兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院管理規(guī)范

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□H14

山西省地方標(biāo)準(zhǔn)

DBXX/TXXX—2023

兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院管理規(guī)范

Specificationofadmissionmanagementforchildrenwelfareinstitution

征求意見稿

在提交反饋意見時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

2023-XX-XX發(fā)布2023-XX-XX實(shí)施

山西省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DBXX/TXXX—2023

目次

前言.........................................................................................I

1范圍.....................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...........................................................................1

3術(shù)語和定義...............................................................................1

4基本要求.................................................................................1

5接收對(duì)象.................................................................................1

6入院流程.................................................................................2

7無法查明父母或者其他監(jiān)護(hù)人的兒童.......................................................2

8父母死I二或者宣告失蹤且沒有其他依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的兒童.............................4

9父母沒有監(jiān)護(hù)能力且沒有其他依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的兒童..................................5

10人民法院指定由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的兒童.................................................5

11需要集中供養(yǎng)的未滿18周歲的特困人員....................................................6

12未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)委托、民政部門擔(dān)任臨時(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的兒童.............................6

13建檔.....................................................................................7

附錄A（規(guī)范性）兒童入院穩(wěn)息登記表.......................................................8

附錄B（規(guī)范性）兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）.....................................10

附錄C（規(guī)范性）打拐解救兒童臨時(shí)照料通知書..............................................16

附錄D（規(guī)范性）暫時(shí)未查找到生父母或者其他監(jiān)護(hù)人證明...................................17

附錄E（規(guī)范性）兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）.....................................18

附錄F（規(guī)范性）父母沒有監(jiān)護(hù)能力情況報(bào)告................................................24

附錄G（規(guī)范性）沒有依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的情況報(bào)告.....................................25

I

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刖言

本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由山西省民政廳提出。

本文件由山西省民政標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。

本文件起草單位：晉城市社會(huì)福利院。

本文件主要起草人：王翠松、陳雁芳、韓建勇、邵慧敏、王建強(qiáng)、魚哲賢。

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d）人民法院指定由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的兒童；

e）法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的其他兒童;

f）需要集中供養(yǎng)的未滿18周歲的特困人員。

5.2兒童福利機(jī)構(gòu)可以接受未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)委托，收留撫養(yǎng)民政部門承擔(dān)臨時(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的兒

童。

6入院流程

資料審核?健康檢查?手續(xù)辦理，戶籍辦理，入院評(píng)估，建檔

7無法查明父母或者其他監(jiān)護(hù)人的兒童

7.1無法查明父母或者其他監(jiān)護(hù)人的被遺棄兒童

7.1.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）公安機(jī)關(guān)出具的經(jīng)相關(guān)程序確認(rèn)查找不到父母或者其他監(jiān)護(hù)人的撿拾報(bào)案證明，撿拾報(bào)案

證明應(yīng)說明撿拾人信息、撿拾時(shí)間地點(diǎn)、撿拾過程、撿拾時(shí)兒童情況等；

b）移送者的身份信息以及身份證明材料，包括姓名、聯(lián)系電話、證件復(fù)印件等；

c）出警記錄單復(fù)印件；

d）檢杳兒童隨身攜帶物品：

7.1.2健康檢查

a）兒童福利機(jī)構(gòu)接收兒童后，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢和傳染病檢查，包括但不限于體格

檢杳、血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)、艾滋病毒、梅毒等，并針對(duì)體征進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)充檢查，確實(shí)無法

送醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)先行隔離照料。

b）發(fā)現(xiàn)兒童為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)

規(guī)定處理.

c）醫(yī)療部門在兒童入院24小時(shí)內(nèi)建立健康檔案。

7.1.3手續(xù)辦理

a）根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）和《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入

院登記表（A類）》（見附錄B）；

b）接收兒童15個(gè)工作日內(nèi)發(fā)布尋親公告，尋親公告應(yīng)包括兒童照片、性別、大致年齡、撿

拾地、撿拾時(shí)間、隨身攜帶物品說明、兒童身體情況等內(nèi)容；

c）協(xié)助公安機(jī)關(guān)采集棄嬰（兒）DNA,并由公安機(jī)關(guān)出具DNA信息比對(duì)結(jié)果；

d）公告期滿，仍杳找不到親生父母和其他監(jiān)護(hù)人的，則視為棄嬰（兒），向民政主管部門提

交《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）》（見附錄B）、撿拾報(bào)案證明、尋親公告等

