生的分類手術工匠外科醫(yī)師外科學者

前言52024/12/273圍手術期的處理圍手術期概念圍手術期（thepreoperativeperiod）

以手術治療為中心，術前、術中及術后一段時間

(從確定手術治療時起，到與本次手術有關治療基

本結(jié)束止，一般包括術前5-7d至術后7-12d)手術外科疾病的重要治療手段

手術和麻醉都具有創(chuàng)傷性做好術前準備病人更安全地耐受手術術后綜合治療防治并發(fā)癥

盡快恢復生理功能

前言62024/12/273圍手術期的處理一、術前準備72024/12/273圍手術期的處理手術分類急癥手術

最短時間進行必要準備迅速手術

如胃腸破裂胸腹腔大血管破裂限期手術

手術時間雖可選擇有限度不宜過久

如惡性腫瘤根治術擇期手術

充分術前準備選擇合適時機手術

如一般良性腫瘤腹股溝疝修補術一、術前準備82024/12/273圍手術期的處理手術前評估手術適應證耐受力判斷

耐受力良好

外科疾病對全身影響小易糾正無重要器官器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)

術前一般性準備

耐受力不良

外科疾病對全身影響明顯

全身情況欠佳重要器官器質(zhì)性病變

功能瀕于或已失代償作特殊準備待情況改善后手術手術禁忌證危重急癥手術可能提供唯一生機無禁忌

生命器官功能衰竭手術切口處感染一、術前準備92024/12/273圍手術期的處理手術前準備的要求采取各種措施盡可能使病人心理接受接近生理狀態(tài)以便更好地配合和耐受手術及手術創(chuàng)傷一、術前準備102024/12/273圍手術期的處理心理準備耐心向病人家屬作詳細介紹和解釋，取得病人及家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準備一、術前準備112024/12/273圍手術期的處理一般準備適應手術后變化的鍛煉

術前教會正確咳嗽和咳痰床上大小便戒煙2W輸血和補液血型配型備血

術前糾正水電解質(zhì)酸堿失衡貧血預防感染

提高病人體質(zhì)不與罹患感染者接觸杜絕上呼吸道嚴重感染者進入手術室嚴格無菌原則操作輕柔減少損傷一、術前準備122024/12/273圍手術期的處理一、術前準備預防性應用抗生素

①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域者

②腸道手術③操作時間長創(chuàng)面大的手術

④開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或廣泛軟組織損傷

創(chuàng)傷至清創(chuàng)間隔時間長難徹底清創(chuàng)

⑤癌腫手術⑥涉及大血管的手術

⑦需要植入人工制品的手術⑧臟器移植術

免疫力低下嚴重營養(yǎng)不良黃疸

一般準備132024/12/273圍手術期的處理一、術前準備熱量、蛋白質(zhì)和維生素

術前準備手術創(chuàng)傷術后飲食限制消耗增加胃腸道準備

術前12h禁食4h禁飲胃腸減壓防術中窒息或吸入性肺炎

一般胃腸道手術術前1-2日進流質(zhì)術前一日肥皂水灌腸

結(jié)直腸手術術前2-3天服腸道制菌藥術前晚及當天晨清潔灌腸其他

前晚可予鎮(zhèn)靜劑保證睡眠婦女月經(jīng)來潮延遲手術術時長盆腔手術留置導尿管

一般準備142024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備營養(yǎng)不良低蛋白狀況耐受失血和低血容量差組織水腫影響愈合營養(yǎng)不良病人抵抗力低下易發(fā)感染死亡率升高血漿白蛋白30-35g/L腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持血漿白蛋白＜30g/L則需輸血漿、白蛋白制劑腦血管病圍手術期腦卒中一般＜1%心臟手術約2-5%80%術后發(fā)生危險因素老年高血壓冠心病糖尿病吸煙等

近期發(fā)生腦卒中者擇期手術延期2—6W心血管病血壓在＞160/100mmHg控制血壓

心衰近期心梗頻發(fā)室性早搏手術暫緩對于非心臟手術病人量化評分:心臟危險指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）152024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備心臟危險指數(shù)系統(tǒng)（CRIS）

危險因素得分病史年齡>70歲5心肌梗死發(fā)病<6個月10主動脈狹窄3體格檢查

充血性心力衰竭11臥床不起3實驗室檢查

氧分壓<60mmHg3二氧人碳分壓>50mmHg3血鉀<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267μmol/L3手術急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動脈3162024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備CRIS分級與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（%）

CRIS分級1級2級3級4級較小手術0.31319大手術（非心臟）141248172024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備呼吸功能障礙