進(jìn)行中報(bào)。

2

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7.1.4戶籍辦理

兒童審批入院后，及時(shí)為兒童辦理戶口登記。

7.1.5入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

7.1.6建檔

7.2無法查明父母或者其他監(jiān)護(hù)人的打拐解救兒童

7.2.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門的安置意見；

b）公安機(jī)關(guān)簽發(fā)的《打拐解救兒童臨時(shí)照料通知書》（見附錄C）。

7.2.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

7.2.3手續(xù)辦理

a）根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）和《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入

院登記表（A類）》（見附錄B）。

b）接收兒童.15個(gè)工作日內(nèi)發(fā)布尋親公告；

c）協(xié)助公安機(jī)關(guān)采集解救兒童DNA,并由公安機(jī)關(guān)出具DNA信息比對(duì)結(jié)果：

d）1個(gè)月內(nèi)未找到解救兒童牛父母或其他監(jiān)護(hù)人的.應(yīng)由公安機(jī)關(guān)出具《行時(shí)未杳找到父母

或者其他監(jiān)護(hù)人證明》（見附錄D）：

e）公告滿30日，解救兒童的生父母或其他監(jiān)護(hù)人未認(rèn)領(lǐng)的，向民政主管部門提交《兒童福

利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）》（見附錄B）、尋親公告等進(jìn)行申報(bào)；

7.2.4戶籍辦理

兒童審批入院后，及時(shí)為兒童辦理戶口登記。

7.2.5入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

7.2.6建檔

7.3超過3個(gè)月仍無法查明父母或者其他監(jiān)護(hù)人的流浪乞討兒童

7.3.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)查收審批材料以及移交表，進(jìn)行入院登記和檔案移交并保存，具體材料包括：

a）公安機(jī)關(guān)出具的DNA信息比對(duì)結(jié)果；

b）未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的尋親公告；

c）民政主管部門接收意見；

3

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d）其他與兒童有關(guān)的材料。

7.3.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

7.3.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）和《兒童福利

機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）》（見附錄B）。

7.3.4戶籍辦理

兒童審批入院后，及時(shí)為兒童辦理戶口登記。

7.3.5入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

7.3.6建檔

8父母死亡或者宣告失蹤且沒有其他依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的兒童

8.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）兒童戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提交的兒童父母死亡證明或者宣告死亡、宣

告失蹤的判決書；

b）《沒有依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的情況報(bào)告》（見附錄G）；

c）《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）》（見附錄E）；

d）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門接收意見；

e）其他與兒童有關(guān)的材料。

8.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

8.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）0

8.3.1戶籍辦理

兒童審批入院后，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)為兒童辦理戶口遷移。

8.3.2入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

8.3.3建檔

4

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9父母沒有監(jiān)護(hù)能力且沒有其他依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的兒童

9.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）兒童戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提交的《父母沒有監(jiān)護(hù)能力情況報(bào)告》（見

附錄F）；

b）兒童戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提交的《沒有依法具有監(jiān)護(hù)資格的人的情況

報(bào)告》（見附錄G）；

c）父母一方死亡或者失蹤的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯洷４嫠劳龌蛘呤й櫼环降乃劳鲎C明或者宣告死亡、

宣告失蹤的判決書；

d）《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）》（見附錄E）；

e）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門接收意見；

f）其他與兒童有關(guān)的材料。

9.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

9.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）,并簽訂委托

協(xié)議。

9.3.1戶籍辦理

兒童審批入院后，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)為兒童辦理戶口遷移.

9.3.2入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

9.3.3建檔

10人民法院指定由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的兒童

10.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）人民法院生效判決書；

b）《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）》（見附錄E）；

c）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門接收意見；

d）其他與兒童有關(guān)的材料。

10.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

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DBXX/TXXX—2023

10.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）,并簽訂委托

協(xié)議。

10.3.1戶籍辦理

兒童審批入院后，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)為兒童辦理戶口遷移。

10.3.2入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案.

10.3.3建檔

11需要集中供養(yǎng)的未滿18周歲的特困人員

11.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）縣區(qū)民政部門審核認(rèn)定特困人員的相關(guān)材料；

b）《兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）》（見附錄E）；

c）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門接收意見；

d）其他與兒童有關(guān)的材料。

11.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢杳.

11.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）,并簽訂委托

協(xié)議。

11.3.1戶籍辦理

兒童審批入院后，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)為兒童辦理戶口遷移。

11-3.2入院評(píng)估

社工應(yīng)組織養(yǎng)育、醫(yī)療、教育、康復(fù)等專業(yè)人員進(jìn)行入院安置評(píng)估，制定個(gè)性化撫育方案。

11.3.3建檔

12未成年人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)委托、民政部門擔(dān)任臨時(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的兒童

12.1資料審核

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)收集并審核以下信息，登記保存：

a）相關(guān)部門向兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門中諳兒童臨時(shí)監(jiān)護(hù)請(qǐng)示；

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DBXX/TXXX—2023

b）兒童福利機(jī)構(gòu)民政主管部門接收意見；

c）其他與兒童有關(guān)的材料。

12.2健康檢查

按照7.1.2的要求及時(shí)進(jìn)行體檢和傳染病檢查。

12.3手續(xù)辦理

兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)收集兒童資料，填寫《兒童入院信息登記表》（見附錄A）,并與未成年

人救助保護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂委托協(xié)議。

12.4入院評(píng)估

社工應(yīng)組織專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，制定臨時(shí)安置方案。

12.5建檔

13建檔

兒童入院歸檔的資料包括但不限于：

a）資料審核及手續(xù)辦理中的所有材料；

b）入院的體檢資料、門診病歷或者住院病歷；

c）戶口本（復(fù)印件）；

d）入院評(píng)估資料；

e）兒童其他資料：疫苗接種記錄、社會(huì)保障卡、學(xué)籍證明等；

f）兒童影像資料,包括訐件照、全身照、殘疾部位照、攜帶物品照等：

g）兒童隨身攜帶的能夠標(biāo)識(shí)其身份或者具有紀(jì)念價(jià)值的物品。

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附錄A

（規(guī)范性）

兒童入院信息登記表

表A.1兒童入院信息登記表

編號(hào)□□□□□□□□□（編號(hào)可參照《兒童福利機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檔案管理辦法》相關(guān)要求編制）

姓名*性別口男□女口其他（）

年齡*身高/長體重

目測身體狀況

來院情況

入院方式口公安送入口救助站轉(zhuǎn)介口其他方式（）

姓名性別年齡

護(hù)送入院職業(yè)電話

主要人員信息單位

身份證號(hào)碼

□被遺棄□流浪未找到家庭口父母服刑/戒毒

入院原因

口打拐解救口其他（）

接收記錄

兒童來院前

經(jīng)歷簡述

0104

相關(guān)物品清單0205

0306

送入人員簽字時(shí)間

兒童安置

情況

處置記錄

□社工科□教育科□康復(fù)科□醫(yī)療科□撫育科

抄送部門

口其他科室，口注明________________

社工簽字日期

注：*表示填寫人需要依據(jù)實(shí)際情況酌情填寫。

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表A.1兒童入院信息登記表（續(xù)）

（與兒童入院相關(guān)的正式文件粘貼處，

如撿拾證明/DNA檢測結(jié)果等，

服刑人員子女的司法或者居委會(huì)報(bào)送證明等）

社工簽字日期

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附錄B

（規(guī)范性）

兒童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）

兒童福利機(jī)構(gòu)

兒童入院登記表

（A類）

兒童姓名：_____________________

兒童類別：_____________________

兒童福利機(jī)構(gòu)名稱：_____________________

填表日期：年月日

B.1兒童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）

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DBXX/TXXX—2023

填表說明

一、此入院登記表用于查找不到父母或者其他監(jiān)護(hù)人的兒童,

包括被遺棄的兒童、打拐解救兒童、流浪乞討兒童以及其他查找

不到父母或者其他監(jiān)護(hù)人的兒童。

二、兒童照片使用入院初期的2寸免冠彩色照片，并加蓋兒

童福利機(jī)構(gòu)的鋼印。

三、“兒童腳（手）印”一欄中3歲以下的兒童按腳印，3歲

以上（含3歲）的兒童按手印。

B.1（童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）（續(xù)）

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姓名曾用名

昭

片

性另IJ出生日期

（鋼?。?/p>

移交單位

名稱

□被遺棄的兒童口打拐解救兒童口流浪乞討兒童

兒童類別

□其他查找不到父母或者其他監(jiān)護(hù)人的兒童

相關(guān)

部門

出具

證明

粘貼

B.1兒童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）（續(xù)）

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兒童

福利

機(jī)構(gòu)

接收

經(jīng)過

福利機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人（簽名）：

年月日

B.11童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（A類）（續(xù)）

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兒

童

腳

（手）

印

B.1兒童福利院機(jī)構(gòu)兒童入院看記表（A類）（續(xù)）

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入院

體檢

福利機(jī)構(gòu)醫(yī)生（簽名）：

情況

年月日

兒童

福利

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽名）：公章

接收

意見年月日

主管

民政

部門

負(fù)責(zé)人（簽名）：公章

審批

意見年月日

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附錄C

（規(guī)范性）

打拐解救兒童臨時(shí)照料通知書

編號(hào):年號(hào)