肺病史胸部手術吸煙老年呼吸系統(tǒng)嚴重感染

肺功能測定

①停止吸煙2周鼓勵深呼吸和咳嗽

②支氣管擴張劑以及異丙腎等霧化吸入增加肺活量

③痰液稠厚者蒸氣吸入或口服藥物

④麻醉用藥適當以免抑制呼吸

⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染改善肺功能控制感染

⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者擇期手術應推遲至治愈后1-2周

急診手術需用抗生素并避免吸入麻醉182024/12/273圍手術期的處理特殊準備腎疾病

血液透析是保障輕中度腎功能損害者內(nèi)科處理耐受較好重度損害者需要透析處理后實施手術

腎功能損害程度的評價測定法輕度中度重度24小時肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7一、術前準備192024/12/273圍手術期的處理一、術前準備肝臟疾病

術前（尤其是大中手術）各項肝功能檢查

肝功能損害嚴重或瀕于失代償者手術耐受力顯

著削弱須經(jīng)長時準備方可施行擇期手術

Child分級A、B級手術C級暫緩護肝特殊準備202024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備手術耐受力差，術前應控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況大手術前血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）為宜，此時尿糖+～++手術應盡早施行縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮性酸中毒?？砂?:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U）在葡萄糖溶液中加入胰島素術后根據(jù)4～6小時血（尿）糖結(jié)果確定胰島素用量糖尿病212024/12/273圍手術期的處理一、術前準備特殊準備凝血障礙

常規(guī)凝血試驗(PT、APTT)陽性發(fā)現(xiàn)率低

仔細詢問病史體格檢查尤為重要

臨床確定有凝血障礙擇期術前相應處理下肢深靜脈血栓形成的預防

危險因素年齡>40歲肥胖血栓形成史

靜脈曲張吸煙大手術（特別是盆腔、

沁尿外科、下肢和癌腫手術）長時全麻

血液學異常血粘度增高

血栓脫落致命的肺動脈栓塞預防使用低分子肝素間斷氣袋加壓下肢和口服華法令222024/12/273圍手術期的處理二、術后處理232024/12/273圍手術期的處理二、術后處理手術后處理的目的盡快恢復生理功能防止各種并發(fā)癥促使病人早日恢復健康242024/12/273圍手術期的處理常規(guī)處理術后醫(yī)囑

書寫術后診斷監(jiān)測方法治療措施監(jiān)測

生命征出入量氧飽和度血糖曲線CVP

PAWP等靜脈輸液恰當?shù)妮斠菏种匾?/p>

⑴術后應接受足夠量靜脈輸液直至進食⑵用量、成分、速度取決于手術大小、器官功能狀態(tài)

和疾病嚴重程度⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術后24h內(nèi)需補較多晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對休克和膿毒癥病人輸液量的估計二、術后處理252024/12/273圍手術期的處理常規(guī)處理管道及引流種類較多，置于切口、體腔（如腹腔引流管）和空腔臟器（如胃腸減壓管）檢查有無阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質(zhì)變化引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時間胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后即可拔除二、術后處理262024/12/273圍手術期的處理類別臥位目的全醉未清醒平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)避免分泌物或嘔吐物吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉平臥或頭低臥位12小時防止腦脊液外滲致頭痛顱腦手術15°～30°頭高腳低斜坡臥位頸、胸手術高半坐位臥式便于呼吸及引流腹部手術低半坐臥式或斜坡臥位減少腹壁張力腹腔內(nèi)有污染半坐位或頭高腳低位脊柱或臂部手術俯臥或仰臥位休克病人平臥或下肢抬高15-20°，頭部和軀干抬高20-30°體位臥位二、術后處理272024/12/273圍手術期的處理活動與飲食術后應爭取盡早起床活動有利于增加肺活量減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動要求者，不宜早期活動非腹部手術術后飲食視手術大小、麻醉方法和病人的反應，決定飲食時間蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術后36h進食全身麻醉者，清醒后進食腹部手術術后飲食胃腸道手術后，一般至少需禁食24～48小時腸道蠕動恢復，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食逐步增至全量流質(zhì)飲食，第5～6日進半流質(zhì)，7～9日恢復普通飲食二、術后處理282024/12/273圍手術期的處理縫線拆除青少年可縮短拆線時間年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間有時可采用間隔拆線切口分類拆線時間（天）頭、面、頸部4～5下腹部、會陰部6～7胸部、上腹部、背部、臀部7～9四肢10～12減張縫線14二、術后處理292024/12/273圍手術期的處理切口類別切口類別定義手術舉例清潔切口（Ⅰ類切口）無菌切口甲狀腺大部切除術可能污染切口（Ⅱ類切口）手術時可能帶有污染的縫合切口胃大部切除術污染切口（Ⅲ類切口）鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口闌尾穿孔切除術類別含義甲級愈合愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合愈合處炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合切口化膿，需要作切開引流等處理切口分類切口愈合情況分類二、術后處理302024/12/273圍手術期的處理各種不適的處理疼痛麻醉作用消失所致術后第一天切口疼痛最劇持續(xù)疼痛或減輕后再加重，可能是切口血腫等處理原則：指導病人在咳嗽、翻身、活動肢體時，應用手按撫傷口部位惡心、嘔吐常見原因是麻醉反應