打拐解救兒童臨時(shí)照料通知書

（福利機(jī)構(gòu)）：

按照國務(wù)院辦公廳《中國反對(duì)拐賣人口行動(dòng)封劃（2021—2030

年）》和民政部、公安部《關(guān)于開展查找不到生父母的打拐解救兒

童收養(yǎng)工作的通知》的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將打拐解救兒童

（姓名），（性別），（年齡），

________________________________（身高、體重等特征）送你

單位臨時(shí)照料。

公安機(jī)關(guān)（蓋章）

年月日

福利機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：,聯(lián)系電話：

公安機(jī)關(guān)經(jīng)辦人：,聯(lián)系電話：

注：本通知書一式兩份，公安、兒童福利機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份。兒童福利機(jī)構(gòu)在名稱處

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蓋章。

附錄D

（規(guī)范性）

暫時(shí)未查找到生父母或其他監(jiān)護(hù)人證明

編號(hào)：年號(hào)

暫時(shí)未查找到父母或者其他監(jiān)護(hù)人證明

（福利機(jī)構(gòu)）:

我局/分局以年號(hào)《打拐解救兒童臨時(shí)照料通知

書》送你單位臨時(shí)照料的兒童，經(jīng)工作，暫時(shí)未查找到其父母或

者其他監(jiān)護(hù)人。

特此證明。

公安機(jī)關(guān)（蓋章）

年月日

注：本證明一^式兩份，公安、兒童福利機(jī)構(gòu)各執(zhí)一^分。兒童福利機(jī)構(gòu)在名稱處蓋

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DBXX/TXXX—2023

章。

附錄E

（規(guī)范性）

兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）

兒童福利機(jī)構(gòu)

兒童入院登記表

（B類）

兒童姓名：_____________________

兒童類別：_____________________

兒童福利機(jī)構(gòu)名稱：_____________________

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DBXX/TXXX—2023

填表日期：年月日

E.1兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）

填表說明

1.此入院登記表用于父母死亡或者被宣告失蹤且沒有其他依

法可以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的兒童、父母沒有監(jiān)護(hù)能力且沒有其他依法可

以擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、需要集中供養(yǎng)的未滿18周歲

的特困人員、人民法院指定由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的兒童、法律

規(guī)定應(yīng)當(dāng)由民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的其他兒童。

2,監(jiān)護(hù)能力情況分為死亡或者被宣告失蹤、重病重殘、服刑

在押、強(qiáng)制戒毒、失聯(lián)、被限制人身自由、被撤銷監(jiān)護(hù)權(quán)、被驅(qū)

逐出境以及其他等情形。

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DBXX/TXXX—2023

E.1兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）（續(xù)）

姓名性別民族

2寸

出生日期身份證號(hào)碼免冠

兒照片

童

基家庭住址

本

情身體狀況：是否能夠自理：口是口否

況

殘疾等級(jí)殘疾類別

就學(xué)情況：口幼兒園口小學(xué)口初中口高中口特殊學(xué)校

父親姓名身份證號(hào)碼

戶籍地址居住地址

監(jiān)護(hù)能力情況說明：

父

母

母親姓名身份證號(hào)碼

情

況戶籍地址居住地址

監(jiān)護(hù)能力情況說明：

20

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E.1兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）（續(xù)）

祖父身份證號(hào)碼

祖母身份證號(hào)碼

戶籍地址居住地址

監(jiān)護(hù)能力情況說明：

外祖父身份證號(hào)碼

其

外祖母身份證號(hào)碼

他

監(jiān)戶籍地址居住地址

護(hù)監(jiān)護(hù)能力情況說明：

人

情

兄身份證號(hào)碼

況

姐身份證號(hào)碼

戶籍地址居住地址

監(jiān)護(hù)能力情況說明：

其他身份證號(hào)碼

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監(jiān)護(hù)能力情況說明:

E.1兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）（續(xù)）

申

請(qǐng)

人

意

愿

申請(qǐng)人：

聯(lián)系電話：

年月日

鄉(xiāng)

鎮(zhèn)

(

街

道

)

核

實(shí)

意負(fù)責(zé)人：蓋章

見

聯(lián)系電話：

年月日

22

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縣

級(jí)

民

政

部

門

審

核

意負(fù)責(zé)人：蓋章

見聯(lián)系電話：

年月日

E.1兒童福利機(jī)構(gòu)兒童入院登記表（B類）（續(xù)）

兒

童

福

利

機(jī)

構(gòu)

意

見

負(fù)責(zé)人：蓋章