處理原則：查明原因，針對治療腹脹胃腸道蠕動抑制。術后數(shù)日仍未排氣，兼腹脹無腸鳴音，考慮腸麻痹。腹脹伴陣發(fā)絞痛，腸鳴音亢進，考慮腸粘連或機械性腸梗阻處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等

二、術后處理312024/12/273圍手術期的處理各種不適的處理呃逆神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起

處理原則：上腹部手術出現(xiàn)頑固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，病人不習慣在床上排尿等，術后尿潴留可致尿路感染。恥骨上區(qū)叩診濁音。處理原則：安定病人情緒，協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部熱敷輕柔按摩，止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛；在嚴格無菌技術下進行導尿；導尿時間過長者，間斷夾閉留置導尿管1～2日二、術后處理322024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治332024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治術后出血原因術中止血不完善痙攣小動脈斷端舒張結(jié)扎線脫落等臨床表現(xiàn)和診斷

1、切口敷料被血滲濕，懷疑為手術切口出血2、體腔手術后出血位置隱藏，后果嚴重，早期表現(xiàn)不明顯，必要時行穿刺明確診斷3、胸腔手術后，胸腔引流管內(nèi)每小時引流量持續(xù)超過100ml，提示有內(nèi)出血，胸部X線片顯示胸腔積液4、術后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)預防和治療1、手術時嚴格止血結(jié)扎務必規(guī)范牢靠切口關閉前檢查出血點2、確診為術后出血介入栓塞多須再次手術止血342024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治發(fā)熱原因1、非感染性發(fā)熱（吸收熱）2、導尿管并發(fā)尿路感染3、手術切口和肺部感染4、腹腔內(nèi)術后殘余膿腫

非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱出現(xiàn)早處理原則

1、分析發(fā)熱原因及規(guī)律

2、胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)等

3、明確診斷并作針對性治療

4、應用退熱藥物或物理降溫法352024/12/273圍手術期的處理非感染性感染性發(fā)生時間術后1.4日術后2.7日危險因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預防性抗生素

原因手術時間＞2小時輸血，藥物過敏，廣泛損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對癥抗生素發(fā)熱三、術后并發(fā)癥防治362024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治低體溫原因

多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程開腹或開胸熱量喪失輸注大量冷的液體或庫存血并發(fā)癥

周圍血管阻力明顯增加心肌收縮力減弱

心排出量減少神經(jīng)系統(tǒng)受抑制

凝血酶功能失常處理原則

輕者耐受

大量輸注冷液體和庫存血時用加溫裝置

必要時用溫鹽水反復灌洗體腔372024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治肺不張原因呼吸受限，肺泡和支氣管內(nèi)積聚分泌物堵塞氣管臨床表現(xiàn)和診斷

1、術后早期發(fā)熱、呼吸增快

2、叩診肺底濁音或?qū)嵰簦犜\濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象預防和治療

1、術前鍛煉深呼吸

2、術后避免限制呼吸的固定或綁扎

3、鼓勵咳痰，利用體位或藥物排出支氣管內(nèi)分泌物

4、防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸

5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素382024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治術后肺炎原因肺不張誤吸支氣管內(nèi)積聚分泌物機械通氣臨床表現(xiàn)和診斷

1、術后早期發(fā)熱、呼吸改變

2、聽診濕羅音3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象預防和治療基本同肺不張術后死亡50%直接或間接與肺部感染相關50%術后肺炎由革蘭氏陰性菌引起

392024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常見很少出現(xiàn)癥狀脂肪栓塞綜合征多發(fā)創(chuàng)傷或術后12-72h臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常呼吸功能異常

腋窩、胸部瘀斑痰尿脂肪微粒HCT、BPC減少凝血異常呼氣末正壓通氣利尿402024/12/273圍手術期的處理三、術后并發(fā)癥防治尿路感染原因尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎臨床表現(xiàn)和診斷：1、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難2、腎盂腎炎主